2018年度家庭醫(yī)生團隊服務(wù)工作計劃

1、.*文件*關(guān)于印發(fā)*2017-2018年家庭醫(yī)生團隊服務(wù)工作計劃的通知各科室：現(xiàn)將 *2017-2018年家庭醫(yī)生團隊服務(wù)工作計劃印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。*82017年 7 月日*2017-2018 年家庭醫(yī)生團隊服務(wù)工作計劃;.為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)目標(biāo)，特制定本工作計劃：一、指導(dǎo)思想堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目、促進公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo)，針對本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團隊

2、，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“ 關(guān)口前移，重心下沉”，不斷提高社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。二、工作目標(biāo)通過社區(qū)家庭醫(yī)生團隊建設(shè)和社區(qū)健康教育、健康管理、社區(qū)健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入社區(qū)，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。 2018 年度要求家庭醫(yī)生總簽約率50%，有效簽約率35%，重點人群簽約率 80%，其中殘疾人簽約 85%，計生特殊家庭簽約率達100%，建檔立卡貧困人群簽約率達100%，新簽約居民中重點人群占總簽約人群比例80%。簽約對象建檔率達100%，簽約老年人、孕產(chǎn)婦、0-3 歲兒童、慢病患者管理率達100%，簽約居

3、民滿意度 80%,力爭早日實現(xiàn)“ 人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。三、工作內(nèi)容;.（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作根據(jù)家庭醫(yī)生團隊成員特長、工作崗位、資質(zhì)等實際情況不斷對家庭醫(yī)生團隊進行優(yōu)化，按每個團隊覆蓋10000 人的原則，配置 1 個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊由2 名以上全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名中醫(yī)全科醫(yī)生、 2 名社區(qū)護士或護士、 2 名公共衛(wèi)生人員及村站醫(yī)生組成，以便更好的服務(wù)于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的信任度、滿意度。（二）簽約服務(wù)為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，堅持“ 充分告知、重點突出、自愿簽約、 規(guī)范服務(wù)”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂 （每位居民同期只

4、能選擇 1 名家庭醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務(wù)關(guān)系，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項，家庭醫(yī)生以團隊的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家庭 65 歲及以上老年人、 孕產(chǎn)婦、 0-36 個月兒童、 高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需求的健康人群。（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。2、門診預(yù)約

5、與轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民優(yōu)先提供二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診;.和預(yù)約服務(wù)，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約居民可在享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2017 版 )所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)：1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1 次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，為檔案隱私盡保護責(zé)任。2、健康教育和健康咨詢服務(wù)。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開

6、展健康教育服務(wù)。3、0-6 歲兒童健康管理服務(wù)。對簽約家庭新生兒訪視2 次（出院后 1 周和滿 28 天后），重點詢問和觀察新生兒喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況；為0 36 個月兒童開展中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居指導(dǎo)、傳授家長進行常見穴位按揉等適宜在家自行操作的中醫(yī)技術(shù)；開展嬰幼兒健康管理（ 1 歲以內(nèi)至少4 次，第 2 年和第 3 年每年至少 2 次），包括嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況， 進行體格檢查 （ 68、 18、30 月齡時分別進行1 次血常規(guī)檢測） ，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。4、孕產(chǎn)婦保健管理服務(wù)

7、。對孕產(chǎn)婦提供不少于5 次孕期健康管理服務(wù)，為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后訪視2 次（出院后7 天和產(chǎn)后 28 天各;.1 次）；為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導(dǎo)。5、老年人健康管理服務(wù)。每年為簽約老年人提供1 次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；提供1 次中醫(yī)健康管理服務(wù)，包括體質(zhì)辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預(yù)等。6、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓、2 型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每季度不少于1 次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、

8、心理等健康指導(dǎo)，為2 型糖尿病患者，每年進行4 次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。7、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)。對居家知情同意的嚴(yán)重精神障礙患者提供隨訪、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對患者家屬進行培訓(xùn)，每季度不少于1 次；每年提供1 次健康體檢。8、特殊人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務(wù)。每年不少于一次隨訪和健康教育。9、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1 次訪視及治療管理。10、咨詢服務(wù)。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。11、上門服務(wù)。為行動不便、90 歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務(wù)。;.五、工作措施

9、1、組織、鼓勵家庭醫(yī)生團隊外出學(xué)習(xí)，進一步加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的培訓(xùn)力度，每季度至少開展一次，培訓(xùn)活動以團隊長根據(jù)社區(qū)簽約居民需求進行培訓(xùn)，重點對服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進行培訓(xùn)，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的綜合服務(wù)能力，提高群眾滿意度。2、進一步優(yōu)化團隊，完善相關(guān)制度、流程、人員崗位職責(zé)，要求家庭醫(yī)生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標(biāo)，每月召開家庭醫(yī)生團隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結(jié)經(jīng)驗，部署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，根據(jù)實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結(jié)果及時進行通報。3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務(wù)應(yīng)優(yōu)先覆蓋重點人群，根據(jù)實際情況，設(shè)置有償服務(wù)包，提升居民簽約積極性。4、充分發(fā)揮“一區(qū)三站”的作用，真正做到一站式簽約服務(wù)。5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫(yī)生團隊開展有償服務(wù)包簽約。6、加大宣傳力度。積極推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“三進”活動，家庭醫(yī)生團隊每月必須在責(zé)任區(qū)域開展不少于1 次“三進”服務(wù)活動，同時利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動、健康宣傳日等，積極主動與社區(qū)居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作宣傳，逐步提高社區(qū)居民簽約率。;.7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次社區(qū)活動及