安全經(jīng)驗(yàn)分享 事故案例教育

1、事故案例教育,事故及相關(guān)概念,在生產(chǎn)過程中，事故是指造成人員死亡、傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失或其他損失的意外事件。 事故隱患泛指生產(chǎn)系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷。 事故的分類方法有很多種，我國在工傷事故統(tǒng)計(jì)中，按照企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）將企業(yè)工傷事故分為20類，分別為物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他傷害等。,事故分級及報(bào)告,1、事故分級 根據(jù)生產(chǎn)安全事故（以下簡稱事故）造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失

2、，事故一般分為以下等級：,一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。具體細(xì)分為三級： 1) 一般事故A級，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。 2) 一般事故B級，是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。 3) 一般事故C級，是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下1000元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。 上述所稱的“以上”包括本數(shù)，所稱的“以下”不包括本數(shù)。,事故分級及報(bào)告,2、事故報(bào)告 （1）事故發(fā)生后

3、，事故單位應(yīng)全力以赴做好受傷人員的搶救工作。妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因，需要移動事故現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志、繪出現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告基層單位負(fù)責(zé)人。 （2）基層單位負(fù)責(zé)人在接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即通知本單位安全管理部門，并按照事故類別，同時報(bào)告相關(guān)業(yè)務(wù)管理部門。 （3）發(fā)生一般B級和一般C級事故，事故所在單位立即上報(bào)油田公司安全環(huán)保處及相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門，油田公司在事故發(fā)生后1小時內(nèi)向中油集團(tuán)公司安全主管部門報(bào)告。,事故分級及報(bào)告,2、事故報(bào)告 （

4、4）發(fā)生一般A級事故，事故所在單位立即上報(bào)油田公司安全管理部門及相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門，安全管理部門立即向油田公司分管安全工作的領(lǐng)導(dǎo)、公司總經(jīng)理報(bào)告，油田公司在事故發(fā)生后1小時內(nèi)向中油集團(tuán)公司安全主管部門報(bào)告，同時報(bào)地方政府行政主管部門。 （5）發(fā)生較大及以上事故，事故所在單位立即上報(bào)油田公司安全管理部門及相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門，安全管理部門立即向油田公司分管安全工作的領(lǐng)導(dǎo)、公司總經(jīng)理報(bào)告，并在事故發(fā)生后30分鐘內(nèi)，由油田公司總經(jīng)理辦公室向中油集團(tuán)公司總裁辦和安全主管部門報(bào)告，同時報(bào)地方政府行政主管部門。,事故分級及報(bào)告,2、事故報(bào)告 一般C級事故由事故單位組織調(diào)查；一般B級及以上事故由油田公司安全、生產(chǎn)

5、、技術(shù)、設(shè)備等有關(guān)職能部門和紀(jì)檢監(jiān)察處、工會組成調(diào)查組，配合當(dāng)?shù)卣M織調(diào)查。 發(fā)生事故后，無論事故級別大小，均應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)，按以下程序逐級報(bào)告。即：事故現(xiàn)場有關(guān)人員向基層單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；基層單位負(fù)責(zé)人按照事故分類，向本單位安全主管部門報(bào)告，生產(chǎn)事故、設(shè)備事故、井噴失控事故同時向本單位生產(chǎn)及設(shè)備主管部門報(bào)告；事故單位安全主管部門按照事故分類向油田公司安全主管部門報(bào)告，生產(chǎn)事故、設(shè)備事故、井噴失控事故同時向油田公司生產(chǎn)、設(shè)備及井控主管部門報(bào)告；油田公司向中油集團(tuán)公司及股份公司報(bào)告，不得遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。 發(fā)生一般A級及以上生產(chǎn)安全事故，同時報(bào)地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。,事故分級及報(bào)告,生產(chǎn)

