老年病人的麻醉

老年病人麻醉,上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院孫 大 金,前 言,2002年底上海市統(tǒng)計資料，60歲以上，占人口總數(shù)的18.7%，而80歲以上為2.84%20102020年 60歲以上將達到32%。65歲上，25%50%一次以上手術治療美國訊，65歲以上占人口12%，每年二千五百萬例次手術中，占1/3，約占總醫(yī)療費的1/2，達700億美元 19992001，仁濟手術總數(shù)18646例，老年65歲4820例，占25.8%,一、解剖和生理的特點,（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、腦平均重量和神經(jīng)原減少，神經(jīng)原減少15%50%2、神經(jīng)原縮小，密度減少30%3、腦血流下降10%20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4、神經(jīng)遞質(zhì)和受體減少5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,（二）心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分數(shù)、氧輸送（DO2）等均減少 2、動脈硬化，SVR升高，血壓升高 3、靜脈彈性減退，順應性下降，容量相對不足,4、動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退 5、竇房結功能減退 6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、受體反應下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退,（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織減少，肺順應性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加4、FEV1下降 5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時下降至735mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應減弱,（四）其他1、腎重量減少約20%,功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球濾過率下降，腎功能減退2、肝重量減少，肝血流也減少3、體溫調(diào)節(jié)機制減退，易致高熱和低溫,三、藥代和藥效的差別,（一）血漿蛋白結合減少1、白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結合2、與蛋白結合減少，導致游離藥物水平上升，促進藥物作用于腦3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小,（二）身體組成改變1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%30%2、麻醉藥進入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長,（三）肝腎功能減退1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長,示單次給藥后，老年和青年藥物血漿和腦內(nèi)內(nèi)濃度的曲線（老年血漿濃度曲線較青年高，初起因容積分布較小，隨后因藥物代謝較慢，老年人腦對藥物較敏感，藥物作用時間延長）,表 老年和青年各藥的半衰期,藥 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達唑侖 1.8h 4.3h維庫溴胺 16min 45min,(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng),1、神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降2、對麻醉藥需要量減少3、與初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為4050歲的70%,三、與老年人相關的疾病,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常1、神經(jīng)異常，記憶減退，認知或智力下降，運動障礙，感覺減退，自主神經(jīng)不平衡2、精神障礙 ，巴金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄,（二）植物神經(jīng)系統(tǒng)異常1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力受體反應減弱，體溫調(diào)節(jié)減退。2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)熱、中暑或體溫過低,（三）心血管系統(tǒng)異常1、動脈彈性降低，收縮壓劇增，左心室肥厚，對受體反應下降，竇房結自律性減退2、高血壓癥、冠心病、充血性心衰以及房室傳導阻滯或其他心律失常,（四）呼吸系統(tǒng)異常1、從鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化、肺泡彈性回縮減退、肺實質(zhì)變厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥2、頸動脈體和主動脈體對高碳酸血癥和低氧血癥敏感性下降3、肺氣腫、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困難和低氧血癥,（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質(zhì)紊亂。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；陰道和尿道粘膜萎縮3、肝硬化、骨質(zhì)松疏癥、維生素B12缺乏癥4、眼老光、晶體混濁、視力減退、失明、聽力減退、耳聾,5、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產(chǎn)生和釋放下降。 腎素、醛固酮和睪酮減少，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質(zhì)松疏、骨折和性功能減退6、骨髓生成下降，T細胞功能減退，自身抗體增加，又因營養(yǎng)和維生素攝入下降，發(fā)生貧血、自身免疫疾病7、老年是癌腫發(fā)病最明顯的危險因子,四、麻醉前評估,（一）美國ACC/AHA（2002）圍術期心血管危險性評估表2 圍術期心血管高危因素高危（心源性死亡5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛2、失代償心衰及嚴重心律失常：重度房室傳導阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,中危（心源性死亡5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全,低危（心源性死亡1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓,手術危險性評估,高危 中危 低危急癥大手術 動脈內(nèi)膜剝脫術 內(nèi)腔鏡手術心臟瓣膜手術 頭頸部手術 白內(nèi)障手術大血管手術 胸腔手術 乳房手術長時間手術（80歲發(fā)生率為16.7%，80歲非心臟手術中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關系不大，維持血流動力學平穩(wěn)，術前心血管的治療和準備,（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、在80歲其發(fā)生率為7%10.2%2、危險因素有：術前有充血性心衰史，冠心病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和吸咽史等。急癥、ASA、病人體能差者。胸腹手術、主動脈阻斷手術3、有上述危險因素與無以上因素者心肺并發(fā)癥發(fā)生率為42%：9.3%,（四）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1、術后認知障礙發(fā)生率術后一周為25.8%，術后3個月為9.9%，但非手術者一周為3.4%，而3個月為2.8%2、危險因素為：年齡。麻醉時間。文化程度。2次手術。術后感染。肺部并發(fā)癥。術前神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3、預防措施：手術要求選擇麻醉方式。無特殊麻醉方式選用。選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類。防止低氧血癥和高碳酸血癥。維持血流動力學穩(wěn)定。良好的術后鎮(zhèn)痛，加強術后護理和治療,4、術后譫妄發(fā)生率為1%61.3%，為短暫的精神障礙，術后第一、二天，夜晚癥狀加重5、危險因素心臟手術中低灌流、氣栓或血塊栓子形成。骨科手術時的脂肪栓子?？鼓憠A能藥。巴比妥類和苯二氮卓類藥。圍術期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥,6、術后譫妄的防治：術前評估注意病人的精神狀態(tài)。術中維持循環(huán)平穩(wěn)，充分供氧，維持電介質(zhì)平衡。避免使用抗膽堿能藥。術后良好鎮(zhèn)痛，慎用中樞神經(jīng)抑制藥、氨茶堿，半衰期短的藥優(yōu)于長的藥物。確診后，為控制譫妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止癥狀控制。出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，建立良好的呼吸和循環(huán),六、術后鎮(zhèn)痛,有助于術后并發(fā)癥的防治和術后康復，要糾正一些錯誤的觀念，如老年人痛覺降低、不能耐受阿片制劑等。（一）術后鎮(zhèn)痛方式和藥物選擇1、輕、中等程度疼痛緩解用對乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃腸道、腎功能和血小板等不良反應2、重度疼痛可選用阿片類，半衰期短的有嗎啡，不宜將哌替啶作為一線藥。預防阿片類不良反應3、阿片制劑給藥方式：可根據(jù)病情、疼痛程度和醫(yī)療條件選用。注意呼吸和鎮(zhèn)靜抑制程度（二）掌握老年病人的藥代特點、生理變化、并