腦血管造影要遵循的原則--經(jīng)典（已整理）

1、腦血管造影要遵循的原則-經(jīng)典（已整理） 腦血管造影要遵循的原則：（細(xì)節(jié)決定成?。?a 安全性：從主動(dòng)脈弓開(kāi)始，看清開(kāi)口部。注意弓上有無(wú)斑塊。 椎動(dòng)脈開(kāi)口禁入，頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口同樣不要進(jìn)入，因?yàn)榭梢鹈宰叻瓷?，引起血壓下降，尤其是右?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口。 可以明確的，就不要超選。超選時(shí)用流量流速為5/3。 時(shí)間小于60分鐘。 b 完整性：時(shí)相的完整性（如：懷疑動(dòng)靜脈畸形/靜脈竇血栓時(shí)，更要使造影顯示靜脈期足夠長(zhǎng)，以看清靜脈引流的情況）“還要，還要”。 血管的完整性（如：同一支血管的顱外段與 顱內(nèi)段要有重疊） 病變顯示的完整性（如：局部放大/多角度投照） o雖然cta等影象學(xué)檢查可以顯示很好的血管外形，彩超

2、可以顯示血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，但要了解血管的血流方向，及代償情況，則dsa是無(wú)法替代的。 o對(duì)于局部病變要注意是同心的/偏心的，若是嚴(yán)重偏心病變的球囊擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)較大，易造成局部醫(yī)源性動(dòng)脈瘤。 o出血的病人可以只行病變血管超選造影，（但最好做全腦血管顱內(nèi)造影，因?yàn)榭捎卸喟l(fā)的/對(duì)稱(chēng)性病變），不用做頸部血管，一定要轉(zhuǎn)3d，但缺血病人要行全腦血管造影。 c主動(dòng)脈弓： 1。弓最重要的是左前斜45度，相當(dāng)于主動(dòng)脈的正位。而右前斜45度相當(dāng)于主動(dòng)脈弓的側(cè)位。左前斜應(yīng)45-60度，而不宜角度太小。 2。主動(dòng)脈弓右前斜位45度，必要時(shí)加頭，可以看清右鎖骨下動(dòng)脈起始。 3。看4根血管是否同時(shí)開(kāi)通，是否同時(shí)顯影，同時(shí)排空。（

3、有的遠(yuǎn)端狹窄時(shí)，病變血管前向血流差，排空延遲，造影劑滯留。） 4。老年人/3型主動(dòng)脈弓時(shí)，右側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈造影時(shí)導(dǎo)管非常難以進(jìn)入，有時(shí)需要自右側(cè)肘動(dòng)脈穿刺。左側(cè)也是同樣。(注意導(dǎo)管進(jìn)入無(wú)名動(dòng)脈不要太深，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲頭方向，使之朝向右外方，必要時(shí)可把導(dǎo)絲頭塑得更彎曲一些)。 d頸動(dòng)脈分叉過(guò)低時(shí)，入導(dǎo)絲時(shí)不要進(jìn)入頸總動(dòng)脈過(guò)深，以免刺激頸動(dòng)脈分叉處的感受器，造成意外。（一般頸總動(dòng)脈分叉在下頜角，側(cè)位平第4頸椎。） e穿支血管： 1。后交通a是c7段的開(kāi)始，眼動(dòng)脈是c6段的開(kāi)始，但眼a也可起自c4。 2后交通a發(fā)出后，c7段發(fā)出脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，此血管尤其重要，供應(yīng)內(nèi)囊后支，如果閉塞，會(huì)造成嚴(yán)重偏癱，此血管的

