生命體征的評估與護理

1、1,生命體征的評估與護理,主講人：周麗,2,課程內(nèi)容,第一節(jié) 體溫的評估與護理 第二節(jié) 脈搏的評估與護理 第三節(jié) 血壓的評估與護理 第四節(jié) 呼吸的評估與護理,3,生命體征 (vital signs),體溫 (temperature) 脈搏 (pulse) 呼吸 (respiration) 血壓 (blood pressure),4,第一節(jié) 體溫的評估和護理,一、正常體溫及生理變化 二、體溫評估,5,第一節(jié) 體溫的評估和護理,體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度 特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高 皮膚溫度 又稱體表溫度 特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫

2、度,6,體溫的生理變化,換算公式： 9/532 (32)5/9,7,體溫的生理變化,晝夜 周期性波動，清晨26時最低，午后16時最高 年齡 兒童、青少年的體溫高于成年人 老年人的體溫低于青、壯年 新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化,8,體溫的生理變化,性別 女性稍高于男性 女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高 肌肉活動 劇烈活動可增加產(chǎn)熱 藥物 其它,9,二、體溫評估1,體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱) 任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高 原因 (1)感染性

3、 (2)非感染性,10,二、體溫評估1,發(fā)熱的判斷,11,二、體溫評估1,發(fā)熱過程： 體溫上升期 高熱持續(xù)期 退熱期 常見熱型：,12,體溫上升期,特點：產(chǎn)熱 散熱 表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn) 方式 驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰 見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等 漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰 見于傷寒等,13,高熱持續(xù)期,特點： 產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡 表現(xiàn)： 面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力,14,退熱期,特點：散熱 產(chǎn)熱 表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕 方式 驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常 體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克 漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常,15,常

4、見熱型,稽留熱（constant fever） 定義：體溫持續(xù)在3940，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1 見于肺炎球菌性肺炎、傷寒,16,常見熱型,弛張熱 (remittent fever) 定義：體溫在39以上,24小時內(nèi)溫差達1以上,體溫最低時仍高于正常水平 見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病,17,常見熱型,間歇熱 (intermittent fever) 定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn) 見于瘧疾,18,常見熱型,不規(guī)則熱(irregular fever) 定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不

5、定 見于流行性感冒、癌性發(fā)熱,19,二、體溫評估1,體溫過高的護理措施： 降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫 加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重 補充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml,20,二、體溫評估1,體溫過高的護理措施： 促進患者舒適休息 （1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息 （2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 （3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等 （4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通,21,二、體溫評估1,體溫過高的護理措施：

6、 心理護理 （1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰 （2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求 （3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng),22,二、體溫評估2,體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia) 體溫低于35稱為體溫不升 原因 散熱過多 產(chǎn)熱減少 體溫調(diào)節(jié)中樞受損,23,二、體溫評估2,臨床分度 輕度：3235（89.695.0F） 中度：3032（86.089.6F） 重度：30（86.0F） 瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：2325（73.477.0F）,24,二、體溫評估2,臨床表現(xiàn) 發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏

7、迷,25,二、體溫評估2,體溫過低的護理措施 環(huán)境溫度 2224 保暖措施 提高機體體溫 加強監(jiān)測 生命體征 病因治療 積極宣教,26,第二節(jié) 脈搏的評估與護理,一、正常脈搏及生理變化 二、異常脈搏的評估及護理,27,一、正常脈搏及生理變化,脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterial pulse),簡稱脈搏(pulse)。,28,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的產(chǎn)生 心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當(dāng)心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張； 心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種

8、動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。,29,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的生理變化 脈率(pulse rate) 脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動均勻，間隔時間相等 脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常強弱相同 動脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性,30,脈率,指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率) 正常情況 60100 次/分 脈率和心率一致,31,脈率,影響脈率的因素 年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢 活動、情緒 飲食、藥物,32,二、異常脈搏的評估及護理,異常脈搏的評估 脈率異常 節(jié)律異常 強弱異

9、常 動脈壁異常,33,脈率異常,心動過速 (tachycardia，速脈) 成人脈率100 次/分 見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足 一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分,心動過緩 (bradycardia，緩脈) 成人脈率60 次/分 見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸,34,節(jié)律異常,間隙脈 (intermittent pulse) 指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙) 二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮 三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出

10、現(xiàn)一次提前收縮 見于各種器質(zhì)性心臟病,35,節(jié)律異常,脈搏短絀(pulse deficit) 指單位時間內(nèi)脈率少于心率 特點：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強弱不等 見于心房纖顫,36,強弱異常,洪脈(bounding pulse) 特點：脈搏強而大 見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse) 特點：脈搏弱而小 見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄,37,強弱異常,交替脈(alternating pulses) 指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏 見于高血壓性心臟病、冠心病 水沖脈(water hammer pulse) 脈搏驟

