遲兆富神經(jīng)系統(tǒng)疾病基本藥物臨床應(yīng)用指南.ppt

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病基本藥物臨床應(yīng)用指南,遲兆富,1. 面神經(jīng)炎,面神經(jīng)炎即特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致周圍性面癱。 治療原則為改善局部血液，減輕面神經(jīng)水腫，緩解神經(jīng)受壓，促進神經(jīng)功能恢復。,藥物治療,1. 糖皮質(zhì)激素 地塞米松 10-20mg 靜滴7-10天，潑尼松 20-40mg/d，逐漸減量。 2. B族維生素 維生素B1 100mg/d、維生素B12 0.5mg/d等。 3. 抗病毒 阿昔洛韋 0.2g口服，每天5次。 4.一般治療 氯霉素等。,2. 多發(fā)性神經(jīng)病,多發(fā)性神經(jīng)病，也稱末梢神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎或多發(fā)性神經(jīng)炎。是由各種原因所致的周圍神經(jīng)病，包括遺傳性、感染后或

2、變態(tài)反應(yīng)性、中毒性、營養(yǎng)缺乏性、代謝性等原因。 臨床主要表現(xiàn)為四肢對稱性感覺障礙、下運動神經(jīng)元性癱瘓和自主神經(jīng)功能障礙。,藥物治療,1. 病因治療 根據(jù)不同病因采取不同治療方法。 2. 對癥治療 （1）疼痛 卡馬西平0.1g，一日2-3次；布洛芬0.2-0.3g，一日2-3次。 （2）B族維生素 維生素B1 100mg、維生素B12 0.5mg，肌肉注射，一日1次。 3. 一般治療 康復鍛煉如理療、針灸、按摩等。,3. 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病,又稱吉蘭巴雷綜合征，是累及周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的的自身免疫性疾病，臨床特點是急性或亞急性肢體軟癱，不同程度的感覺障礙，可伴有植物神經(jīng)癥狀和呼吸

3、衰竭。,藥物治療,1.血漿交換 每次40mg/kg體重或者1-1.5倍血漿容量計算。病情較輕患者每周做2次即可，中至重度患者每周可以考慮做4次。 2.免疫球蛋白靜脈注射 一日0.4g/kg，連用5天。 3.激素療法 甲潑尼龍500mg/d，靜脈滴注，連用5d或地塞米松10mg/d，靜脈滴注，7-10天一個療程。 4.B族維生素 維生素B1 100mg/d、維生素B12 0.5mg/d。 5.支持和對癥治療,4. 重癥肌無力,重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。主要由于神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體受損引起。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，經(jīng)休息和

4、膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕，活動后癥狀加重。,三個特征性癥狀,臨床表現(xiàn),肌無力的波動性,無力肌肉的分布特征,對抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好,體檢：感覺正常、反射保留、輕度肌萎縮或不明顯,晨輕暮重、休息后減輕活動后加重,眼外肌（40首先受累，90最終受累）、面肌和口咽?。?0）、軀干和肢體受累時近端重于遠端,反復運動, Ach量子數(shù)目（囊泡）耗竭, EPP障礙,Ach彌散到突觸后膜 產(chǎn)生終板電位（EPP）,本病的治療：病因治療和對癥治療。 在年輕病人，病程不長者可作胸腺切除。 藥物治療可用免疫抑制藥作對因治療以及抗膽堿酯酶類藥作對癥治療。,治 療,藥物治療,1.抗膽堿酯酶類藥 有短效的溴化新斯的明與