6、安全事故報(bào)告責(zé)任 事故現(xiàn)場人員 事故單位主要負(fù)責(zé)人 安監(jiān)部門或負(fù)有安監(jiān)職責(zé)的部門 地方政府,生產(chǎn)安全事故報(bào)告內(nèi)容 事故發(fā)生單位概況 事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)及現(xiàn)場情況 事故的簡要經(jīng)過 事故的傷亡人數(shù)及直接經(jīng)濟(jì)損失 已經(jīng)采取的措施 事故的補(bǔ)報(bào),事故分級及報(bào)告,事故責(zé)任分類 (1)直接責(zé)任者:指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。 (2)主要責(zé)任者:指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。 有下列情況之一時，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任: 1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的; 2）違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的; 3）違反勞動紀(jì)律、擅自開動機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用

7、安全裝置和設(shè)備，造成事故的。,事故分級及報(bào)告,事故原因分析,事故的原因分析,直接原因分析 1、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 2、人的不安全行為 間接原因分析 1、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷 2、教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識 3、勞動組織不合理 4、對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤 5、沒有安全操作規(guī)程或不健全 6、沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力 7、其他,案例事故原因及過程的分析 受到何種傷害受傷性質(zhì) 什么行為導(dǎo)致了傷害的發(fā)生不安全行為 哪些有害物質(zhì)條件或有害環(huán)境導(dǎo)致了傷害的發(fā)生不安全狀態(tài) 什么物體或物質(zhì)導(dǎo)致了傷害的發(fā)生致害物 哪些物體或物質(zhì)作為有害物質(zhì)或有害環(huán)境引

8、起不安全狀態(tài)發(fā)生起因物,事故原因分析,7.26”觸電事故案例分析,“7.26”觸電事故案例分析,一、基本情況,事故時間：1995年7月26日13:50 事故地點(diǎn)：某35kV變電所電容器室 受傷害者：曹、男、22歲 傷害情況：當(dāng)場死亡,7.26”觸電事故案例分析,二、事故經(jīng)過,1995年7月26日13:50，曹在值班過程中發(fā)現(xiàn)變電所電容器室電纜溝內(nèi)有少量積水，便手提小型水泵進(jìn)行抽水作業(yè)，在向電纜溝放置水泵時，因水泵外,7.26”觸電事故案例分析,殼上部與電容器C相熔斷器端部接近產(chǎn)生弧光放電，使曹失去控制，其頭部觸及電容器電源C相母線，通過身體對地形成高壓放電，當(dāng)場死亡。,1、直接原因,三、原因分

9、析,變電運(yùn)行工曹本人思想麻痹大意，違反了電業(yè)安全工作規(guī)程DL408-91中第12條、第34條的規(guī)定，未采取保障安全的組織措施和技術(shù)措施，擅自打開電容器圍欄網(wǎng)門進(jìn)行抽水作業(yè)，屬嚴(yán)重的違章作業(yè)行為。,7.26”觸電事故案例分析,2、間接原因,設(shè)備陳舊、安全防護(hù)設(shè)施落后，沒有防止誤入間隔的安全設(shè)施； 未按規(guī)定穿戴安全防護(hù)用具。,7.26”觸電事故案例分析,3、管理原因,對員工的電業(yè)安全工作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度培訓(xùn)不夠深入； 未制定切實(shí)可行的電纜溝排水預(yù)案。,7.26”觸電事故案例分析,加強(qiáng)崗位員工各種規(guī)程及制度的培訓(xùn)，提高崗位技能，強(qiáng)化安全意識； 制定和完善各種預(yù)案，確保有效實(shí)施； 加強(qiáng)對各項(xiàng)制度執(zhí)行