4、臨床意義遠(yuǎn)比豆紋動(dòng)脈重要。 3huberner返動(dòng)脈起自a1段，與內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈（同樣起自a1）供應(yīng)豆?fàn)詈?尾狀核頭/內(nèi)囊前支的下部。 4外側(cè)豆紋動(dòng)脈起自m1段，供應(yīng)殼核。內(nèi)側(cè)紋狀體動(dòng)脈起自m1段近段。 f血管造影 o同側(cè)頸內(nèi)a遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄時(shí)，可使同側(cè)a1段顯影差，慎報(bào)告a1缺如。 大腦前動(dòng)脈變異比較多，可以出現(xiàn)類(lèi)似雙干，但在同一側(cè)出現(xiàn)，沒(méi)有特殊意義。只有造影顯示對(duì)側(cè)無(wú)大腦前動(dòng)脈時(shí)，才能報(bào)大腦前動(dòng)脈雙干。 有一種情況：對(duì)側(cè)無(wú)大腦前動(dòng)脈，（其實(shí)c7狹窄），這一側(cè)造影出現(xiàn)兩側(cè)大腦前動(dòng)脈，但對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈也顯影，說(shuō)明對(duì)側(cè)a1段存在。不能報(bào)雙干。 o診斷胚胎大腦后動(dòng)脈，必須在椎動(dòng)脈造影時(shí)不顯示大腦后的情

5、況下。 o椎動(dòng)脈是鎖骨下a的第一分支，其開(kāi)口一般與胸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口上下相對(duì)的內(nèi)側(cè)。做右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影時(shí)，若導(dǎo)絲進(jìn)入肱動(dòng)脈困難，可進(jìn)入胸內(nèi)動(dòng)脈，跟進(jìn)導(dǎo)管后再?gòu)男貎?nèi)動(dòng)脈撤出導(dǎo)絲，改變導(dǎo)絲頭方向選入肱動(dòng)脈或超選椎動(dòng)脈。 o頸動(dòng)脈顱外段側(cè)位造影時(shí)應(yīng)把下頜角放在屏幕中央，下方露一點(diǎn)肩膀。頸椎放在屏幕右側(cè)3分之1。(第三頸椎位于屏幕正中) o主動(dòng)脈弓造影時(shí)，放大率應(yīng)最小，以便獲得更多信息。 o造影頸動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)絲不要進(jìn)太深，一般不能超過(guò)分叉處，即第4頸椎。且左頸動(dòng)脈較早分叉。頸內(nèi)動(dòng)脈在后外側(cè)。 o不穩(wěn)定斑塊造影時(shí)易出現(xiàn)栓子脫落。（c反應(yīng)蛋白升高）。 o側(cè)位上頸內(nèi)-外動(dòng)脈重疊，應(yīng)打同側(cè)前斜45度，就能展開(kāi)。再看不

6、清時(shí)，可打?qū)?cè)前斜45度。 o頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)正位造影，要加頭，使眉弓與巖骨重疊，以免造成偽影。 o如果m1段狹窄，其長(zhǎng)度在正位上一般被縮短，應(yīng)根據(jù)側(cè)位上m1的長(zhǎng)短加照對(duì)側(cè)前斜位。同時(shí)放大。 o大腦前a與大腦中a分叉處要展開(kāi)，就要同側(cè)前斜45度，加頭位。同時(shí)放大。 o椎動(dòng)脈的顱外段正位造影，屏幕應(yīng)包括從鎖骨至上牙?？勺尣∪松钗鼩?，可使椎動(dòng)脈拉長(zhǎng)（展）。椎動(dòng)脈顱內(nèi)正位造影，屏幕下緣包括下牙床。 o看椎動(dòng)脈開(kāi)口，應(yīng)打?qū)?cè)斜位45度，并且加頭并囑病人吸氣后屏氣，從而使椎動(dòng)脈起始段拉直。但右椎開(kāi)口很難展開(kāi)。右椎動(dòng)脈造影，導(dǎo)管一般放在右鎖骨下動(dòng)脈，除非鎖骨下動(dòng)脈有斑塊。 o看正位大腦后動(dòng)脈，應(yīng)加頭。 o看正

