中國老年糖尿病診療指南解讀(2024版)

中國老年糖尿病診療指南解讀（2024版）第一臨床學(xué)院CONTENTS老年糖尿病的流行病學(xué)老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑老年糖尿病的急性并發(fā)癥01老年糖尿病的流行病學(xué)老年糖尿病的流行病學(xué)合并癥老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年T2DM患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達(dá)79%2019年2020年2021年中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)量約為3550萬，居世界首位糖尿病前期患病率為47.8%，≥70歲的人群中糖尿病患病率為31.8%，糖尿病前期的患病率為47.6%65周歲及以上老年人口2.01億，占總?cè)丝诘?4.2%呈現(xiàn)上升趨勢(shì)60~69歲糖尿病患病率老齡化社會(huì)28.8%14.2%25%疾病特征糖尿病患病率糖尿病前期患病率60歲50歲65歲老年糖尿病的流行病學(xué)

當(dāng)下重點(diǎn)隨著我國老齡化的加劇以及日益增長的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需規(guī)范。未來發(fā)展到2025年，糖尿病患者管理人數(shù)將達(dá)到4000萬人，糖尿病患者規(guī)范管理率需達(dá)到70%治療方案制定臨床診療方案時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分地評(píng)估，爭取安全有益地控制多項(xiàng)代謝異常所致的損害，延緩老年糖尿病患者的病程進(jìn)展，全面改善其生活質(zhì)量。202120222024《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》02老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)老年糖尿病的診斷與分型按照國際慣例，65周歲及以上的人群定義為老年人，而年齡≥65周歲的糖尿病患者被定義為老年糖尿病患者，包括65歲以前和65歲及以后診斷糖尿病的老年人1老年糖尿病患者分型老年糖尿病患者以T2DM為主，也包含1型糖尿病和其他類型糖尿?。ㄈ鐔位蛱悄虿　⒁认偻夥置诩膊?、藥物或化學(xué)物質(zhì)所致的糖尿病等）2患者特點(diǎn)并發(fā)癥和（或）合并癥多癥狀不典型低血糖風(fēng)險(xiǎn)高患者自我管理能力差等特點(diǎn)血糖管理手段和目標(biāo)制定、藥物選擇原則有特殊性診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖或HbA1c典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l或空腹血糖≥7.0mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%無糖尿病典型癥狀者,需另一次檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)2011年WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）≥6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)。國內(nèi)采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的HbA1c也可以作為糖尿病的診斷指標(biāo)。但是，鐮狀細(xì)胞病、葡萄糖?6?磷酸脫氫酶缺乏癥、血液透析、近期失血或輸血，以及促紅細(xì)胞生成素治療等情況下，只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病，而不能采用HbA1c。03老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防預(yù)防級(jí)別患者群體目標(biāo)執(zhí)行一級(jí)預(yù)防有糖尿病危險(xiǎn)因素的老年人降低糖尿病的發(fā)生率開展健康教育進(jìn)行血糖與HbA1c的篩查二級(jí)預(yù)防已患糖尿病的老年人降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生盡早診斷全面篩查生活干預(yù)合理治療三級(jí)預(yù)防有糖尿病并發(fā)癥的老年人降低患者致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量及時(shí)有效的綜合治療措施多學(xué)科聯(lián)合管理阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展04老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估老年綜合評(píng)估表：《中國老年人健康綜合功能》評(píng)價(jià)量表《中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估量表《老年健康功能多維》評(píng)估量表↑日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表日常生活活動(dòng)自理依賴進(jìn)食洗澡穿著如廁轉(zhuǎn)移大小便控制健康狀態(tài)等級(jí)老年糖尿病患者身體功能狀態(tài)良好(Group1)患者無共病或合并≤2種除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血壓、1~3期慢性腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎等)和患者無ADL損傷.IADL損傷數(shù)量≤1中等(Group2)患者合并≥3種除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血壓、1~3期慢性腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎等)和(或)患者滿足以下任意一項(xiàng)(1)輕度認(rèn)知障礙或早期癡呆(2)IADL損傷數(shù)量≥2差(Group3)患者滿足以下任意一項(xiàng)：(1)合并≥1種治療受限的慢性疾病(包括轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