外科休克病人的護理.ppt

1、第三章 外科休克病人的護理,護理學院 外科護理學教研室,2,課時目標,掌握休克臨床表現(xiàn)及典型癥狀、處理原則、護理措施； 掌握失血性、感染性休克病人臨床分型、護理措施； 熟悉休克并因和分類、病理生理。 了解休克內臟繼發(fā)性損害。 重點：休克臨床表現(xiàn)及處理原則和護理措施。 難點：休克分期、出血量判斷及如何合理補液。,3,嚴重創(chuàng)傷發(fā)生休克 危及生命 情況嚴重,?,4,概念：休克（shock）是由多種原因侵襲下引起的以有效循環(huán)量驟減，組織灌注不足、細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合征。,第一節(jié) 概述,5,shock經(jīng)典癥狀描述,意識障礙、皮膚蒼白、濕冷、血壓下降、脈壓減少、脈搏細

2、速、紫紺及尿少等。,6,一、病因與分類 （一）低血容量性：創(chuàng)傷和失血性休克 （二）感染性 （三）心源性 （四）過敏性 （五）神經(jīng)源性,7,二、休克的病理生理與臨床聯(lián)系,1、休克發(fā)展過程與臨床聯(lián)系： 根據(jù)血流動力學和微循環(huán)變化規(guī)律，休克的發(fā)展過程一般可分為期。,8,亦稱休克早期、休克代償期，此期特點少灌少流。,致休克的動因,交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮,心率加快心肌收縮力加強,脈搏細速脈壓減少,腹腔內臟、皮膚等小血管強烈收縮，腹腔內臟缺血,尿量減少肛溫降低,兒茶酚胺分泌,皮膚缺血,臉色蒼白四肢冰冷,汗腺分泌增加,中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級部位興奮,出汗,煩躁不安,注意: 血壓變化，可正常、可降低,（1）休克早

3、期（微循環(huán)收縮期）,9,休克早期,表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）,10,亦稱休克進展期、可逆性失代償期，此期特點灌流。,毛細血管血流減少致使代謝產(chǎn)物蓄積，毛細血管淤血、擴張,腎淤血,回心血量,淤血血細胞粘附,心輸出量,腎血流量,動脈血壓,腦缺血,神志淡漠昏迷,少尿無尿,皮膚紫紺出現(xiàn)花斑,（2）休克期（微循環(huán)擴張期）,11,休克中期,表現(xiàn)：患者煩躁， 意識不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫

4、度降低，心音低鈍，脈細數(shù)而弱，表淺血管塌陷，毛細血管充盈遲緩，血壓低于80mmHg，或測不出，脈壓差小于 20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉為模糊，亦提示休克進入中期。,12,（3）休克晚期（微循環(huán)衰竭期）,亦稱休克難治期、DIC期，此期特點不灌不流。 微循環(huán)內血壓粘稠呈高凝狀態(tài) 血小板聚集 DIC發(fā)生 促發(fā)內凝血及外凝血系統(tǒng) 形成廣泛的微血栓 細胞缺氧，胞膜損傷 細胞壞死自溶 凝血因子消耗過多 MODS,13,2、代謝變化,組織灌流不足和細胞缺氧時，葡萄糖以無氧酵解供能，ATP減少丙酮酸和乳酸產(chǎn)生過多代謝性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、

5、肌酐、尿酸含量增加； 代謝性酸中毒影響細胞膜的屏障功能鈉-鉀泵失調細胞膜受損時釋放自溶酶組織蛋白酶 組織蛋白分解生成多種活性肽 進一步加重休克。,14,3、休克時細胞與內臟器官繼發(fā)性損害 （1）細胞：缺氧 、溶酶體膜破裂、壞死 （2）心臟：心肌缺氧、缺血、壞死、心肌收縮力下降和心功能衰竭 （3）肺臟：缺血缺氧造成肺彌散功能下降引起氧分壓下降, 引起紫紺、進行性呼吸困難 （4）腎臟：急性腎功能衰竭 （5）腦：腦缺氧、水腫、顱內壓增高 （6）胃腸道：消化道潰瘍、腸源性感染 （7）肝：黃疸，嚴重時出現(xiàn)肝昏迷,15,shock22,看：煩躁不安、唇蒼白,摸：皮膚潮濕、肢體涼,測：血壓正常、脈壓小,休

