煙草專賣 零售許可證新辦（延續(xù)） 申請書 煙草專賣零售許可證新辦

煙草專賣零售許可證新辦（延續(xù)）申請書煙草專賣零售許可證新辦（延續(xù)）申請表企業(yè)名稱字號主管部門經(jīng)營場所地址（包括倉儲場所并與住所相獨立）照片街道辦事處鄉(xiāng)鎮(zhèn)居委會行政村自然村法定代表人（負(fù)責(zé)人）或者經(jīng)營者姓名證件類型證件號碼聯(lián)系電話常住地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國有集體股份制合作個體合伙個人獨資有限責(zé)任股份有限公司中外合資企業(yè)中外合作企業(yè)外商獨資企業(yè)港澳臺地區(qū)投資企業(yè)經(jīng)營業(yè)態(tài)商場超市便利店食雜店煙酒商店娛樂服務(wù)類其它特殊群體殘疾人五保戶退伍軍人下崗失業(yè)人員軍烈屬特困戶普通高校應(yīng)屆畢業(yè)生其它情況營業(yè)執(zhí)照號碼有效期限至年月日與經(jīng)營卷煙相適應(yīng)資金從業(yè)人數(shù)營業(yè)面積經(jīng)營場所自有租賃所屬集貿(mào)市場名稱是否加盟店是否是否連鎖店是否連鎖店進(jìn)貨方式分店進(jìn)貨,單獨結(jié)算分店進(jìn)貨,總店結(jié)算總店進(jìn)貨,總店結(jié)算是否總店是否總店所在區(qū)縣總店名稱許可范圍卷煙雪茄煙煙絲申辦人聯(lián)系電話申請人簽章所屬法人單位簽章社區(qū)意見所提供的申請材料屬實，如有虛假，自愿承擔(dān)撤銷卷煙零售許可的責(zé)任。簽字蓋章年月日簽字蓋章年月日簽字蓋章年月日卷煙零售經(jīng)營場所平面圖、現(xiàn)場勘查表轄區(qū)所屬管理所與住所相獨立的經(jīng)營場所面積對面距離（米）零售商戶距離（左）（米）零售商戶距離（右）（米）平面圖北西東南勘查情況備注1平面圖由申請人繪制，如由煙草專賣主管部門代為繪制的，申請人需簽字認(rèn)可。2繪制時需字體工整、方位準(zhǔn)確、線路清楚、門市部用兵表示申請人簽字填表時間煙草專賣零售許可證新辦（延續(xù)）申請表填寫說明煙草專賣零售許可證新辦（延續(xù)）申請表是指申請新辦（延續(xù)）煙草專賣零售許可證時申請人所需填寫的表格。注意事項1、由申請人根據(jù)表格內(nèi)容認(rèn)真如實詳細(xì)填寫。2、經(jīng)營場所必須與住所相獨立，如果卷煙倉儲地與營業(yè)場地不在同一地點，要分別列明。3、本表填寫的內(nèi)容要全部屬實。如隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料，煙草專賣行政主管部門將作出不予受理或者不予發(fā)證決定，一年內(nèi)不得再次提出申請；如以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得煙草專賣零售許可證的，煙草專賣行政主管部門將予以撤消，三年內(nèi)不得再次提出申請。4、法人或其它組織申請的須加蓋主管部門公章并簽署意見，公民申請的須加蓋社區(qū)（居委會、村委會，街道辦事處）公章并簽署意見。5、申請人為獨立法人主體或個體工商戶的，不需要填寫“所屬法人單位”一欄。卷煙零售經(jīng)營場所平面圖、現(xiàn)場勘查表填寫說明卷煙零售經(jīng)營場所平面圖、現(xiàn)場勘查表是由申請人繪制平面圖、煙草專賣局工作人員填寫實地勘查情況的表格。注意事項1、現(xiàn)場勘驗時要有兩名以上專管人員署名。2、申請人繪制平面圖應(yīng)