、需氧療的肺部疾病、需透析的終末期腎病、晚期心力衰竭)目預(yù)期壽命較短:(2)中、重度癡呆(3)ADL損傷數(shù)量≥2(4)需長期護(hù)理↑老年糖尿病患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估表老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估↑工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）量表工具性日常生活活動(dòng)獨(dú)立完成依賴他人使用交通工具能獨(dú)立坐公車、開車或在他人幫助下坐公車僅在他人陪伴下打車或從不離開家做飯能獨(dú)立做飯需別人準(zhǔn)備原料自己能做飯或需別人準(zhǔn)備做飯服藥能在正確時(shí)間服用正確劑量需別人把藥準(zhǔn)備好自己服用或不能自己服藥洗衣能洗自己所有的衣物或洗小的衣物所有衣物必須由別人洗打電話能接能打,或能打熟悉的電話或能接不能打不能用電話理財(cái)能獨(dú)立處理財(cái)務(wù)包括銀行業(yè)務(wù)或者能自己購物但在銀行需有人幫助不能管錢購物能獨(dú)立購買所有東西能獨(dú)立買小的東西或購物需人陪同或不能自己購物做家務(wù)能做獨(dú)立各種家務(wù)或能做輕的家務(wù),或能做輕的家務(wù)但做的不好或需要人幫助不能做家務(wù)05老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物健康狀態(tài)良好(Group1)健康狀態(tài)中等(Group2)健康狀態(tài)差(Group3)健康狀態(tài)良好(Group1)健康狀態(tài)中等(Group2)健康狀態(tài)差(Group3)HbA1c(%)<7.5<8.0<8.57.0~7.57.5~8.08.0~8.5空腹或餐前血糖(mmol/)5.0~7.25.0~8.35.6~10.05.0~8.35.6~8.35.6~10.0睡前血糖(mmol/L)5.0~8.35.6~10.06.1~11.15.6~10.08.3~10.08.3~13.9對(duì)健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)遵循以下原則：（1）不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；（2）不因血糖過高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。老年糖尿病患者的血糖波動(dòng)控制目標(biāo)血糖波動(dòng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖范圍(mmol/L)控制目標(biāo)占全天時(shí)間的百分比每日持續(xù)時(shí)間TIR3.9~10.0>50%>12hTBR<3.9<1%<15minTAR>13.9<10%<144minCV不適用<36%不適用注：TIR為葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間；TBR為葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間；TAR為葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間；CV為血糖變異系數(shù)06老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是老年糖尿病的基礎(chǔ)治療。所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。對(duì)于一部分健康狀態(tài)良好（Group1）、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預(yù)即可達(dá)到預(yù)期血糖控制。老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)運(yùn)動(dòng)治療生活方式干預(yù)營養(yǎng)治療首選中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)：快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運(yùn)動(dòng)。每周運(yùn)動(dòng)5~7d，最好每天都運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)段是餐后1h，每餐餐后運(yùn)動(dòng)20min左右。若在餐前運(yùn)動(dòng)，應(yīng)根據(jù)血糖水平適當(dāng)攝入碳水化合物后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。提高協(xié)調(diào)性及平衡能力：太極拳、八段錦、五禽戲和瑜伽等，每周至少進(jìn)行2~3次平衡訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)治療老年糖尿病患者應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)攝入；進(jìn)食碳水化合物同時(shí)攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動(dòng)，改善血脂水平；膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過量攝入。營養(yǎng)治療07老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑老年2型糖尿病患者的口服降糖藥物類別代表藥品推薦等級(jí)主要機(jī)制HbA1C降幅低血糖體重對(duì)心血管和腎臟的影響不良反應(yīng)ASCVD心衰腎臟病二甲雙胍二甲雙胍一級(jí)推薦改善胰島素抵抗高1.0-1.5無輕度降低潛在獲益中性中性胃腸反應(yīng)磺脲類格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲三級(jí)推薦胰島素促泌劑高1.0-1.5常見增加中性中性中性低血糖及體重增加格列奈類瑞格列奈、那格列奈二級(jí)推薦胰島素促泌劑高0.5-1.5有輕度增加---低血糖反應(yīng)、體重增加、呼吸道感染α?糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇二級(jí)推薦抑制糖類降解中0.5-0.8無輕度降低---胃腸道反應(yīng)噻唑烷二酮類羅格列酮、吡格列酮三級(jí)推薦胰島素增敏劑中0.7-1.0無增加中性增加風(fēng)險(xiǎn)中性副作用相對(duì)多二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP?4i）西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀一級(jí)推薦延長內(nèi)源GLP-1作用中0.4-0.9無中性中性潛在風(fēng)險(xiǎn)中性咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制（SGLT2i）達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈、恒格列凈一級(jí)推薦增加尿糖排泄中0.5-1.0極少明顯降低獲益獲益獲益泌尿生殖系統(tǒng)感染、血容量減少等胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（GLP?1RA）艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、貝那魯肽、洛塞那肽、司美格魯肽二級(jí)推薦激動(dòng)GLP-1受體高0.9~1.5無明顯降低獲益中性獲益胃腸道反應(yīng)一、二甲雙胍二甲雙胍是國內(nèi)外多個(gè)指南和（或）共識(shí)推薦的老年T2DM患者的一線降糖藥物之一，是老年T2DM患者的一級(jí)推薦降糖藥物。①估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）是能否使用以及是否減量的決定性因素。當(dāng)eGFR<45ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)應(yīng)考慮停藥。②對(duì)于老年患者應(yīng)從小劑量起始（500mg/d），逐漸增加劑量，最大劑量不應(yīng)超過2550mg/d。③重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾?。廴缡Т鷥斝孕牧λソ撸╤eartfailure，HF）、呼吸衰竭等］的老年患者禁用二甲雙胍。④eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者使用含碘對(duì)比劑檢查當(dāng)天應(yīng)停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥；若患者eGFR為45~59ml·min-1·（1.73m2）-1，需在接受含碘對(duì)比劑及全身麻醉術(shù)前48h停藥，之后仍需要停藥48~72h，復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。二、磺脲類常用的磺脲類藥物主要有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。是老年T2DM患者的三級(jí)推薦降糖藥物。①磺脲類藥物降糖療效明確，但易致低血糖及體重增加，老年患者應(yīng)慎用。②該類藥物與經(jīng)CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物（如他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質(zhì)子泵抑制劑等）合用時(shí)，應(yīng)警惕低血糖事件及其他不良反應(yīng)。三、格列奈類格列奈類藥物主要有瑞格列奈、那格列奈，是老年T2DM患者的二級(jí)推薦降糖藥物。①格列奈類藥物降糖效果與磺脲類藥物相近，體重增加的風(fēng)險(xiǎn)相似，而低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低。②格列奈類藥物主要經(jīng)肝臟代謝，輕中度腎損害的老年患者使用那格列奈無需調(diào)整劑量，腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無需調(diào)整起始劑量。四、α?糖苷酶抑制劑α?糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。是老年T2DM患者的二級(jí)推薦降糖藥物。①該類藥物單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，若出現(xiàn)低血糖應(yīng)使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。②常見不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，一定程度上影響了其在老年人群中的應(yīng)用。五、噻唑烷二酮類噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）類是胰島素增敏劑，通過增加骨骼肌、肝臟及脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性發(fā)揮降糖作用。目前常用的TZD有羅格列酮、吡格列酮。該類藥物是老年T2DM患者的三級(jí)推薦降糖藥物。①單獨(dú)使用時(shí)不易誘發(fā)低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)可增加患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)。②存在嚴(yán)重胰島素抵抗的老年T2DM患者可考慮選用該類藥物，但該類藥物可能導(dǎo)致患者體重增加、水腫、骨折和HF的風(fēng)險(xiǎn)增加。六、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（dipeptidylpeptidaseⅣinhibitor，DPP?4i）是老年T2DM患者的一級(jí)推薦降糖藥物。其通過抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高內(nèi)源性胰高糖素樣肽?1（glucagon?likepeptide1，GLP?1）的水平，葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。目前在國內(nèi)上市的有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀。①該類藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不出現(xiàn)低血糖，對(duì)體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者。