7、位椎基底動(dòng)脈應(yīng)加足。 o看顱內(nèi)椎動(dòng)脈v4，應(yīng)打同側(cè)斜位45度。 g操作 1最好用2個(gè)注射器，1個(gè)用于第一次回抽，另外1個(gè)用于第二次回抽并注入肝素鹽水。 2最好不要用導(dǎo)絲去試探是否到位，看位置差不多了，就用造影劑“冒煙”確認(rèn)。 3導(dǎo)管連接好高壓注射器后，應(yīng)盡快造影，以防導(dǎo)管內(nèi)形成血栓。但“冒煙”用的造影劑一般在抽入注射器時(shí)同時(shí)抽少量肝素鹽水起到稀釋和抗凝作用。 4高壓注射器第一次抽150毫升造影劑，造影時(shí)注意及時(shí)補(bǔ)充，不要用盡，因?yàn)楦邏鹤⑸淦鲀?nèi)末尾可能有反流的血凝塊。 5造影前去掉患者頭部金屬及假牙，以防偽影。 6做完主動(dòng)脈弓，一定要換量，xxxx年，就不會(huì)有太大變化。 國(guó)際一般再狹窄率最低6.

8、9%，最高15%。 2一般用卒中率作為觀(guān)察指標(biāo)，而不用再狹窄率作為指標(biāo)去評(píng)價(jià)支架術(shù)。 3。支架貼壁越緊，再狹窄率越低。釋放壓較小的支架對(duì)血管損害較小，就不容易形成再狹窄。 4。椎動(dòng)脈開(kāi)口的支架最容易再狹窄。鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架最好覆蓋椎動(dòng)脈開(kāi)口，但如果椎開(kāi)口過(guò)于狹窄，或接近椎動(dòng)脈開(kāi)口有斑塊，注意不要壓扁斑塊阻塞椎動(dòng)脈開(kāi)口。 5。顱內(nèi)支架一般用球擴(kuò)支架，顱外支架用球擴(kuò)后自膨支架。顱外支架術(shù)都用保護(hù)裝置。（包括：angioguard/filtwire/emboshield/moma） 6。支架術(shù)中，球擴(kuò)后最關(guān)鍵的是觀(guān)察前向血流，如果不好，就考慮保護(hù)傘內(nèi)有斑塊，盡快收傘。 7。國(guó)外專(zhuān)家一般主張頸部支架

9、“后擴(kuò)”l 1。徑路迂曲/椎動(dòng)脈直徑小于3毫米，在操作時(shí)易出現(xiàn)血管痙攣。 2。術(shù)后顱內(nèi)支架2000單位肝素-500單位-500單位-低鈣5000u 皮下 注射q12h。3天。 顱外支架3000單位肝素-800單位-800單位-低鈣5000u皮下注射q12h。3天。 2。單純癥狀性狹窄，支架打開(kāi)血管后血壓要立即控制在110/80mmhg以下。 串聯(lián)病變/顱內(nèi)多發(fā)狹窄，若不能同時(shí)打開(kāi)，血壓就不要太低，在130/70mmhg。 對(duì)于“孤立性動(dòng)脈系統(tǒng)”，支架后立即降壓，防止高灌注引起出血。 術(shù)中出現(xiàn)低心率/低血壓，多發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處支架時(shí)，刺激了頸動(dòng)脈竇，可用阿托品，多巴胺，一定不要擴(kuò)容。術(shù)前應(yīng)充分

