跌倒事件-魚骨圖分析_第1頁
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不良事件跌倒事件的原因分析圖 跌倒事件 病人因素家屬沒有看好患兒，在走廊玩耍、不慎跌倒環(huán)境因素護士的因素管理因素護士對病人重視不夠風(fēng)險管理培訓(xùn)落實不到位預(yù)防措施不完善安全知識欠缺預(yù)防措施落實不到位跌倒宣教未落實患兒年幼、走路不穩(wěn)、督導(dǎo)檢查不到位對病人掌握不到位、風(fēng)險意識差安全意識差、對患兒宣教不到位病房走廊地板不防滑 跌倒事件PDCA循環(huán)分析目標(biāo)P:計劃D:實施C:檢查A:處理給藥錯誤發(fā)生率為01.落實患者跌倒防范與報告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案的演練。2.加強護士責(zé)任心和提高護士安全防范意識。3.病人跌倒危險因素評估率100%。4.病人陪護跌倒預(yù)防知識知曉率100%。5、完善跌倒防范設(shè)施。1.護士長利用常態(tài)化組織學(xué)習(xí)患者跌倒防范與報告制度、防范措施、意外跌倒應(yīng)急預(yù)案等。2、加強對科室護士的管理、監(jiān)督護士對病人的跌倒風(fēng)險進行正確評分。3.入院時做好跌倒健康宣教。4.每天加強對患兒陪護跌倒的宣教。5.病房走廊應(yīng)用干拖把拖、年幼患兒應(yīng)穿合適的防滑鞋。1.每班護士長和質(zhì)控小組成員按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查科室護士對患者跌倒防范措施的落實情況。2.10月26日檢查1、3床病人跌倒的評分正確。3.10月27日提問黃杉杉對病人跌倒防范措施掌握。4.10月26日查看走廊地板用干拖把拖。 科室組織跌倒事件的分析討論會，組織學(xué)習(xí)

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