肝硬化病人的護理教案

第四節(jié)肝硬化病人的護理肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節(jié)和假小葉，導致肝小葉正常結構和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。病因引起肝硬化的病因很多，如膽汁淤積、循環(huán)障礙、化學毒物或藥物、營養(yǎng)障礙、代謝障礙、免疫紊亂和血吸蟲病等。我國以病毒性肝炎最為常見，國外以酒精中毒居多。本病以青壯年男性多見，男女比例約為3681。護理評估健康史詢問詢問病人有無病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。有無輸血史。是否長期大量飲酒、長期反復接觸化學毒物，或長期服用對肝臟有損害的藥物。有無慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病。有無持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長期或反復感染血吸蟲等病史。身體狀況肝硬化起病隱匿，發(fā)展緩慢，可潛伏35年甚至10年以上。1代償期癥狀較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀。癥狀常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，休息或治療可緩解。2失代償期主要表現(xiàn)（1）肝功能減退的表現(xiàn)1）全身表現(xiàn)一般狀況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容），可有不規(guī)則發(fā)熱，夜盲及水腫等。2）消化道癥狀食欲減退是最常見的癥狀，進食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐，對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進油膩肉食易引起腹瀉。半數(shù)以上病人有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛性壞死，黃疸時可出現(xiàn)皮膚瘙癢。3）出血傾向和貧血4）內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)1）脾大多為輕、中度增大，與長期脾瘀血有關。晚期出現(xiàn)脾功能亢進，導致白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少。2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放食管和胃底靜脈曲張常因門靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導致曲張的靜脈破裂出血。腹壁靜脈曲張在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。痔靜脈擴張可擴張形成痔核，破裂時引起便血。3）腹水腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75以上有腹水。（3）肝臟體征早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)地稍硬。晚期縮小，表面可呈結節(jié)狀，質(zhì)地堅硬；一般無壓痛，在肝細胞進行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時可有壓痛與叩擊痛。3并發(fā)癥（1）上消化道出血是本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。（2）感染由于抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。（3）肝性腦病是本病最嚴重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。（4）原發(fā)性肝癌若肝臟進行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。（5）肝腎綜合征肝硬化合并頑固性腹水時，病人可有自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。（6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見的有低鈉血癥，與長期低鈉飲食、長期利尿或大量放腹水有關；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關。輔助檢查1血常規(guī)代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。合并感染時白細胞計數(shù)可升高，脾功能亢進時白細胞和血小板計數(shù)減少。2肝功能檢查代償期正?；蜉p度異常，失代償期轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時間延長。3腹水檢查一般為漏出液，若并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結核性腹膜炎或癌變時腹水性質(zhì)發(fā)生相應變化。4影像學檢查食管吞鋇X線檢查顯示食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。超聲顯像、CT和MRI檢查可顯示肝、脾形態(tài)改變及腹水征象。心理社會狀況焦慮、緊張、抑郁及恐懼悲觀失望治療要點肝硬化治療應采取綜合性措施。首先針對病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延長代償期和保持勞動力。代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥有手術適應證者慎重選擇時機進行手術治療，肝移植手術是治療晚期肝硬化的新方法。護理診斷及合作性問題營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關活動無耐力與肝功能減退、大量腹水有關皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病。護理措施一般護理1休息與活動2飲食護理（1）飲食原則給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，戒煙忌酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復方氨基酸、清蛋白或新鮮血等（2）食物選擇熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）115G/（KGD），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細胞修復和維持血漿清蛋白正常水平。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質(zhì)，并應選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。3皮膚護理黃疸病人皮膚瘙癢時，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。病情觀察準確記錄24H液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。腹水護理1體位輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細胞營養(yǎng)，提高腎小球濾過濾，減輕水腫。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，同時應避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。2限制水、鈉攝入遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500800MG（氯化鈉1220G/D）；進水量限制在每天1000ML左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在每天500ML以內(nèi)。向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。3用藥護理主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時應注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過05KG為宜。4協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸對大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。心理護理加強溝通，鼓勵說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予病人真誠的安慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導病人家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對表現(xiàn)出嚴重焦慮和抑郁的病人，應加強巡視并及時進行干預，以免發(fā)生意外。幫助病人家屬與相關機構聯(lián)系，為病人爭取社會的經(jīng)濟支持及援助。健康指導1疾病知識指導采用適當?shù)姆椒ê驼Z言介紹肝硬化的護理要點和自我護理方法，分析和消除不利于個人和家庭應對的各種因素，樹立治療信心，保持愉快心情，把護理計劃落實到日常生活中。堅持定期門診復查。2用藥指導指導病人嚴格遵醫(yī)囑服藥，未經(jīng)醫(yī)師同意，不可擅自用藥，以免服藥不當而加重肝臟負擔和肝功能損害。應向病人詳細介紹所