11、起驟降，急促有力 見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢,38,強弱異常,重搏脈(dicrotic pulse) 正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及 見于傷寒、熱性病等 奇脈(paradoxical pulse) 指吸氣時脈搏明顯減弱或消失 見于心包積液和縮窄性心包炎 心包填塞的重要體征之一,39,二、異常脈搏的評估及護理,異常脈搏的護理 休息與活動：必要時給予氧療 加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng) 準(zhǔn)備急救物品和急救儀器,40,二、異常脈搏的評估及護理,異常脈搏的護理 心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼 健康教

12、育： （1）飲食、戒煙限酒、控制情緒 （2）勿用力排便 （3）自我監(jiān)測脈搏 （4）觀察藥物的不良反應(yīng),41,第三節(jié) 血壓的評估與護理,一、正常血壓及生理變化 二、異常血壓的評估及護理,42,基本概念,血壓（blood pressure) 血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓 收縮壓（systolic pressure) 心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值 舒張壓（diastolic pressure) 心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值,43,基本概念,脈壓(pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差 平均動脈壓(mean arteria

13、l pressure) 舒張壓1/3脈壓,44,一、正常血壓及生理變化,血壓的形成 形成前提：足夠量的血液充盈 基本因素：心臟射血，外周阻力 重要作用：大動脈的彈性貯器作用,45,一、正常血壓及生理變化,影響血壓的因素 每搏輸出量影響收縮壓 心率影響舒張壓 外周阻力影響舒張壓 主動脈和大動脈管壁的彈性 循環(huán)血量與血管容量,46,一、正常血壓及生理變化,正常血壓 收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa） 舒張壓 6089mmHg （811.8kPa） 脈 壓 3040mmHg （45.3kPa),47,血壓的生理變化,年齡 隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的

14、升高更顯著 性別 更年期前，女性血壓低于男性 更年期后，差別較小 晝夜和睡眠 傍晚最高 睡眠不佳，血壓升高,48,血壓的生理變化,體型 高大、肥胖者血壓較高 體位 臥位坐位立位 身體不同部位 右上肢高于左上肢（1020mmHg） 下肢血壓高于上肢（2040mmHg）,49,血壓的生理變化,環(huán)境 寒冷環(huán)境，血壓略升高 高溫環(huán)境，血壓略下降 運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等,50,二、異常血壓的評估及護理,異常血壓的評估 高血壓 (hypertension) 低血壓（hypotension） 脈壓異常 (1)脈壓增大 (2)脈壓減小,51,高血壓,指18歲以上成年人收縮壓140

15、mmHg和/或舒張壓90mmHg 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓,52,低血壓,血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa） 見于大量失血、休克、急性心力衰竭等,53,脈壓異常,脈壓增大 見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進 脈壓減小 見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭,54,二、異常血壓的評估及護理,異常血壓的護理 良好環(huán)境 合理飲食 生活規(guī)律 控制情緒,堅持運動 加強監(jiān)測 健康教育,55,第四節(jié) 呼吸的評估與護理,一、正常呼吸及生理變化 二、異常呼吸的評估及護理,56,一、正常呼吸及生理變化,呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并

16、把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。,57,一、正常呼吸及生理變化,呼吸運動的調(diào)節(jié) 呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動 呼吸的反射性調(diào)節(jié) （1）肺牽張反射 （2）呼吸肌本體感受性反射 （3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射 呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素,58,一、正常呼吸及生理變化,正常呼吸 頻率1618 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力 呼吸與脈搏比為1:4 男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,59,一、正常呼吸及生理變化,呼吸的生理變化

17、 年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢 情緒 性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強 環(huán)境,60,二、異常呼吸的評估及護理,異常呼吸的評估 頻率異常 深度異常 節(jié)律異常,聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難,61,頻率異常,呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分 見于發(fā)熱、疼痛、甲亢 體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分 呼吸過緩 (bradypnea) 特點：呼吸頻率12次/分 見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒,62,深度異常,深度呼吸 又稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸 特點：深而規(guī)則的大呼吸 見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒 淺快呼吸 特點：淺表而不規(guī)則 見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者,63,節(jié)律異常,潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 間斷呼吸 又稱畢奧氏(Biots)呼吸 特點：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn),64,聲音異常,蟬鳴樣(strident)呼吸 特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào) 見于喉頭水腫、喉頭異物 鼾聲(stertorous)呼吸 特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲 見于昏迷者,65,形態(tài)異常,胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強 見于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸減弱