10、情況的監(jiān)督檢查，杜絕各類違章操作； 加大設(shè)備更新改造力度，提高設(shè)備的安全防護(hù)水平。,應(yīng)汲取的教訓(xùn)及采取的措施,7.26”觸電事故案例分析,1、事故經(jīng)過 某年11月11日，李莊變電站號變壓器大修，三側(cè)斷路器斷開解除備用。11月12日，10kV西母檢修試驗(yàn)，并辦理了工作票。9時30分，試驗(yàn)人員要求拆除3號接地線，合上101斷路器及101西、101甲隔離開關(guān)。正值班員按要求完成了上述操作，但操作未使用操作票，只在值班記錄上做了記錄。試驗(yàn)結(jié)束后，未拉開101斷路器及其前后隔離開關(guān)。12時，副站長刁某某等來接班，交班記錄中寫明3號接地線在使用中，但這與實(shí)際情況不符；主控制室模擬盤上101斷路器在開路狀態(tài)

11、，也與現(xiàn)場實(shí)際不符，交接就按記錄交接。12時02分，檢修試驗(yàn)工作結(jié)束，在工作票備注欄中注明號主變壓器在檢修，母線檢修試驗(yàn)結(jié)束后，組織了驗(yàn)收。12時20分調(diào)度下令，用斷路器“李100”送“西母”（有操作票），完成后“西母”帶電。 11月13日，刁、韓兩位站長議論101斷路器窺視燈缺燈泡，不知是卡口還是螺口，說去看看。此時刁某某顯然忘記了101斷路器在合閘狀態(tài)，盲目進(jìn)入柜內(nèi)，等韓某某到柜前時刁某某已觸電燒傷，經(jīng)搶救無效死亡。,無票證從事危險作業(yè),2、事故原因 1）刁某某違反電業(yè)安全工作規(guī)程“不論高壓設(shè)備帶電與否，值班人員不得單獨(dú)移開或越過遮欄進(jìn)行工作，若有必要移開遮欄時，必須有監(jiān)護(hù)人在場”的規(guī)定，

12、單獨(dú)打開網(wǎng)門進(jìn)入柜內(nèi)，是發(fā)生事故的直接原因。 2）無票操作，也未校正模擬盤，耐壓試驗(yàn)結(jié)束后，雖然辦理了工作票終結(jié)手續(xù)，但設(shè)備卻未恢復(fù)原來狀態(tài)，造成模擬板與實(shí)際不符，是發(fā)生事故的主要原因。 3）工作作風(fēng)不嚴(yán)肅，操作檢查不認(rèn)真。調(diào)度員下令用“李100”斷路器送電時，操作票的第一項(xiàng)就是檢查設(shè)備狀態(tài)，如按操作項(xiàng)目認(rèn)真去檢查，有可能發(fā)現(xiàn)問題不會導(dǎo)致刁某某觸電，而檢查流于形式，是發(fā)生事故的重要原因。 4）事故暴露出該變電站執(zhí)行規(guī)程、制度不嚴(yán)肅、不認(rèn)真，工作有始無終，中間還缺少檢查，本次操作屬嚴(yán)重違章作業(yè)。,無票證從事危險作業(yè),一、事故經(jīng)過 2006年4月28日8時40分左右，某石油管理局水電廠二連分廠供變

13、電車間在檢修10kV哈南225線路及配電變壓器過程中，送電線路工董某誤爬到帶電運(yùn)行的哈南214線路H1016、17井配電變壓器臺上，發(fā)生觸電事故，造成1人死亡，經(jīng)濟(jì)損失10萬元。 2006年4月28日，二連分廠供變電車間按照二連油田電力系統(tǒng)檢修計(jì)劃的安排，對哈南變電所10kV五段母線及10kV出線：221、222、225、226配電線路進(jìn)行檢修。供變電車間外線二班負(fù)責(zé)對225線以及T接的配電變壓器進(jìn)行檢修。7時30分檢修人員到達(dá)哈南變電所。車間主任吳某組織參加檢修人員在現(xiàn)場召開了檢修工作會，傳達(dá)了電網(wǎng)檢修工作部署的會議精神，并就當(dāng)天的檢修工作提出了安全要求。會議結(jié)束后，線路檢修,4.28觸電事