5、長效的溴吡啶斯的明。 使用的原則是因人而異，一般維持用藥，應(yīng)從小劑量，逐步加量，以能維持基本日常生活能力為宜。,不良反應(yīng) a. 膽堿能危象：是重癥肌無力患者的重要死因。 b. M-樣副作用 包括腹痛、腹瀉、流涎、出汗、肌肉震顫、瞳孔縮小等。,2. 免疫抑制劑 腎上腺糖皮質(zhì)激素 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤 3. 換血漿療法,禁用藥物,凡能抑制或阻斷神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞之藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類抗生素，奎寧和奎尼丁類抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均須禁用。 地西泮(安定)等苯二氮草類藥對部分情緒不穩(wěn)或精神緊張的本病患者，有時可有改善癥狀之效。但在有呼吸抑制或缺氧時不宜用。,

6、5. 短暫腦缺血發(fā)作,短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA)是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-20分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，影像學檢查（CT、MRI）無責任病灶。,藥物治療,1.控制和去除危險因素 （1）積極治療高血壓、糖尿病、高血脂等。 （2）避免低灌注可能：補充血容量和防止低血壓。 （3）治療心臟疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等。 （4）建立健康生活習慣、合理運動、適度降低體重等。,2. 急性期藥物治療 （1）抗血小板藥物：阿司匹林 150-300mg/d、

7、氯吡格雷75mg/ d。 （2）抗凝藥：TIA抗凝治療的2個適應(yīng)癥是：A 懷疑心源性栓子引起；B 既往大血管狹窄，癥狀頻繁發(fā)作或癥狀持續(xù)時間超過平均時間（前組血管超過8分鐘，后組血管超過12分鐘）。 （3）降纖藥：巴曲酶、降纖酶等，首次劑量為10BU，之后隔日5BU，靜脈注射，共用3次。 （4）鈣通道阻滯藥：尼莫地平20-30mg，一日3次。,不同類型TIA的治療,大動脈低血流量 特征：刻板性、反復性、短暫性、數(shù)分鐘。強烈提示頸內(nèi)動脈系統(tǒng)嚴重狹窄。治療：去除病因，改善腦血流量。,栓塞性 （A）動脈-動脈栓塞特征：較少刻板性、稀疏性、常1h。（B）心源性栓塞診斷：癥狀不局限于某一個血管支配區(qū)，可

8、能伴有其他部位的栓塞的表現(xiàn)，心臟檢查提示有栓子的來源。建議：對于TIA伴心房纖顫者，建議長期口服抗凝藥（A級推薦），INR的推薦目標是2.5（范圍2.03.0）。口服抗凝藥對其他高危心源性栓塞病人預防卒中也有效。對于口服抗凝藥禁忌的病人推薦應(yīng)用阿斯匹林。,腔隙性 特征:刻板性,反復性,局限性,短暫性. 需除外大動脈低血流量性TIA. 其他病因 包括非動脈粥樣硬化性和血液系統(tǒng)異常(包括血液高凝狀態(tài)). 不明原因,6. 腦血栓形成,腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動脈主干或分支動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧、壞死

9、，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,藥物治療,1.一般治療 主要為對癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥，主要針對以下情況進行處理如血壓、血糖、發(fā)熱、上消化道出血等。 2.減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。 3.溶栓治療 尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物等。 4.抗凝治療 肝素、低分子肝素、華法林等。華法林初始劑量4.5-6.0mg，3天后根據(jù)凝血時間調(diào)整劑量使INR值達2-3。 5.降纖治療 巴曲酶、降纖酶等，首次劑量為10BU，之后隔日5BU，靜脈注射，共用3次。 6.抗血小板藥 阿司匹林 150-300mg/d、氯吡格雷75mg/ d。 7.擴容治療。,7. 腦栓塞,腦栓塞是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)

10、動脈使血管管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙，約占腦梗死的15%-20%。,藥物治療,腦栓塞治療與腦血栓形成治療原則基本相同，但強調(diào)不同病因采用不同治療方法。 1.原發(fā)病治療。 2.抗凝治療 肝素、低分子肝素、華法林等。華法林初始劑量4.5-6.0mg，3天后根據(jù)凝血時間調(diào)整劑量使INR值達2-3。 3.抗血小板藥阿司匹林 150-300mg/d、氯吡格雷75mg/ d。 4.對癥治療。,8. 腦出血,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，通常按ICH出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。,藥物治療,治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理、