10、預(yù)測(cè) 3。血管痙攣用硝甘100-200ug，尼莫地平，罌粟堿30-60mg入壺。 但不推薦應(yīng)用罌粟堿，因其易形成結(jié)晶（稀釋一下再推注？），造成栓塞。也不要推注太快，可引起全身低血壓，或遠(yuǎn)端血管床過(guò)分?jǐn)U張，引起高灌注。 4 術(shù)后ct上的高密度影可有幾種情況： a) 大血管/大腦鐮/靜脈竇高密度，不考慮出血。 b) 術(shù)后出現(xiàn)陳舊梗死灶內(nèi)高密度，也不考慮出血。 c) 術(shù)后腦實(shí)質(zhì)內(nèi)/蛛膜下腔高密度影，則考慮出血。 應(yīng)在4-8小時(shí)后復(fù)查ct，若密度變淡，才可應(yīng)用肝素。 5 穿刺角度最好30-40度。 最后做非優(yōu)勢(shì)側(cè)的椎動(dòng)脈。最好用小流量/小流率。3-4/5ml 右椎進(jìn)不去或?qū)Ч艽舨蛔?，或?右鎖骨下導(dǎo)管

11、呆不住，用大西蒙。左頸總進(jìn)不去，用小西蒙。 只要出導(dǎo)絲，就要沖管。 導(dǎo)管回抽不出血，就不能向里推，要觀(guān)察是否血壓低，如果不低，可以讓其自行流出，看到流出血液后可回抽。另外一種情況是導(dǎo)管頭貼壁，可同樣處理。 6 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管時(shí)要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尾部。-王清河 7 拉左頸動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)斜向病人左后方拉，即正常主動(dòng)脈弓向 左后下方延伸。 -王清河 8 在弓上旋轉(zhuǎn)獵人頭時(shí)，導(dǎo)絲要撤入導(dǎo)管。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或?qū)Ыz時(shí)，稍微加以前向 或后撤，能加速導(dǎo)管位置旋轉(zhuǎn)到位，否則會(huì)出現(xiàn)遲滯和（或）糾往過(guò)正。 9 撤導(dǎo)絲應(yīng)在透視下，而且要慢，以防導(dǎo)管位置變化/或脫落。導(dǎo)管位置放置的穩(wěn)定性也要考慮到造影時(shí)的“后坐力”。 10 入

12、豬尾巴時(shí)，導(dǎo)絲不宜進(jìn)入太深，以免進(jìn)入左心室，造成心率失常。豬尾巴放的位置不宜太深，看主動(dòng)脈弓的彎曲程度，較平的就不要太深，較彎的就進(jìn)入相對(duì)較深，原則上是使注射造影劑時(shí)，豬尾巴管在弓上不會(huì)回撤，從而影響無(wú)名動(dòng)脈的顯影。 11 貼膠帶時(shí)，要延著髂骨粘，就容易固定，第一條病人分腿，第二條病人并 攏腿。 12 壓血時(shí)，左手沿著動(dòng)脈鞘向上，在剛剛摸到搏動(dòng)時(shí)，在搏動(dòng)與動(dòng)脈鞘延續(xù)處即為內(nèi)穿刺點(diǎn)，為重點(diǎn)壓迫處，壓迫時(shí)間15分鐘，尤以前5分鐘最重要。 13 動(dòng)脈溶栓，皮層血管效果優(yōu)于大血管，大血管須用機(jī)械方法（比如微導(dǎo)絲）建立前向血流。但穿支血管受累者溶栓效果不好。 14 椎動(dòng)脈造影時(shí)，可見(jiàn)顱內(nèi)段階段性充盈缺損

13、，為巖骨重疊偽影。 15 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸彎如果顯示不清，就干脆做3d。（指c4，c5，c6） 如果狹窄位于血管轉(zhuǎn)彎處，就用自膨式支架，柔韌性較好。 16 顯示椎動(dòng)脈顱內(nèi)：同側(cè)前斜位優(yōu)于側(cè)位，側(cè)位優(yōu)于正位。 17 支架術(shù)后“邊緣效應(yīng)”即遠(yuǎn)端或近段出現(xiàn)狹窄，而中間良好，考慮支架短， 未完全覆蓋狹窄區(qū)?；蜻h(yuǎn)端有斑塊。 18 腎動(dòng)脈造影，位置在透視下可以看到雙腎輪廓頂端，用豬尾造影?？芍苯永i尾至目標(biāo)處。做雙側(cè)髂動(dòng)脈造影時(shí)也可同樣拉豬尾，可不要導(dǎo)絲，但從髂總向下拉豬尾就要用導(dǎo)絲 順直后再拉出。 19 進(jìn)入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的方法： i. 經(jīng)典方法 在無(wú)名，導(dǎo)絲撤回導(dǎo)管內(nèi)，斜向左后拉。（成功率也僅50%）在拉下