14、故,工作票負(fù)責(zé)人分別組織本工作班成員召開了現(xiàn)場安全會，宣讀了工作票和安全注意事項(xiàng)。 7時59分，225線路檢修工作票負(fù)責(zé)人李某1接到分廠電調(diào)值班調(diào)度員孫某下達(dá)的“225線路已停電，可以開始工作”的命令。李某1將自己負(fù)責(zé)的工作班（李某2、董某、曹某、楊某）分成兩個小組，其中李某1和李某2一組，負(fù)責(zé)檢修38129號電桿及T接變壓器。董某、曹某、楊某一組，李某1指定董某為該小組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)檢修137號電桿及T接變壓器。 李某1帶領(lǐng)李某2按照工作票的要求，分別到225線路哈南變電所出口1號桿、54號桿（與214線有聯(lián)絡(luò)刀閘）、哈三站變壓器低壓側(cè)封掛了接地線。安全措施做好后，李某1在哈三站給在哈南變電所

15、等候的車間主任吳某打電話說：“告訴董某，接地線已封好，可以開工了”。,4.28觸電事故,8時10分，董某帶領(lǐng)曹某、楊某乘坐車間主任吳某的生產(chǎn)指揮車，從哈南變電所出發(fā)，前往檢修地段。8時25分，到達(dá)225線12號電桿附近，董某讓曹某下車，檢修1219號電桿及T接變壓器。8時32分，到達(dá)H1132井，董某讓楊某下車，檢修該井變壓器和變壓器到225線T接點(diǎn)之間的線路。此時，董某本應(yīng)到H11115、220井檢修變壓器及線路。但是，董某指著前方遠(yuǎn)處的變壓器（214線路T24支線第11基桿的H1016、17井變壓器）讓司機(jī)把他送到那里。抵達(dá)后，董某下了車，對車上的車間主任吳某和司機(jī)代某說：“你們回去等我吧

16、”。隨后，吳某帶車沿原路返回，準(zhǔn)備去其他檢修地段進(jìn)行檢查。當(dāng)車行駛到T24支線2號桿跟前，吳某突然看到電桿上的線路編號是“214”，猛然意識到該線路不是檢修線路，立即對司機(jī)說：“不對，趕緊回去！”吳某和司機(jī)代某迅速返回到H1016、17井變壓器處，發(fā)現(xiàn)董某已趴在地上。吳某迅即對董某進(jìn)行現(xiàn)場急救，并與隨后趕到的分廠安全員張某等人一起將董某送往二連公司阿爾善醫(yī)院，董某經(jīng)搶救無效于9時2分死亡。,4.28觸電事故,二、事故原因 （一）直接原因 作業(yè)人員嚴(yán)重違章操作。送電線路工董某執(zhí)行檢修任務(wù)，在作業(yè)前，沒有對檢修變壓器所屬線路的名稱和編號進(jìn)行核對、沒有拉開變壓器低壓刀閘和高壓熔斷器，也沒有驗(yàn)電，就盲

17、目爬上運(yùn)行的214線路H1016、17井配電變壓器。違反了電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）（DL40991）、水電廠企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（電力線路檢修標(biāo)準(zhǔn)）、水電廠電氣工作危險點(diǎn)及其控制措施（線路部分）中的以下規(guī)定： 1電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）第121條“在配電變壓器臺（架、室）上進(jìn)行工作，不論線路已否停電，必須先拉開低壓刀閘，后拉開高壓隔離開關(guān)或跌落熔斷器，在停電的高壓引線上接地”。第132條“登桿塔前經(jīng)核對標(biāo)記無誤，驗(yàn)明線路確已停電并掛好地線后，方可攀登”。 2水電廠企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（電力線路檢修標(biāo)準(zhǔn)）附錄B第一條g款“登桿前必須首先核對線路名稱、桿號、防止登錯桿”。 3水電廠電氣工作危險點(diǎn)及其控制措

