生育保險4.ppt

1、,2011生育保險經(jīng)辦業(yè)務培訓,開發(fā)區(qū)社保分中心 二一一年七月,第一章 享受生育保險具備條件,一、參保并足額繳費 二、符合國家計劃生育政策,第二章 生育保險支付項目及標準,生育保險支付項目 一、產(chǎn)前檢查費 二、生育醫(yī)療費 三、計劃生育手術費 四、生育津貼,一、產(chǎn)前檢查費 采取按限額支付的方式付費，費用低于限額支付標準的按照實際發(fā)生額支付，高于限額支付標準的，按照限額標準支付。,生育保險支付標準,產(chǎn)前檢查費限額支付標準,特別提示,1、產(chǎn)前檢查費自辦理妊娠登記后可憑社會保障卡在生育保險門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結算。 2、職工在懷孕周數(shù)內(nèi)只享受相應的支付金額。 如：懷孕28周以內(nèi)最高只能聯(lián)網(wǎng)800元 3

2、、保胎藥品費及治療費都屬于自費項目。懷孕職工因其他疾病就醫(yī)時應就診其他科室，費用由醫(yī)療保險基金結算。,二、生育醫(yī)療費 采取按定額支付或按項目支付的方式付費。 支付標準（定額支付） 1、自然分娩3000元； 2、人工干預分娩3100元； 3、單純剖腹產(chǎn)3600元； 4、剖腹產(chǎn)伴其他手術3800元。,人工干預分娩包括： 1、手剝胎盤術； 2、宮頸裂傷； 3、陰道壁血腫切開術； 4、單胎產(chǎn)鉗術； 5、單胎臀位牽引術； 6、胎頭吸引術； 7、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術； 8、毀胎手術分娩。,剖宮產(chǎn)伴其他手術指： 1、剖宮產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術； 2、剖腹產(chǎn)伴卵巢囊腫切除術； 3、剖腹產(chǎn)伴子宮切除術； 4、剖腹產(chǎn)伴闌尾切除術

3、的。,特別提示,1、 本市住院的醫(yī)療費必須聯(lián)網(wǎng)結算 2、由于社會因素實施剖宮產(chǎn)手術（無手術指征）的住院醫(yī)療費按自然分娩進行支付，其生育津貼也按自然分娩標準支付。,三、計劃生育手術費 是指職工因?qū)嵭杏媱澤枰?，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育術和復通術所發(fā)生的醫(yī)療費用。 三種支付方式:定額、限額、項目,（一）按定額支付方式付費的項目及標準 1、 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元； 2、 人工流產(chǎn)260元； 3、高危人工流產(chǎn)600元； 4、引產(chǎn) 1000元 （一級醫(yī)院） 1300元 (二級醫(yī)院) 1600元 (三級醫(yī)院) 5、女職工絕育術1000元； 6、男職工絕育術600元。,高

4、危人工流產(chǎn) ( 前提條件是住院 ) 包括： 1、產(chǎn)道分娩或人工流產(chǎn)后6個月內(nèi)再次流產(chǎn)的； 2、1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的； 3、1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)的； 4、生殖器畸形的； 5、子宮肌瘤合并妊娠的； 6、有子宮或?qū)m頸穿孔史的； 7、帶器妊娠的； 8、有嚴重血液系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病的。,（二）按限額支付方式付費的項目及標準 發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)的醫(yī)療費用，比照流產(chǎn)的支付標準（260元）限額支付。 （三）按項目支付方式付費的項目及標準 輸卵管復通術、輸精管復通術、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費，符合支付范圍規(guī)定的費用100%支付。,四、生

5、育津貼,1、 生育津貼是按照有關規(guī)定，社保經(jīng)辦機構向生育職工發(fā)放產(chǎn)假期間的生活費用。凡符合國家計劃生育政策持有生育服務證的，不論妊娠次數(shù)，都可按規(guī)定享受生育津貼。 2、產(chǎn)假起始日期自生育前15日開始計算。 計算方法： 生育津貼= 生育當月的繳費基數(shù)30.4應享受產(chǎn)假天數(shù)（四舍五入保留2位小數(shù)）,產(chǎn)假天數(shù)的計算, 同時具備以上多種情況的，產(chǎn)假天數(shù)累加計算,五、發(fā)生在定點醫(yī)療機構下列費用生育保險基金不予支付,1、違反國家或本市計劃生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用； 2、因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用； 3、嬰兒發(fā)生的各項費用； 4、不具備臨床剖腹產(chǎn)手術指征，職工個人要求實施剖腹產(chǎn)(社會因素)所發(fā)生超出自然分娩定額

