l-2016 sccm_aspen指南成人危重患者營(yíng)養(yǎng)支持療法的評(píng)估和規(guī)定譯文

1、2016SCCM/ASPEN指南：成人危重患者營(yíng)養(yǎng)支持療法的評(píng)估和規(guī)定（譯文）A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估A1-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)所有入 ICU 的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如 NRS-2002，NUTRIC 評(píng)分）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。A2-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒(méi)有得到驗(yàn)證。A3a-我們建議在可能的情況下，以及沒(méi)有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測(cè)熱法估計(jì)熱量的需求。A3b-根據(jù)專家共識(shí)，如果無(wú)法測(cè)定間接熱需，我們建議

2、使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或者簡(jiǎn)單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來(lái)估計(jì)熱量需求。A4-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)蛋白的攝入量進(jìn)行連續(xù)評(píng)估。B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)B1-我們推薦危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于 24-48h 內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B2-對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B3-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于大多數(shù)的內(nèi)科危重癥與外科危重癥患者，盡管在啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，但并不要求有明顯的胃腸道收縮性。B4a-對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營(yíng)養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。B4b-根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于大多數(shù)危

3、重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。B5-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過(guò)程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量C1-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴(yán)重程度輕（例如，NRS-20023 或者NUTRIC 評(píng)分5），同時(shí)無(wú)法保證自主攝食的患者，在入住ICU7 天以內(nèi)不需要特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。C2-我們推薦對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征或者急性肺損傷的患者或者預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間在72h 以上的患者，既可以通過(guò)腸內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)也可以進(jìn)行全營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)閮烧咴谌朐阂恢軆?nèi)

4、對(duì)患者結(jié)局的影響是相同的。C3-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)（NRS-20025 或者NUTRIC 評(píng)分5）或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在 24-48h 內(nèi)達(dá)到預(yù)期量。在 48-72h 內(nèi)到需要盡量到達(dá)目標(biāo)熱卡以及蛋白量的 80%以上，這樣才能在入院一周了實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床效益。C4-我們建議應(yīng)該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù) 1.2-2.0g/kg（實(shí)際體重）提供，對(duì)于燒傷或者多發(fā)傷患者可能還要更高。D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠D1-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議每天對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評(píng)估。我們建議應(yīng)該避免不合理的暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們建議對(duì)于進(jìn)行診

5、斷性試驗(yàn)或者操作，需要進(jìn)食時(shí)，盡量縮短這段時(shí)間，以限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I養(yǎng)攝取量的不足。D2a-我們建議 GRV（胃殘留量）不作為 ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。D2b-我們建議，對(duì)于仍然在使用 GRV 的ICU，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)于 GRV6 天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進(jìn) ICU21 天者）進(jìn)行積極的高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如果可行，可以使用抗阻力運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。Q肥胖Q1-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議，不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重癥患者在入住 ICU的 24-48h 內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Q2-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評(píng)估

6、基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。Q3-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血管和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMI40，SIRS 以及其他并存疾病。Q4-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議肥胖危重癥患者使用高蛋白地?zé)峥I(yíng)養(yǎng)，以保存無(wú)脂體重，加快脂肪動(dòng)員同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)過(guò)度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。Q5-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議，對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)不要超過(guò)通過(guò)間接熱量測(cè)量獲得的預(yù)計(jì)目標(biāo)能量的 65-70%。如果間接熱量測(cè)定法無(wú)法獲得，我們建議使用基于體重的計(jì)算公式，BMI 30-50 的患者 11-14kcal/kg（實(shí)際體重），BMI

7、50 的患者 22-25kcal/kg（理想體重）。我們建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，BMI30-40 的患者為 2.0g/kg（理想體重），BMI40 的患者 2.5g/kg（理想體重）。Q6-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議，如果可行，在成人肥胖 ICU 患者中使用低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，同時(shí)減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。盡管在肥胖患者中存在增強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可能意味著在肥胖患者中是免疫調(diào)節(jié)配方是有益的，但是目前還缺乏相應(yīng)的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，無(wú)法做出推薦。Q7-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測(cè)用于評(píng)估高血糖、高脂血癥，的進(jìn)展，高碳酸血癥，液體過(guò)負(fù)荷以及肝臟脂肪累積的進(jìn)展。Q8-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議接受過(guò)減重手術(shù)的肥胖 ICU 患者，在開(kāi)始靜脈輸注含糖液體或者開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療前，需要補(bǔ)充硫胺素。除此之外，對(duì)于也需要考慮對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素 B12、脂溶性維生素（A/D/E/K）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評(píng)估和處理。R臨終患者R1-根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于救治無(wú)望或者處于生命終末期的患者，