14、導(dǎo)管時(shí)若導(dǎo)管在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈口頓一下，墜入弓內(nèi)，就可在再次拉導(dǎo)管時(shí)，在左側(cè)頸動(dòng)脈口頓的一瞬間向上進(jìn)導(dǎo)管，就可進(jìn)入左頸。 ii. 同樣在無(wú)名，導(dǎo)絲不完全撤回導(dǎo)管（留外邊1cm），斜向左后拉，快拉到弓邊上時(shí)回撤導(dǎo)絲0.5cm，使導(dǎo)絲先進(jìn)入左頸。 iii. 在弓上直接翻導(dǎo)管，用獵人頭頂著弓的上壁，打“？”，然后翻導(dǎo)管，就容易進(jìn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。在稍向左側(cè)翻導(dǎo)管，就會(huì)進(jìn)入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。 iv. 先向上翻導(dǎo)管，然后入弓。 v. 導(dǎo)管頭塑形后，稍順直入弓。 vi. 接造影劑注射器，同時(shí)導(dǎo)管頭塑形，近端的彎（第2個(gè)彎）變直入弓。 vii. 獵人頭打袢。 viii. 小西蒙打袢。 ix. （1例小兒弓幾根血管距離

15、太近，獵人頭不易拉入）可采取a.導(dǎo)管在降主動(dòng)脈用導(dǎo)絲“認(rèn)入”左頸。b.導(dǎo)管進(jìn)入無(wú)名動(dòng)脈后進(jìn)入導(dǎo)絲，然后撤導(dǎo)管至降主動(dòng)脈，像拉導(dǎo)管那樣拉導(dǎo)絲入左側(cè)頸動(dòng)脈，然后跟導(dǎo)管。（左側(cè)椎動(dòng)脈起自弓上時(shí)，也可用同樣方法）。 20 造影順序： 弓-右頸-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位-顱外側(cè)位(必要時(shí)加前斜) 左頸-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位-顱外側(cè)位（-） 左椎-顱外正位-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位（必要時(shí)開(kāi)口） 右椎-顱外正位-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位（-） 若超聲提示鎖骨下動(dòng)脈近心端有狹窄時(shí)，應(yīng)把導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈不太深時(shí)就造影。 21 弓的信息： i. 主動(dòng)脈弓上有無(wú)斑塊。 ii. 弓上各血管開(kāi)口有無(wú)斑塊/狹窄。 iii. 分清優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈/非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，非優(yōu)勢(shì)側(cè)應(yīng)減少造影劑的量/速度。且注意不要超選進(jìn)入，導(dǎo)絲也不要進(jìn)入。 iv. 看清各血管開(kāi)口的位置與鎖骨下動(dòng)脈的上下距離。 v. 看清左側(cè)頸總動(dòng)脈開(kāi)口與無(wú)名動(dòng)脈的關(guān)系。 vi. 看清無(wú)名動(dòng)脈的長(zhǎng)短，較長(zhǎng)者導(dǎo)管不容易掉。 vii. 右前斜位可看清無(wú)名動(dòng)脈的形態(tài)。 viii. 右前斜位可看清右椎向后上方行走的角度。 ix. 右前斜位可看清左側(cè)頸總動(dòng)脈與無(wú)名之間的前后關(guān)系，便于拉左頸時(shí)導(dǎo)管的傾斜角度。 x. 看清雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉的位置高低，與下頜角的