18、施（線路部分）桿上作業(yè)危險點(diǎn)及其控制措施中第二條“作業(yè)前必須重點(diǎn)檢查鄰近帶電設(shè)備及所作業(yè)線路名稱，起止桿塔號”。,4.28觸電事故,（二）間接原因 1現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)不力。225線路檢修工作票負(fù)責(zé)人李某1，是本工作班的監(jiān)護(hù)人，對本工作班成員作業(yè)沒有實(shí)施有效監(jiān)護(hù)，違反了電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）第45條“工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）必須始終在工作現(xiàn)場，對工作班人員的安全應(yīng)認(rèn)真監(jiān)護(hù)，及時糾正不安全的動作”。 2現(xiàn)場管理人員管理失職。供變電車間主任吳某是當(dāng)天供變電車間檢修任務(wù)的總協(xié)調(diào)和線路檢修現(xiàn)場監(jiān)督檢查負(fù)責(zé)人，他和董某同乘一輛車到達(dá)錯誤的工作地點(diǎn)，既沒有及時發(fā)現(xiàn)工作地點(diǎn)的錯誤并予以糾正，也沒有對董某

19、提出作業(yè)前要核對線路名稱、編號的要求，未能履行現(xiàn)場監(jiān)督檢查的職責(zé)。 3事故隱患整改不及時。214線路T24支線第611基電桿是2005年6月17日投產(chǎn)的。投產(chǎn)時，二連分廠未能按照電力設(shè)備設(shè)施驗(yàn)收規(guī)范進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收。到發(fā)生事故前，又一直沒標(biāo)明線路名稱、編號，隱患長達(dá)10個月未落實(shí)整改，給這次事故留下了隱患。 （三）管理原因 1現(xiàn)場情況交底不清楚。線路檢修前沒有組織檢修人員進(jìn)行現(xiàn)場認(rèn)真勘查，開工前也沒有對檢修線路的情況進(jìn)行圖板交底，沒有對周圍帶電線路、交叉跨越、地形地貌狀況等危險點(diǎn)進(jìn)行交待，致使檢修人員對所檢修的線路情況不太清楚。,4.28觸電事故,2檢修作業(yè)安全監(jiān)護(hù)措施不落實(shí)。規(guī)程明確規(guī)定工作負(fù)責(zé)

20、人（監(jiān)護(hù)人）必須始終在工作現(xiàn)場，對工作班人員的安全應(yīng)認(rèn)真監(jiān)護(hù)。但在此項(xiàng)工作中，工作票負(fù)責(zé)人把檢修任務(wù)分配完畢后，就和本班的其他人員一起進(jìn)行作業(yè)，沒有落實(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任，對董某的違章行為沒能及時發(fā)現(xiàn)和制止。 3生產(chǎn)組織不嚴(yán)密。線路檢修作業(yè)過程中人員、車輛等資源組織不合理、不嚴(yán)密、不科學(xué)，致使電業(yè)安全工作規(guī)程的有關(guān)規(guī)定得不到有效落實(shí)。 4HSE“兩書一表”落實(shí)不到位。HSE作業(yè)計(jì)劃書針對性和操作性不強(qiáng)，對已經(jīng)識別出來的誤登桿塔等危險點(diǎn)，沒有采取切實(shí)可行的措施。在安全風(fēng)險識別上，對草原空曠、地勢起伏、參照物不明顯，視野盲點(diǎn)多，道路彎曲、方向感差和兩條線路并行走向的危險性預(yù)測不夠，競而沒有積極采取控制措施。

