腦室引流護理操作程序及考核評分標(biāo)準(zhǔn)(2014)

腦室引流護理操作程序及感染預(yù)防要點（2014）科室姓名得分監(jiān)考人日期項目內(nèi)容分值感染預(yù)防要點得分目的5分保持腦室引流管通暢，防止逆行感染，便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量。5可在與病人解釋溝通時告知目的即可1、核對醫(yī)囑核對治療卡、病歷查醫(yī)囑、床號、姓名了解操作目的（每項1）42、自身評估著裝整齊規(guī)范、戴口罩，洗手（每項05）23、用物評估（1）用物齊全治療車、治療盤、彎盤、無菌巾、一次性引流套裝、無菌換藥包、無菌手套、消毒瓶、量尺、棉簽、筆、紙、醫(yī)療垃圾袋、洗手消毒液等均符合要求。（每項05）34、環(huán)境評估清潔、安靜、光線充足（前項得05）2評估及準(zhǔn)備20分5、患者評估（1）核對床頭卡、腕帶查看患者床號、姓名，告知患者需要進行腦室引流護理的目的（每項1）（2）評估患者神志、瞳孔、生命體征、腦室引流情況。（每項1）（4）心理狀態(tài)有無焦慮、恐懼的心理，配合程度。（每項1）91、要求操作者穿工作服、帶工作帽、口罩、洗手，符合無菌操作原則。1、推治療車至患者床旁，核對患者姓床頭卡和腕帶上姓名、床號，告知患者在實施過程中的配合要求（每項1）62、實施（1）正確擠壓引流管，判斷是否通暢，觀察引流液的色、性狀、量，檢查傷口敷料有無滲濕，清理床頭（每項2）8（2）取體位、暴露引流管，戴手套（3分）頭下鋪無菌治療巾，用血管鉗在接口近端5CM夾閉引流管（4分）；73、取無菌紗布包裹接口處分離引流管、引流袋（4分）；44、取引流袋棄于醫(yī)療垃圾袋中（2分）；25、正確消毒引流管接口端的內(nèi)壁、橫斷面、外壁（每項2）；66、取無菌紗布包蓋已消毒的引流管管端（2分）27、取出一次性引流袋，關(guān)緊下端活塞，套接引流袋接頭于腦室引流管上（2分）；28、正確固定引流袋高于側(cè)腦室平面1015CM以維持正常顱內(nèi)壓（5分）；59、松開血管鉗，觀察引流是否通暢（每項2）410、撤治療巾，脫手套，洗手，整理患者衣物及床單位（每項1）；記錄引流情況于護理記錄單上（2分）；按規(guī)定處置用物（1分）8操作流程60分（11）健康教育指導(dǎo)患者按要求臥位保持引流的通暢；引流袋位置不能隨意移動；保持傷口敷料清潔，不可繞抓傷口。61、正確擠壓引流管2、高度符合要求3、嚴格遵守?zé)o菌原則，不用手接觸引流管接頭，用無菌紗布包裹。4、每日更換引流管或遵醫(yī)囑。5、隔離消毒原則，絡(luò)合碘消毒引流袋接頭處，先內(nèi)后外。1用物是否擺放有序，質(zhì)量合格，符合患者需要。22操作方法正確擠壓引流管方法、測量引流管高度方法正確23操作熟練、流暢（不流暢扣1，順序顛倒、影響效果扣2）24無菌觀念強,引流通暢、護理到位，未出現(xiàn)感染,（每污染一次扣5分）55操作過程中與患者交流，觀察患者反應(yīng)及病情變化，體現(xiàn)人性化關(guān)懷（得05分）2評價15分6操作所用時間12MIN,（超時1分鐘05，2分鐘10分，2分鐘全扣）21、操作符合無菌操作原則。2、垃圾分類正確。3、病人不因為引流管護理不當(dāng)，而發(fā)生感染。腦室引流常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理（一）適應(yīng)癥梗阻性腦積水，腦室內(nèi)出血，顱內(nèi)感染，腦脊液漏者，顱內(nèi)壓增高或腦疝患者的急救。（二）注意事項1、嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化。2、嚴密觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量及引流的速度；術(shù)后12天腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若引流液由清亮轉(zhuǎn)為渾濁，伴體溫是升高提示可能顱內(nèi)感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生。每天引流量不超過500ML，引流過度的表現(xiàn)有頭痛、出汗、惡心、心動過速等。特殊情況如顱內(nèi)感染患者因腦脊液分泌過多，引流量可相應(yīng)增加，應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡。3、注意保持引流管固定通暢，引流管不可受壓、扭曲、牽拉。適當(dāng)限制患者頭部活動范圍，翻身及治療活動時，動作應(yīng)輕柔，先行保護好引流管，避免牽拉、脫出。搬運患者時應(yīng)將引流管夾閉，以免反流，安置好后再打開。4、嚴格無菌操作，每天更換引流袋，更換時先夾閉引流管；妥善固定，固定引流袋高于側(cè)腦室平面1015CM，以維持正常顱內(nèi)壓。5、有意識障礙或精神癥狀者，應(yīng)予適當(dāng)約束。（三）常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理一、引流管脫出【臨床表現(xiàn)】1、引流管內(nèi)液柱無波動或無液體流出。2、引流液自放置引流管部位滲出。3、可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、嘔吐甚至瞳孔、意識狀態(tài)的改變?！绢A(yù)防措施】1、操作前告知患者并進行心理護理。向患者說明更換的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，消除緊張心理，取得患者的配合。2、躁動患者給予適當(dāng)約束及鎮(zhèn)靜。3、囑患者取平臥位，固定頭部不擺動。4、操作規(guī)范、輕柔?！咎幚泶胧?、如引流管部分脫出、側(cè)孔外漏油液體流出時，立即用無菌紗布吸收滲液，并立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生換藥拔管，取引流管尖端送細菌培養(yǎng)。2、如引流管完全脫出，檢查殘端是否完整，檢查傷口有無裂口并協(xié)助醫(yī)生換藥清創(chuàng)。3、根據(jù)患者情況重新置管。二、腦室出血【臨床表現(xiàn)】1、引流液突然變成鮮紅色，外流速度加快、引流量增多。2、CT或MRI可見腦室出現(xiàn)新高密度灶、腦室變形擴大?！绢A(yù)防措施】1、更換引流裝置前將引流管夾閉，后調(diào)節(jié)引流瓶入口處高于側(cè)腦室角1015CM，妥善固定后開放引流。2、開放引流早期注意引流速度，避免引流過快?！咎幚泶胧考皶r調(diào)整引流瓶入口高度，并立即報告醫(yī)生。三、顱內(nèi)感染【臨床表現(xiàn)】1、心率增快、寒戰(zhàn)、高熱。2、頸項強直、腦膜刺激征陽性。3、外周血白細胞計數(shù)增高，以中性粒細胞增高為主，腦脊液培養(yǎng)存在致病菌?！绢A(yù)防措施】1、更換引流袋時應(yīng)嚴格無菌操作。2、更換引流裝置前將引流管夾閉，以免管內(nèi)引流物逆流入腦室。3、接口處予以無菌紗布包裹，并每天更換。4、