6、克,4、休克的臨床表現(xiàn),16,5、病情觀察重點內容：,神志狀態(tài)；皮膚；粘膜；甲床；周圍靜脈；頸靜脈；脈搏；呼吸；尿液。,17,及時發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情： CVP 血容量 四肢皮膚濕冷 外周阻力增加 脈壓差變小 心輸出量減少 尿量 內臟血流灌注情況 神志 反映大腦灌注情況皮膚 反映體表灌注情況脈搏 反映整體循環(huán)情況血壓 反映整體循環(huán)情況,18,6、處理原則,1）一般緊急措施 積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷，控制出血（加壓包扎、上止血帶、休克褲）； 保持呼吸道通暢 采取休克臥位 保暖，禁用暖水瓶，加蓋棉被,19,20,2）補充血容量,失血補血，失水補水，丟多少補多少，先晶后膠、先快后慢。 常用膠體液

7、有：右旋糖酐、706代血漿、賀斯、血漿等。,21,3）積極處理原發(fā)?。夯謴陀行аh(huán)血容量 4）糾正酸堿失衡：5%碳酸氫鈉 5）應用血管活性藥物：多巴胺、去甲腎、間羥胺 6）DIC治療：小劑量肝素抗凝治療 7）激素及其他藥物應用,第二節(jié) 失血性休克的護理,23,低血容量性休克 主要是由于各種原因引起短時間內大量出血及液體丟失，使有效循環(huán)血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克。,24,低血容量性休克的臨床表現(xiàn)與臨床分度,25,輔助檢查,周圍血檢查 動脈血氣分析 動脈血乳酸鹽測定 電解質測定 DIC的監(jiān)測 CVP監(jiān)測 肺毛細血管楔壓 心排量和心臟指數(shù),26,處理原則,止血：迅速控制出

8、血，必要時積極行手術治療； 補充血容量：并非只補充血制品，可先經(jīng)靜脈補充等滲鹽水或平衡鹽溶液1000-2000ml，觀察血壓回升情況。再根據(jù)情況輸入新鮮血或紅細胞。,27,護理評估,健康史 身體狀況 意識與表情、皮膚色澤及溫度、血壓及脈壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量及尿比重 心理-社會狀況,28,護理診斷,1、體液不足 與大量失血、失液有關 2、心輸出量減少 與體液不足、循環(huán)血量 較少或心功能不全有關 3、組織灌注量改變 與大量失血、失液引起循環(huán)血量較少及重要臟器血流較少有關 4、氣體交換受損 與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關 5、有感染的危險 與外周組織血流量減少、大量輸入低溫庫血有關 6

9、、有受傷的危險 與煩躁不安、神志不清、疲乏無力有關,29,護理目標,1、病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn) 2、能維持正常的心排量 3、組織灌注量得到改善 4、呼吸道通暢，氣體交換正常 5、增強免疫力，預防交叉感染 6、無感染表現(xiàn) 7、未發(fā)生意外損傷,30,護理措施,(一)補充血容量，恢復有效循環(huán)血量 1、安置于危重病房，專人護理，調節(jié)合適溫、濕度，便于通風。 2、迅速建立2-3條靜脈通路，最好能建一條中心靜脈管路，可隨時監(jiān)測CVP值來決定輸液速度。,31,CVP監(jiān)測意義,CVP指右心房或胸腔段靜脈內的壓力，反映血容量和右心功能情況。 正常值：6-12cmH2O,32,CVP監(jiān)測方法,中心靜脈主