21、 5安全隱患的監(jiān)督整改不得力。對已識別出并較長時間存在的“電桿沒有名稱和編號”這一安全隱患，雖然安排了整改計(jì)劃，但是監(jiān)督整改沒有落到實(shí)處。 6安全教育工作不扎實(shí)。崗位員工安全教育缺乏針對性和實(shí)效性，致使員工安全意識不強(qiáng)、自我保護(hù)能力不夠、執(zhí)行規(guī)程的自覺性不高。,4.28觸電事故,一、事故經(jīng)過 1992年8月7日，阜橋油漆廠承包濟(jì)寧電業(yè)局35kV西效變電站設(shè)備刷漆工作。西效變電站35kV旁路開關(guān)停電，工作任務(wù)為253旁路開關(guān)、電流互感器、253刀閘（旁路刀閘）刷漆。5點(diǎn)40分，工作負(fù)責(zé)人李某（濟(jì)寧電業(yè)局修驗(yàn)場工人）與工作許可人謝某某（西效變電站當(dāng)值正值班員）在未完成工作票要求的安全措施情況下，辦

22、理了工作許可手續(xù)。李某向已到現(xiàn)場的油漆工（共5人）交待了安全注意事項(xiàng)和帶電的部位，在交待安全事項(xiàng)時，高某某（死者，不在工作票工作班成員中）因遲到未到現(xiàn)場。李某交待完工作后，不認(rèn)真履行其監(jiān)護(hù)職責(zé)，擅自脫離崗位，帶領(lǐng)兩名油漆工到35kV南陽湖線257-4刀閘和南效線258-4刀閘處違章、無票指揮刷該兩組刀閘的相色漆和支架灰漆（257-4和258-4刀閘一側(cè)帶電）。高某某到現(xiàn)場后，李某違反工作票制度，允許不是工作班成員的高某某進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場，且沒有單獨(dú)向高某某交待注意事項(xiàng)和帶電部位，就安排他刷253-4刀閘，并告訴高某某該刀閘可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。6點(diǎn)17分，高某某在刷完253-4刀閘

23、相色漆后，在李某不在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)的情況下，未按照李某布置刷灰漆，而誤登253-1刀閘（253-1刀閘母線側(cè)帶電）造成觸電，當(dāng)即死亡。,安全措施不全，工作無人監(jiān)護(hù)，外包工誤登帶電設(shè)備觸電死亡,二、事故原因 （1）直接原因 阜橋油漆廠油漆工高某某（死者），未按工作負(fù)責(zé)人的布置進(jìn)行工作，擅自轉(zhuǎn)移工作地點(diǎn)，超越作業(yè)范圍工作，觸及帶電設(shè)備。（2）間接原因 工作負(fù)責(zé)人李某，違反電業(yè)安全工作規(guī)程，沒有嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度、工作許可制度和工作監(jiān)護(hù)制度。 未向高某某交待安全注意事項(xiàng)和帶電部位； 在未完成工作票的安全措施（在帶電設(shè)備與停電設(shè)備間裝設(shè)遮攔）的情況下辦理工作許可手續(xù)； 未履行監(jiān)護(hù)人職責(zé)，對工作人員進(jìn)行不間斷

24、監(jiān)護(hù)；擅自擴(kuò)大工作范圍且在安全距離不夠的情況下冒險指揮作業(yè)。 工作許可人謝某某違反工作許可制度，未按工作票要求的安全措施（在帶電設(shè)備與停電設(shè)備間裝設(shè)遮攔）便辦理工作許可手續(xù)，也沒有在工作票上填寫帶電部位。值班人員沒有核對工作票所列人員，許可了不是工作班成員的高某某進(jìn)入變電站。,安全措施不全，工作無人監(jiān)護(hù)，外包工誤登帶電設(shè)備觸電死亡,二、事故原因 作業(yè)人員安全素質(zhì)、意識差，進(jìn)入高壓帶電場所，沒有嚴(yán)格按照工作范圍作業(yè)。 （3）管理原因 現(xiàn)場對相關(guān)方作業(yè)人員的安全教育、交底不足。相關(guān)方人員高某某在沒有被告知現(xiàn)場危險區(qū)域、注意事項(xiàng)的情況下，從事作業(yè)。 檢修現(xiàn)場安全管理存在缺陷，沒有嚴(yán)格執(zhí)行電業(yè)安全工作