11、防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發(fā)。 1.一般支持治療 保持安靜，臥床休息，維持生命體征穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡，防治感染。過度煩躁者酌情用鎮(zhèn)靜劑。 2.控制血壓。 3.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。,4.止血藥物 6-氨基已酸、氨甲苯酸等。 5.防治并發(fā)癥 （1）感染（2）應(yīng)激性潰瘍（3）抗利尿激素分泌異常綜合征（4）腦耗鹽綜合征（5）癲癇發(fā)作（6）中樞性高熱（7）下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞（8）對癥治療。,9. 蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為多種原因所致腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的臨床綜合征，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦實質(zhì)流入

12、蛛網(wǎng)膜下腔則稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,藥物治療,急性期治療目的是防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預防復發(fā)。 1.一般治療 2.脫水、降低顱內(nèi)壓 3.預防再出血 4.預防血管痙攣 尼莫地平等。 5.控制血壓,10.病毒性腦炎,單純皰疹性腦炎 (HSE) 日本腦炎 (JE) 水痘帶狀皰疹病毒性腦炎（VZV） 腮腺炎病毒腦炎 流感A病毒腦炎,臨床表現(xiàn),（一）前驅(qū)癥狀 發(fā)熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。 （二）神經(jīng)精神癥狀 頭痛、嘔吐加劇，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。檢查可發(fā)現(xiàn)頸項強直、

13、腦膜刺激征陽性，可有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神經(jīng)麻痹，并出現(xiàn)病理性反射,（三）伴發(fā)癥狀 隨病因不同癥狀也有異。 腸道病毒腦炎多發(fā)生在夏秋季，發(fā)病時多伴有麻疹樣或水皰樣皮疹。 腮腺炎病毒腦炎多發(fā)生在冬春季，多發(fā)生于腮腺腫痛后310日內(nèi)。 單純皰疹病毒腦炎病情多較重，且發(fā)展迅速，可有偏癱，有時可見口唇或角膜皰疹. 水痘帶狀皰疹病毒性腦炎可引起腦出血。,治療,1一般處理： 2.控制驚厥：選用安定、苯巴比妥鈉、10水合氯醛 3.減輕顱內(nèi)高壓： 甘露醇 速尿 4.退熱： 物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法。,5.抗病毒治療： 1）疑似皰疹病毒腦炎時，應(yīng)盡早應(yīng)用阿昔洛韋 2

14、）其他病毒感染可酌情選用干擾素、更昔洛韋、病毒唑、靜脈注射免疫球蛋白等。 6.抗生素治療：細菌感染 7. 支持療法： 保證足夠熱量和水分供給，病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白,11. 急性脊髓炎,是指各種感染后引起的自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性疾病，又稱急性橫貫性脊髓炎，臨床以病變平面以下肢體癱瘓、傳導束型感覺障礙和尿便障礙為特征。 病因不明，多數(shù)患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前1-2周有發(fā)熱、上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀，可能與病毒感染后自身免疫反應(yīng)有關(guān)。由于胸段脊髓（T3-5）血液供應(yīng)不如其他處豐富，最易受累。,藥物治療,1.一般治療 加強護理，防治各種并發(fā)癥是保證功能恢復的前提。 2

15、.藥物治療 （1）糖皮質(zhì)激素 地塞米松 10-20mg/d，7-14天為一療程或甲潑尼龍500-1000mg/d,連用3-5天，然后改用潑尼松60mg/d，口服，4-6周逐漸減量停藥。 （2）大劑量免疫球蛋白 0.4g/kg或成人15-20g靜脈滴注，每日1次，連用3-5天為一療程。 （3）B族維生素 維生素B1 100mg/d,B12 0.5mg/d，肌肉注射。 （4）其他：抗生素、血管擴張藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。 3.康復治療,12. 癲癇,癲癇是一組有多種原因引起的腦部神經(jīng)元高度同步化、陣發(fā)性異常放電所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的慢性腦部疾病。根據(jù)所侵犯神經(jīng)元的部位和放電擴散的范圍，功能失調(diào)可以