10、要選用右頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置管測壓,33,1、將靜脈導管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點，相當于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標出。,34,2、轉動三通，使測壓管內充滿液體，開通測壓管及 靜脈導管，關閉輸液管，測壓管內液面下降，至液面不在下降時讀數(shù)，與“0”點校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導管，即可輸液。,35,CVP 意義,CVP5cmH2O,提示血容量不足；CVP15cmH2O提示心功能不全， CVP20cmH2O提示充血性心力衰竭。,36,3、合理補液，補液原則見下表：,37,4

11、、準確記錄出入量； 5、嚴密觀察病情變化，每15-30分鐘測量生命體征一次，最好能給上多功能監(jiān)護儀；觀察意識表情、面唇色澤、皮膚指端溫度、瞳孔、尿量。,38,（二）改善組織灌注,1.休克體位：抬高床頭20-30，下肢15-20，可增加回心血量； 2.抗休克褲的使用； 3.血管活性藥物的使用,39,血管活性藥物,適應癥：血容量已補足，但血壓、脈搏、尿量等休克表現(xiàn)未改善；有交感神經(jīng)過度亢進表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢厥冷、脈壓小及毛細血管充盈不良；心排量下降，周圍血管阻力正?；蛟龈?。,40,血管活性藥物,常用藥物：間羥胺1020mg，加入100ml液體靜脈滴注；多巴胺每分鐘2040ug/kg靜脈滴注；去

12、甲腎上腺素210ug/min靜脈滴注。,41,血管活性藥物治療的護理,從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每1530 分鐘監(jiān)測次，并按藥量濃度嚴格掌握輸液滴數(shù)，使血壓維持在穩(wěn)定狀況。在用藥同時嚴格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。,42,（三）增強心肌功能 （四）保持呼吸道通暢 （五）預防感染 （六）調節(jié)體溫 注意體溫變化，過低時行保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被、庫存血復溫等措施，切忌用熱水袋復溫。注意庫存血的復溫。 （七）預防意外損傷,43,護理評價,1.病人血容量是否補足，生命體征是否平穩(wěn)，尿量、周圍循環(huán)、皮膚是否恢復正常； 2.各器官功能是否恢復正常； 3.酸堿平

13、衡是否得到糾正； 4.呼吸道通暢，氣體交換正常 5.增強免疫力，預防交叉感染無感染表現(xiàn) 6.未發(fā)生意外損傷,第三節(jié) 感染性休克病人的護理,45,感染性休克(Septic Shock),感染性休克常繼發(fā)于各種嚴重感染之后， 如膽道化膿性感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、敗血癥等，亦稱內毒素性休克或中毒性休克，是以革蘭氏陰性桿菌為主的感染。,46,感染性休克分型：,該型休克的病理變化較復雜，治療比較困難。依據(jù)血流動力學可將感染性休克分為： 高動力型(高排低阻型或暖休克) 低動力型(低排高阻型或冷休克) 感染性休克：早期表現(xiàn)為暖休克，晚期為冷休克,47,病因和病理,高動力型(高排低阻型或暖休克) ：較

14、少見， 常出現(xiàn)于革蘭氏陽性菌感染，主要為外周血管擴張，阻力降低，心排量正?；蛏愿撸砥つw溫暖。 低動力型(低排高阻型或冷休克)：外周血管收縮，阻力增高，微循環(huán)淤滯，大量毛細血管滲出，使血容量和心排量降低，全身皮膚濕冷。,48,兩型感染性休克的臨床表現(xiàn)及其鑒別,49,處理原則,1.補充血容量：平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿或全血。 2.控制感染：使用抗生素和處理原發(fā)感染灶。 3.糾正酸堿失衡：補液同時糾酸。 4.應用血管活性藥物 5.激素治療：大劑量短程療法。 6.防治并發(fā)癥：防感染擴散、DIC和器官衰竭，營養(yǎng)支持。,50,護理診斷,體液不足 與嚴重感染有關 體溫過低 與外周組織血流減少有關 體溫過高 與感染有關,5