上消化道出血病人的護(hù)理

1、上消化道出血病人的護(hù)理內(nèi)一科 張家苗,主要內(nèi)容,概述 護(hù)理評估 護(hù)理診斷及合作性問題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 護(hù)理評價(jià),上消化道出血定義,指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。,上消化道大出血定義,一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。,上消化道大出血定義,一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。,病因,一.上消化道疾病（食管，胃、十二指腸疾?。?二.門靜

2、脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 三.上消化道鄰近器官或組織的疾病 四.全身性疾病,最常見的病因,消化性潰瘍 急性糜爛出血性胃炎 食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌,護(hù)理評估,既往史 身體狀況 心理-社會(huì)狀況 輔助檢查,與上消化道出血相關(guān)因素,疲憊 精神緊張、壓力 飲食不當(dāng) 酗酒 藥物刺激：急性胃粘膜受損 原因不明性上腹隱痛與厭食,胃十二指腸潰瘍出血病因與病理,潰瘍侵蝕胃基底血管導(dǎo)致血管破裂 胃潰瘍出血：胃左、胃右動(dòng)脈分支 十二指腸出血：胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈、分支,臨床表現(xiàn)與診斷,區(qū)分顯性出血或隱性出血：嘔血與便血，或低血容性體征 生命體征變化依出血量程度, 呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償癥狀 胃十二指腸纖

3、維鏡檢查：鑒別出血部位及原因,上消化道出血患者護(hù)理評估,評估出血病因 消化性潰瘍 急性胃粘膜損傷 食管胃底靜脈曲張破裂出血 胃癌 評估出血的影響：量、性質(zhì)、色 嘔血及便血需要與其它導(dǎo)致黑便的因素區(qū)分： 鐵劑 患者與家屬心理情況與需求,上消化道出血患者護(hù)理評估,生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評估： 心率加快 脈搏細(xì)弱 血壓變化 脈壓變小, 呼吸急促 體溫不穩(wěn)定 周圍循環(huán)情況,上消化道出血患者護(hù)理評估,評估精神意識狀態(tài) 評估出血量 隱血陽性：每日出血量 5-10西西 特里凳：出血量 50-90西西 周圍循環(huán)狀況：循環(huán)量減少體征 腹部體征：有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛、肝脾腫大、腹水,上消化道出血患者護(hù)

4、理評估,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血色素、血容積、紅細(xì)胞數(shù)在出血早期變化不明顯 出血后34天出現(xiàn)貧血，出血后47天出現(xiàn)骨髓代償性增生，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，白細(xì)胞出血后25小時(shí)升高。 血中尿素氮濃度升高“腸性氮質(zhì)血癥”：出血后48小時(shí)最高，6.7mmol/l,評估上消化道出血患者,出血是否停止？活動(dòng)性出血： 反復(fù)嘔血或血便、 黑便次數(shù)增加、 胃灌洗仍顯示鮮紅色胃內(nèi)吸出物、 提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動(dòng)、 血象下降、 尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全， 仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象,上消化道出血患者護(hù)理診斷,體液不足與上消化道出血有關(guān) 活動(dòng)無耐受與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 有潛在性受傷的危險(xiǎn)與出血、食管胃底粘膜

5、長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān),上消化道出血患者護(hù)理目標(biāo),穩(wěn)定生命體征，無出血跡象，糾正血容量不足 改善活動(dòng)耐受性，保證活動(dòng)安全 呼吸道通暢無因氣囊壓迫而損傷,上消化道出血患者處理原則非手術(shù)治療,補(bǔ)充血容量方式： 輸血、輸液糾正休克及電解質(zhì)失衡 即刻配血，出血量大時(shí)可提供濃縮紅細(xì)胞，保持血容積30% 建立輸液管道或中央靜脈管道 補(bǔ)液：平衡液體、如失血量達(dá)全身總血量20，應(yīng)輸注右旋糖酐，血漿代用品，晶體與膠體比例 3：1,上消化道出血患者輸血指征,血紅蛋白 120 次/分 大量嘔血或便血 大量輸血后：補(bǔ)充鈣（預(yù)防枸鹽酸鈉中毒）、高血鉀、預(yù)防急性肺水腫、肝硬化者用新鮮血（避免高氮

6、血）,上消化道出血患者處理原則控制出血藥物止血,插入腸胃減壓管灌注加入去甲腎上腺素的冰ns，凝血酶、垂體后葉加壓素、血管收縮止血 去甲腎上腺素8mg 1000 西西水中分次口服 西咪替丁cimitidin 400 mg q6-8 iv,上消化道出血患者處理原則藥物治療出血,維持胃酸ph 處于 5.5-7.0, 提供： h2受體拮抗劑 (h2-receptor antagonist) q4h：抑止抗組織胺與其受體的結(jié)合，降低胃酸分泌及濃度 雷尼替丁、西咪替丁cimetidine “tagamet” “zantac” 提供antacid 氫氧化鋁、鎂乳合劑: 與 h2受體拮抗劑 交互使用（1h前，

7、或2h后），避免影響吸收。 質(zhì)子泵阻滯劑：阻斷質(zhì)子泵，抑止胃酸分泌奧美拉唑,上消化道出血患者處理原則內(nèi)視鏡治療,內(nèi)視胃鏡止血： 電凝、激光、微波介入局部止血（multipolar electrocoagulaiton or heaterprobe therapy） 1去甲腎上腺素噴撒出血處止血,上消化道出血患者處理原則壓迫止血,血管栓塞止血 inject artery with emboli：胃動(dòng)脈血管栓塞止血治療（股動(dòng)脈插管胃動(dòng)脈，進(jìn)行造影栓塞止血(gelatin sponge) 三（四）腔管壓迫止血法：用于門靜脈高壓，進(jìn)行食管、胃底氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈止血,上消化道出血患者處理原則手術(shù)

8、治療,2030出血患者需要手術(shù)治療 手術(shù)指征：大出血休克、8h內(nèi)輸血800西西或24 h輸血 1500西西，血流動(dòng)力指標(biāo)不穩(wěn)定者 非手術(shù)治療后再出血者 壓迫止血失敗者 多次反復(fù)出血者 出血已控制，但病因需要手術(shù)者,上消化道出血患者護(hù)理措施急性出血期,嚴(yán)密檢測出血的發(fā)生及生命體征與意識變化 避免患者耗氧及激動(dòng)避免活動(dòng)不耐受 維持呼吸道通暢，避免吸入異物窒息 如出血，需要觀察出血量及體征、電解質(zhì)變化（嘔吐、便血、抽吸） 觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化，血象情況 確保輸液及輸血的安全、及時(shí)，及靜脈管道的通暢使用 觀察合并穿孔的危險(xiǎn)體征：劇烈腹痛、腹部如板僵硬、休克體征,上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的

9、護(hù)理,食管引流管 胃管 食管囊管 胃囊管 需要分別標(biāo)示，及有無漏氣, 胃囊注氣150200 西西，內(nèi)壓為 50 mmhg，使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100西西（40mmhg）壓迫食管下段曲張靜脈，食管引流管及胃管接負(fù)壓抽吸觀察出血。,上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理,定時(shí)測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血 每1224小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣 1530分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死。 避免食管囊或胃囊移動(dòng)阻塞呼吸 預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物,上消化道出血患者護(hù)理評價(jià),患者出血停止，恢復(fù)正常生命體征 活動(dòng)耐受力增加 活動(dòng)時(shí)無暈厥、跌倒危險(xiǎn) 無窒