6、標準的費用； 5、職工本人要求的特需項目所發(fā)生的費用； 6、實施人類輔助生殖術（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費。,第三章 生育保險登記業(yè)務經(jīng)辦,一、生育保險登記類別,（一）本市生育 1、妊娠登記 2、住院登記 （二）異地生育 1、妊娠登記 2、異地就醫(yī)登記 3、住院登記,二、 妊娠登記管理,妊娠登記的時限要求： 生育妊娠登記： 1、 妊娠登記是確定生育保險待遇享受資格的前提，持本市生育服務證的參保女職工應于懷孕后12周內(nèi)到本市聯(lián)網(wǎng)妊娠登記醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理生育保險妊娠登記，登記后可憑社會保障卡進行產(chǎn)前檢查費聯(lián)網(wǎng)結算。,2、由于以下情況不能在醫(yī)院辦理的到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理登記： （1）個人參保信息不符 （

7、2）參保繳費異常 （3）持有非本市開具的生育服務證,計劃生育妊娠登記： 計劃生育妊娠登記可憑社會保障卡生育保險門診聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構辦理，登記后流產(chǎn)手術費可聯(lián)網(wǎng)結算，如因各種原因在醫(yī)院無法辦理，應在手術之前持相關材料到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理計劃生育妊娠登記，未辦理妊娠登記所產(chǎn)生的流產(chǎn)費用生育保險基金不予支付。,妊娠登記的所需材料： 1、參保人員在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理妊娠登記所需提供的資料： （1）參保人員夫妻雙方二代居民身份證原件； （2）本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)街計劃生育部門出具的生育服務證原件； （3）參保人員社會保障卡或醫(yī)療保險卡。,2、參保人員在開發(fā)區(qū)社保分中心辦理妊娠登記需提供的材料： （1）參保人員社會保

8、障卡或醫(yī)療保險證原件和復印件； （2）診斷證明書原件（蓋診斷證明專用章和生育保險專用章） （3）妊娠化驗單或B超檢查單 （4）生育服務證原件和復印件； （5）代辦人居民身份證原件和復印件。 所提供的外省市生育服務證需經(jīng)現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計生部門審核并加蓋公章。在妊娠登記時限內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)，尚未領取生育服務證的，由現(xiàn)居住地街計生辦出具生育保險婚育證明，該證明可替代生育服務證，準予進行妊娠登記。 注：在懷孕10周之內(nèi)進行妊娠診斷并開具妊娠診斷證明，醫(yī)院出具診斷證明書10日內(nèi)辦理。,帶孕參保職工的管理： 一、帶孕參保： 是指職工在懷孕之后再投繳生育保險，且本次懷孕符合國家計劃生育政策即可以領取生育服務證

9、書的情形。 二、審批和登記管理 1、由單位經(jīng)辦人員提供勞人局的用工登記備案表原件及復印件并書寫帶孕參保情況說明加蓋單位公章。 2、將情況說明書提交征繳部部長和醫(yī)療部部長簽字審批。 3、審批合格后持妊娠登記相關材料及審批意見到窗口辦理妊娠登記。,三、住院登記管理,住院登記的時限要求 1、參保職工在本市生育保險定點醫(yī)院住院，應于住院當天在醫(yī)院辦理住院登記。未及時辦理的，應在5日內(nèi)補辦進行聯(lián)網(wǎng)結算；因其他原因不能在醫(yī)院辦理的，應在5日內(nèi)到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理住院登記，將住院資格確認書返醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結算。 2、異地分娩及長期派駐異地參保職工在當?shù)貍浒付c醫(yī)院住院，應在住院后10日內(nèi)，由其委托代辦人到開

10、發(fā)區(qū)社保分中心辦理住院登記。住院費用先全額墊付，醫(yī)療費用與生育津貼一起申報。,住院登記的所需材料： 1、住院證原件（加蓋生育保險章）； 2、妊娠登記表職工留存聯(lián)； 3、生育服務證原件及復印件； 4、社會保障卡或醫(yī)療保險證原件及復印件； 5、代辦人居民身份證原件及復印件。 特別提示： 本市醫(yī)院住院分娩的參保職工，攜帶以上材料在醫(yī)院辦理登記并進行住院費用聯(lián)網(wǎng)結算。,1、異地就醫(yī)應具備以下條件：夫妻雙方在津均無親屬需回原籍分娩的；由于工作原因被單位長期派駐異地的；異地安置的退休人員,四、異地就醫(yī)登記,2、異地醫(yī)院選擇要求： 回原籍分娩的，應選擇當?shù)匾患叶壱陨仙ɑ蜥t(yī)療）保險定點醫(yī)療機構（民營、私