16、表現(xiàn)為發(fā)作性運動、感覺、意識、精神、植物神經(jīng)功能異常。,臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性（突然發(fā)生，突然終止）、短暫性、重復性和刻板性的特點。每次或每種發(fā)作的過程稱為癲癇發(fā)作，一個患者可以有多樣臨床表現(xiàn)癥狀。反復多次發(fā)作引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，則稱為癲癇。在癲癇中，具有特殊原因，由特定的癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。,癲癇治療的總則,根據(jù)發(fā)作類型選藥： 不同發(fā)作類型的患者應(yīng)選用不同的抗癲癇藥 。 用藥方案的制訂與執(zhí)行： 制訂：首選單用藥，次選聯(lián)用藥。 執(zhí)行：療程不宜短，停藥宜漸減。 密切注意不良反應(yīng)： 檢查項目：血尿常規(guī)、肝腎功能 。 檢查時間：每月復查血象，每季復查生化。 慎重對待孕婦、育

17、齡期婦女用藥,藥物治療,抗癲癇藥的選擇 主要依據(jù)癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的類型以及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。 （1）部分性發(fā)作：首選卡馬西平、丙戊酸鈉。 （2）強直陣攣性發(fā)作：首選卡馬西平、丙戊酸鈉。 （3）失神發(fā)作：首選丙戊酸鈉。 （4）肌陣攣發(fā)作：首選丙戊酸鈉。 （5）非典型失神、失張力和強直發(fā)作：可以選用丙戊酸鈉。,隨著抗癲癇藥物的應(yīng)用,其本身致癲癇發(fā)作增加正逐漸得到廣泛關(guān)注。 巴比妥類:可誘發(fā)失神發(fā)作惡化并可能導致失神持續(xù)狀態(tài),引起肌陣攣發(fā)作及使肌強直發(fā)作增加; PHT:可使失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作增加,也使復雜部分性發(fā)作、LGS 的發(fā)作增加; CBZ、奧卡西平:可引起兒童良性中央灶癲

18、癇、失神發(fā)作、失張力發(fā)作、肌強直發(fā)作、跌倒發(fā)作、進行性肌陣攣發(fā)作增加,并能引起非癲癇性肌陣攣發(fā)作; 乙琥胺:可使原發(fā)性全身性癲癇發(fā)作增加,并能誘發(fā)全身強直陣攣發(fā)作; 丙戊酸：加重線粒體腦肌病患者癲癇發(fā)作,癲癇持續(xù)狀態(tài),治療目的： 盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作； 保護腦神經(jīng)元； 查尋病因，去除促發(fā)因素； 保護心、肺功能。,一般措施,保持呼吸道通暢； 給氧； 監(jiān)護生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等； 建立大靜脈輸液通路； 對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 根據(jù)具體情況進行實驗室檢查，如全血細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、ADEs血藥濃度監(jiān)測等

19、,10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射10-20mg，注射速度2-5mg/min，于15分鐘后重復給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。 苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要時30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。,10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要時6小時重復1次。極量每次250mg，每日500m

20、g。 丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。 水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。,超過10分鐘終止發(fā)作的治療,請?？漆t(yī)生會診、治療，如有條件進入癲癇加強單元或ICU治療 可酌情選用下列藥物： 咪達唑侖：0.05-0.4mg/kg/h 異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復1-2mg/kg 最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h 必要時請麻醉科協(xié)助治療 有條件者進行腦電圖監(jiān)測,維持治療,控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時一次 根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥 達有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥,全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范,明確診斷、建立通氣道、