②老年患者在穩(wěn)定基礎(chǔ)胰島素治療的基礎(chǔ)上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全達(dá)標(biāo)比例。③利格列汀不增加老年患者腎臟復(fù)合結(jié)局（因腎病死亡、進(jìn)展為終末期腎病或持續(xù)eGFR下降≥40%）的風(fēng)險(xiǎn)，但沙格列汀會(huì)增加患者因HF住院的風(fēng)險(xiǎn)。④利格列汀、沙格列汀在肝功能受損的患者中應(yīng)用時(shí)無需調(diào)整藥物劑量，西格列汀對(duì)輕中度肝功能不全的患者無需調(diào)整劑量，阿格列汀慎用于肝病患者，維格列汀禁用于肝功能異常（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常值上限3倍或持續(xù)升高）的患者。⑤利格列汀、替格列汀可用于任何腎功能狀態(tài)的老年患者，無需調(diào)整藥物劑量，其余DPP?4i需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量或停用。⑥若懷疑患者出現(xiàn)胰腺炎，應(yīng)停止使用本類藥物。七、鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium?glucosecotransporter2inhibitor，SGLT2i）通過抑制近端腎小管鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降糖作用。我國目前批準(zhǔn)臨床使用的SGLT2i包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈和恒格列凈。是老年T2DM患者的一級(jí)推薦降糖藥物。①由于其降糖機(jī)制并不依賴胰島素，因此極少發(fā)生低血糖。②SGLT2i具有明確的心血管及腎臟獲益，推薦作為合并CVD或高危因素、HF及慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）的老年患者首選用藥。③達(dá)格列凈可降低CKD患者（合并/不合并T2DM）腎功能惡化、終末期腎病、因腎病或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。八、胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（glucagon?likepeptide?1receptoragonist，GLP?1RA）通過與GLP?1受體結(jié)合發(fā)揮作用，以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進(jìn)食量，兼具減輕體重、降低血壓和調(diào)脂的作用，目前國內(nèi)上市的GLP?1RA有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、貝那魯肽、洛塞那肽和司美格魯肽，均需皮下注射。是一般老年T2DM患者的二級(jí)推薦降糖藥物，但對(duì)合并CVD或高危因素的患者是一級(jí)推薦降糖藥物。①推薦GLP?1RA作為合并CVD或高危因素的老年患者首選用藥，老年患者合并CKD若無法耐受SGLT2i也可優(yōu)選GLP?1RA。②GLP?1RA主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應(yīng)，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發(fā)或加重老年T2DM患者的營養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。九、胰島素①起始胰島素治療時(shí)，首選基礎(chǔ)胰島素、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素/GLP?1RA復(fù)方制劑，此方案用藥方便、依從性高，適用于多數(shù)老年患者。②選擇基礎(chǔ)胰島素時(shí)，應(yīng)選擇血藥濃度較平穩(wěn)的劑型（如甘精胰島素U100、德谷胰島素、甘精胰島素U300），并在早上注射，以減少低血糖（尤其是夜間低血糖）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當(dāng)，注射次數(shù)少，患者用藥依從性較高，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動(dòng)力學(xué)、療效和安全性。④預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物相較于基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素的方案注射次數(shù)少，但在老年患者中，尤其是長病程、自身胰島功能較差、進(jìn)餐不規(guī)律的患者中，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。老年2型糖尿病患者的胰島素選擇結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標(biāo)，經(jīng)過生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年T2DM患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。藥物治療的原則包括：（1）優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物；（2）選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)；（3）權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過度治療；（4）關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素；（5）不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、明顯降低體重的藥物。類別注射量優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)基礎(chǔ)胰島素、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素/GLP?1RA復(fù)方制劑按體重每日0.1~0.3U/kg；