11、立醫(yī)院除外）； 長期派駐異地人員和異地安置退休人員可在當?shù)剡x擇一家一級和一家二級或二級以上具備助產(chǎn)、計劃生育技術服務資質(zhì)的生育保險定點醫(yī)院或醫(yī)療保險定點醫(yī)院，作為本人在當?shù)氐纳ｋU定點醫(yī)院。參保人員生育醫(yī)院應選擇二級以上定點醫(yī)院。,3、登記時限要求 異地分娩參保人員應在回原籍待產(chǎn)前進行異地就醫(yī)備案，長期派駐異地的參保人員和異地安置的退休人員應在參保首月或派駐異地之前進行異地就醫(yī)備案。,4、異地就醫(yī)備案登記所需材料： 天津市生育保險異地就醫(yī)參保職工匯總表（登字6號）（需加蓋單位公章），一式兩聯(lián)； 天津市生育保險異地就醫(yī)登記表（登字7號）（需加蓋當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)保章、當?shù)厣绫Ｕ?、單位公章），一式兩?lián)；

12、 夫妻雙方所在單位出具在津無親屬證明（異地分娩） 職工所在單位出具的長期外派證明（長期派駐異地）。,第四章 生育保險待遇申報業(yè)務經(jīng)辦,一、申報日期,1、住院醫(yī)療費、生育津貼和產(chǎn)檢費在職工產(chǎn)假結束后當月或次月由單位經(jīng)辦員統(tǒng)一申報； 2、社保接單日期為每月的1日10日的工作日。,（一）參保人員在本市住院生育的，住院費用聯(lián)網(wǎng)結算，只申報生育津貼及產(chǎn)前檢查費用，提供以下材料： 1、產(chǎn)后診斷證明書蓋生育保險專用章及診斷證明章； 2、出院記錄或(出院小結)蓋該醫(yī)院病案室部門專用章； 3、出生醫(yī)學證明原件及復印件； 4、獨生子女證或二胎生育服務證原件及復印件； 5、產(chǎn)前檢查票據(jù)（蓋生育保險專用章）及對應的機

13、打費用清單， 已聯(lián)網(wǎng)部分的不用提供； 6、單位需按以下順序排列并填報以下表格： 津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單。 特別提示： 晚育參保職工若放棄申領獨生子女證由本人書寫放棄30天產(chǎn)假津貼聲明，并由本人簽字加蓋用人單位公章 。,二、申報材料,（二）參保人員在異地住院生育的，住院費用先行墊付，產(chǎn)假期滿后，申報住院費、生育津貼及產(chǎn)前檢查費用，提供以下材料： 1、產(chǎn)后診斷證明書蓋生育保險專用章及診斷證明章 2、出院記錄或（出院小結）蓋該醫(yī)院病案部門專用章 3、出生醫(yī)學證明原件及復印件； 4、獨生子女證或二胎生育服務證原件及復

14、印件； 5、住院費用票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機打費用清單； 6、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機打費用清單； 7、其他住院登記表參保人員留存聯(lián) 8、單位需按以下順序排列并填報以下表格： 津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、 天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單。 特別提示： 1、如以上需要的章當?shù)蒯t(yī)療機構未啟用則由當?shù)厣珉U管理機關或醫(yī)院開具以其他業(yè)務用章代替的相關文字說明，并相關材料上加蓋此業(yè)務章， 2、 晚育參保職工若放棄申領獨生子女證由本人書寫放棄30天產(chǎn)假津貼聲明，并由本人簽字加蓋用人單位公章 。,（三）領取生育服務證流產(chǎn)的，

15、申報流產(chǎn)手術費、生育津貼和產(chǎn)前檢查費，提供以下材料： 1、生育服務證（加蓋計生部門章并注明已終止妊娠）或婚育證明； 2、社會保障卡或醫(yī)療保險證復印件； 3、妊娠登記表職工留存聯(lián)； 4、手術費用票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機打費用清單； 5、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機打費用清單； 6、手術后的診斷證明書（蓋生育保險專用章和診斷證明章）； 7、單位按以下順序排列并填報以下表格： 津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、 天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單。 特別提示： a、自然流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)需提供門診病歷； b、住院做計劃生育手術的需提供出院小結或出院記錄（蓋病案室部門專用章）。,（四）計劃生育手術申報門診手術費，提供以下材料： 1、社會保障卡或醫(yī)療保險證復印件； 2、結婚證復印件； 3、妊娠登記表職工留存聯(lián)； 4、門診費用票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機打費用清單； 5、手術后的診斷證明書原件（蓋生育保險專用章和診斷證明章）； 6、單位需按以下順序排列并填報以下表格： 津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單。 特別提示： 1、上環(huán)、取環(huán)不用提供2、3項； 2、如為單位退休職工附退休證復印件及單位當