25、規(guī)程，存在多處違章行為，缺乏監(jiān)管。,安全措施不全，工作無人監(jiān)護(hù)，外包工誤登帶電設(shè)備觸電死亡,一、事故經(jīng)過 某建筑施工隊(duì)在城市街道旁的一個旅館工地拆除鋼管腳手架。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設(shè)有10 kV的高壓線，離建筑物只有2 m。由于街道狹窄，暫無法解決距離過近的問題。上午下過雨。安全員向施工工人講過操作方式，要求立桿不要往上拉，應(yīng)該向下放。下午上班后，在工地二樓屋面“女兒墻”內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。向上拉開一段距離后，馬、劉以墻棱為支點(diǎn)，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后置于屋頂上。由于斜度過大，鋼管臨街一端觸及高壓線，當(dāng)時墻上比較濕，管與墻棱交

26、點(diǎn)處發(fā)出火花，將靠墻的管子燒彎25度。馬士文的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當(dāng)即燃燒起來，人體被燒傷。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。 樓下工友及時將火撲滅，將受害者送至醫(yī)院。馬士文燒傷面積達(dá)50%，由于呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效，于當(dāng)日晚12時死亡。劉存富三根手指殘疾。 經(jīng)查，用人單位沒有該種作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書，作業(yè)時無現(xiàn)場監(jiān)督；馬士文未接受全面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，劉存富從農(nóng)村來到施工隊(duì)僅僅4天。,不具備作業(yè)條件 人員盲目施工,二、原因分析 1直接原因 (1)10kV高壓線距建筑物過近，工作場所間隔不足； (2)作業(yè)人員不按規(guī)定的方法操作，把立桿往斜上方拉。 2間接原因 (1)作業(yè)前未切斷

27、高壓線電源； (2)腳手架鋼管距高壓線過近而未采取可行的安全措施； (3)沒有制定腳手架拆除作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書，現(xiàn)場作業(yè)無規(guī)范的作業(yè)程序； (4)現(xiàn)場施工組織不合理： 作業(yè)人員沒有進(jìn)行嚴(yán)格的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，不具備安全生產(chǎn)的知識和能力； 沒有監(jiān)督人員對危險作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管。 (5)作業(yè)人員沒有穿著符合現(xiàn)場作業(yè)要求的勞動防護(hù)服裝。,不具備作業(yè)條件 人員盲目施工,一、事故經(jīng)過 1991年9月18日，濟(jì)寧電業(yè)局35kV西郊變電站10kV許莊線出線電纜試驗(yàn)，用一張第一種工作票，開關(guān)、試驗(yàn)和低壓三個班工作，總負(fù)責(zé)人為開關(guān)班范某，工作票辦理開工手續(xù)后，范某即通知三個班組工作，低壓組為防止倒送電，自行在線路和1 #桿電纜頭至線路引線處掛一組接地線（后移至電纜處），電纜試驗(yàn)完畢后，開關(guān)和低壓兩個組分別是恢復(fù)結(jié)線。工作負(fù)責(zé)人范某既未接到低壓組竣工報(bào)告，又沒到1 #桿檢查，自認(rèn)為低壓組也工作完畢，便辦理了工作終結(jié)手續(xù)，此時1 #桿上還有人工作，并掛有地線。許莊線合開關(guān)時造成帶地線送電，僥幸未造成嚴(yán)重傷亡。,檢修人員工作未完成辦理終結(jié)手續(xù)，線路帶地線送電,二、事故原因： （1）發(fā)生此次事故的直接原因是由于檢修工作負(fù)責(zé)人范某對工作極端不負(fù)責(zé)任，違反電業(yè)安全工作規(guī)程第3.5.5條規(guī)定，身為工作負(fù)責(zé)人，在未得到全部工作組