器械感染早期識別及保守治療-楊杰孚.ppt

1、,植入器械感染的早期識別 及保守治療,北 京 醫(yī) 院 楊杰孚,起搏器感染及處理,內(nèi)容： 一、植入器械感染早期識別 二、植入器械感染的保守處理,植入器械感染,發(fā)生率： 約 12% 但變異大：從 0.13 to 12.6% 美國在2004，2005，2006年分別為4.1%，4.8%，5.8%。感染患者的死亡率為5.2% 近年來：感染的發(fā)生率及絕對數(shù)都明顯增加 更換者增加：感染率隨植入次數(shù)的增加而明顯增加 CRT/CRT-D及ICD植入增加:感染機會高于普通起搏器 Voigt et al Pacing Clin Electrophysiol, 2010,植入器械感染,感染發(fā)生的時間： One st

2、udy in 2,564 consecutive patients who received implantable PM or ICD devices between1994 and 2002 were studied(Lakkireddy D er al :PACE 2005; 28:789794) 早期感染 :39% (7/18) 晚期感染 :61% (11/18) 平均感染時間：65天 Early infection mean prior to 60 days postprocedure,植入器械感染,3、感染相關(guān)因素: 術(shù)前24小時發(fā)燒 術(shù)前放置臨時起搏電極 口服抗凝藥物 使用免疫抑

3、制劑 術(shù)后血腫 糖尿病患者 早期再手術(shù) 如電極導(dǎo)管脫位、手術(shù)清除血腫、冠脈介入等 Didier K et al. Circulation 2007; 116:1349-1355,植入器械感染,4、病原學(xué) 1/2- 2/3： 葡萄球菌 其它 Gram-positive aerobes, Gram-negative aerobes 少見的病原菌 真菌等 4,目前存在的問題不能早期診斷,目前診斷依據(jù)：有明顯臨床表現(xiàn)者 囊袋局部表現(xiàn)：紅、腫、痛、破潰、局部明顯增厚等 全身表現(xiàn)：發(fā)熱等；血常規(guī)及培養(yǎng) 對于已經(jīng)有感染但還沒有出現(xiàn)癥狀（臨床前期）者不能做出早期診斷 弊端：由于發(fā)現(xiàn)太晚，錯過了最佳保守治療時間

4、,如何早期識別植入器械感染？,1、在更換時提取起搏器或ICD表面生物膜 用DNA方法鑒定細菌的種類及數(shù)量 敏感性明顯高于常規(guī)細菌培養(yǎng)，因此能早期發(fā)現(xiàn)潛在的感染 Pichlmaier，et al Europace，2008,如何早期識別植入器械感染？,2、對拔出的棄用單極導(dǎo)線進行培養(yǎng)： 發(fā)現(xiàn)33%的無局部及全身癥狀患者有細菌感染 顯著提高診斷率，并可以用于早期診沒有臨床表現(xiàn)者。 Kleeman et al Europace. 2010,如何早期識別植入器械感染？,3、超聲波震蕩技術(shù)， 將取出的起搏器或ICD行超聲震蕩，對震蕩液進行培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)115例沒有臨床感染癥狀的患者，有44例（38%）細菌培

5、養(yǎng)陽性 顯著提高診斷率，并可用于早期無臨床表現(xiàn)的感染患者。 Rohacek et al Circulation 2010,如何早期識別植入器械感染？,4、血清指標(biāo) 白細胞總數(shù)和中性粒細胞比值 CRP（C反應(yīng)蛋白）和鐵調(diào)素 炎癥因子：IL-1（白細胞介素-1）、IL-6、MCP-1（單核細胞趨化因子-1）和 PCT（降鈣素原）等 優(yōu)點：比較簡單，只需要血液樣本 缺點：非特異性,如何早期識別植入器械感染？,5、DNA測序技術(shù)：近年來漸趨成熟 機制： 用PCR擴增細菌特異的16S rRNA基因并高通量測序，來確定細菌種類和數(shù)量 方法： 標(biāo)本：血液、囊袋組織等 使用高通量的DNA測序技術(shù),如何早期識別

