合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見.ppt

1、合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見解 放 軍 304醫(yī) 院黎 沾 良,外科醫(yī)生的困惑 圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗生素預(yù)防？ 怎樣選擇抗生素？ 什么時(shí)候開始用藥？ 抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？,我國(guó)過(guò)去沒(méi)有一個(gè)正確應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的規(guī)范 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)危重病與感染學(xué)組、全軍普通外科專業(yè)委員會(huì)危重病學(xué)組、中華外科雜志編輯部和中國(guó)實(shí)用外科雜志編輯部共同發(fā)起，于2019.4成立應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見編寫委員會(huì)，著手制定并從2019年第6期起在兩雜志連載發(fā)表,名譽(yù)主任委員 盛志勇 顧 問(wèn) 王愛霞 何三光 張延齡 黃莚庭 陳民均 主任委員 黎沾良 委 員

2、黎沾良 林洪遠(yuǎn) 劉大為 安友仲 湯耀卿 譚毓銓 李 寧 任建安 田伏洲 董家鴻 竇科峰 鄭樹森 方 強(qiáng) 鄒聲泉 王春友 陳規(guī)劃 梁力建 管向東 楊廣順 秦新裕 何禮賢 劉永鋒 張一楚 孫永華 葛繩德 趙繼宗 邱貴興 那彥群 張寶仁,其中第二部分手術(shù)部位感染的預(yù)防已發(fā)表于中華外科雜志和中國(guó)實(shí)用外科雜志2019年第7期 歡迎提出批評(píng)建議,圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 SSI約占全部醫(yī)院感染的15% 約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%,SSI診斷標(biāo)準(zhǔn),切口淺部感染 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅

3、累及皮膚及皮下組織的感染，并至 少具備下述情況之一者： 1切口淺層有膿性分泌物 2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌 3具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱， 因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染,切口深部感染 術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：體溫 38；局部疼痛或壓痛 3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為

4、切口深部感染 感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染,器官腔隙感染 術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等,不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染 頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫 胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔

5、內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫） 生殖道：子宮內(nèi)膜炎 骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染 血管：靜脈或動(dòng)脈感染,在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%與感染有關(guān) 其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染 Infect Control and Hosp Epidemiol, 2019,20(40:247-280,SSI發(fā)生率 1986年 2019年美國(guó)593344例手術(shù)，發(fā)生SSI 15523次，占2.62% 2019.102019.9, 英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI（占4.22%），按手術(shù)類別和SSI類別進(jìn)行了分析,不同種類手術(shù)的SSI

6、發(fā)生率,不同種類手術(shù)的SSI類別,需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的指征 *易感因素多 *手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng) *術(shù)中污染重,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）,病人因素 高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥,術(shù)前處理 術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）,手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底,容易導(dǎo)致

7、手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）,SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）,病人術(shù)前已有3 種危險(xiǎn)因素 污染或污穢的手術(shù)切口 手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)2 h),“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類而異 一種手術(shù)的“特定時(shí)間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T，而25%的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于T 超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大,大腸手術(shù),SSI發(fā)生率,危險(xiǎn)指數(shù),長(zhǎng)骨骨折開放性復(fù)位術(shù),危險(xiǎn)指數(shù),SSI發(fā)生率,1,2,0,1,3,手術(shù)切口分類 類別 標(biāo) 準(zhǔn) 類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符

8、合上述條件者 類（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者 類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì) 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 污穢-感染切口40% 切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù),預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證 類清潔-污染切口及部分類污染切口手術(shù)（

9、如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工裝置的手術(shù) 清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)） 病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡） 類切口及嚴(yán)重污染的類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防,全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,預(yù)防用抗生素的選擇 選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有

10、效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物 頭孢菌素列為首選 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢 進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢,頭孢2代（頭孢呋辛）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防 氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意 一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù),各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇 手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇 心臟手術(shù) 金黃色葡萄球菌 孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌 神經(jīng)外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松 凝固酶陰性葡萄球菌 血管外科手術(shù) 金黃色葡萄

11、球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 乳房手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 頭頸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌,經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 甲硝唑 腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 體的手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛 矯形外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉； (包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛 鋼板、金屬關(guān) 革蘭陰性桿菌 節(jié)置換) 胸外科手

12、術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢 （食管、肺） 呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌,胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美他醇 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢哌酮或 (如脆弱類桿菌） 頭孢曲松 闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） 甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟

13、；+甲硝唑 注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起,用藥時(shí)機(jī)：SSI發(fā)生過(guò)程,細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除 定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體 感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥,預(yù)防用藥時(shí)機(jī),用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵 應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待” 過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢 應(yīng)在手術(shù)開始前2030 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90） 在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥,應(yīng)用方法 應(yīng)靜脈給藥，2030 min滴完 肌注、口服存在吸收上

14、的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用 常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過(guò)h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次 結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天,Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,2019,63:59） 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響,擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素 大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率 Kager 比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用 3 次者，腸道假單胞菌和

15、真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì) 若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次,北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照） 用藥1天者，感染率為0.84%（3/358） 用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）,楊志英 等，2000年,248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不 比單次用藥好,P0.05,用藥前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日, Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?3 h者）僅術(shù)前用藥1次，無(wú)1例感染。同時(shí)對(duì)235 例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為 8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）,細(xì)菌污染,定植,感染,一次性用藥,用藥24 h,用藥4872 h,數(shù)小時(shí),從十?dāng)?shù)小時(shí) 到數(shù)十小時(shí),用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同,短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn),減少毒副作用 不易產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起微生態(tài)紊亂 減輕病人負(fù)擔(dān) 可以選用單價(jià)較高但