6、植入器械感染？,5、DNA測序技術(shù) 優(yōu)點 敏感性高、特異性強 能在臨床癥狀出現(xiàn)之前做出診斷 缺點 血標(biāo)本：不能確定病原菌的來源 囊袋標(biāo)本：只適合更換者,北京醫(yī)院牽頭的國自然項目起搏器早期感染的診斷研究,參加單位 北京醫(yī)院阜外醫(yī)院中科院 擬入組病人：起搏器更換者300例 研究方法：DNA細菌測序等多種技術(shù)相結(jié)合 研究目標(biāo) 1）高通量DNA鑒定法確定患者血清和囊袋組織的細菌類型及菌落數(shù)量 2）初步建立診斷CIED亞臨床感染的方案 3）探索CIED亞臨床感染發(fā)生率及遠期隨訪發(fā)生臨床感染的風(fēng)險,技術(shù)路線1,技術(shù)路線2,技術(shù)路線3,如何早期識別植入器械感染？,小結(jié)： 不同的研究顯示 無臨床表現(xiàn)的細菌感染

7、的發(fā)生率：約1/3 這些患者在一定時間及條件后可能發(fā)展為臨床感染 如何發(fā)現(xiàn)臨床前期（無癥狀）感染細菌 主要技術(shù)： 超聲震蕩液培養(yǎng) DNA測序技術(shù) 局限性：使用范圍有限（主要用于更換者）,植入器械感染及處理,內(nèi)容： 一、植入器械感染早期識別 二、植入器械早期感染的處理：,植入器械早期感染的處理,AHA CIED感染處理最新專家共識（Circulation 2010） 對于電極導(dǎo)線引起的心內(nèi)膜炎，敗血癥以及囊袋膿腫、裝置腐蝕、皮膚粘連、慢性滲出竇道必須完全取出裝置及電極導(dǎo)線（I類適應(yīng)癥） 但對于早期、感染較局限且無血性感染者： 完全可以首先嘗試一次保守治療 失敗后再考慮拔出電極導(dǎo)線,北京醫(yī)院保守處

8、理方法,一、全身治療-抗菌素 途徑：靜脈 種類 無病原學(xué)證據(jù)： 首選頭孢三代或萬古霉素或美平 有病原學(xué)證據(jù)： 根據(jù)藥敏用藥 時間：一般至少2周,北京醫(yī)院保守處理方法,二、局部嚢袋處理 徹底清除壞死組織 盡量切除纖維及疤痕組織（病原菌隱藏其中） 對于慢性感染、由于局部纖維化重：局麻效果差最好全麻下下進行,北京醫(yī)院保守處理方法,二、局部嚢袋處理 2、徹底止血 瘢痕組織出血多 血腫容易繼發(fā)感染 常規(guī)使用電刀止血，必要時加凝血酶,北京醫(yī)院保守處理方法,三、局部處理 3、嚢袋沖洗： （1）碘伏擦起搏器及電極導(dǎo)管2-3次 （2）雙氧水 （3）滅滴靈液體 （4）慶大霉素鹽水 （5）生理鹽水 每一種液體沖洗2

9、-3次,北京醫(yī)院保守處理方法,四、起搏器嚢袋的位置 將原嚢袋封閉 起搏器置入新的嚢袋內(nèi)： 同側(cè)（盡量遠離原嚢袋） 對側(cè),北京醫(yī)院保守處理方法,五、嚢袋處理： 局部間斷縫合 一般不使用膠皮引流條 一般不加壓包扎,北京醫(yī)院保守處理方法,六、結(jié)合物理療法 1、紫外線：殺菌 2、超短波等:促進吸收 感染不重者或有血腫者可首選 配合局部及全身抗感染治療,北京醫(yī)院處理方法,從2001-2011年共15例起搏器嚢袋慢 性感染者使用上述保守治療： 男性10例、女性5例 本院10例 院外5例 感染時間：2個月-8.5年（平均3.3年）,北京醫(yī)院處理方法,結(jié)果： 11例一次性處理成功： 在同側(cè)安裝原起搏器 平均隨訪2.5年無感染征象 2例一年后再次感染 同側(cè)失敗，在對側(cè)植入起搏系統(tǒng)隨訪2年正常,北京醫(yī)院保守處理方