心血管系統(tǒng)疾病-遺傳性心肌病與心律失常

1、,遺傳性心肌病與心律失常,遺傳性心肌病與心律失常,肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy, HCM） 致心律失常性右室心肌病 (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC) 左室心肌致密化不全 (left ventricular noncompaction , LVNC) 擴張型心肌病 (dilated cardiomyopathy, DCM) 限制型心肌病 (restrictive cardiomyopathy,RCM) 其他（心肌病癥狀相關(guān)）,遺傳性心肌病,長QT綜合征 (1ong QT synd

2、rome，LQTS) Brugada綜合征 兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT) 短QT綜合征(short QT syndrome，SQTS) 早復(fù)極綜合征 進行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病 (progressive cardiac conduction disease，PCCD) 特發(fā)性心室顫動 (ventrieular fibrillation，VF ) 其他（心律失常癥狀相關(guān)）,遺傳性心律失常綜合征,長QT綜合征,長QT綜合征(Long QT syndrome，LQTS),心臟結(jié)構(gòu)

3、正常，心電圖上QT間期延長和T波異常，心律失常發(fā)作時呈典型的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)，易發(fā)暈厥、抽搐和猝死 LQTS患病率約為1/2000（不包括相當數(shù)量的隱匿性致病基因突變攜帶者） 臨床表現(xiàn)： 心律失常（暈厥、心臟驟停、猝死） 心電圖異常（QT間期延長 、 T波異常） 分類： 先天性LQTS（目前確認了15個亞型， LQT1、 LQT2和LQT3型常見，約占92% ） 獲得性LQTS（藥源性LQTS、電解質(zhì)紊亂、心肌頓抑等 ）,長QT綜合征概述,01,T波電交替,3個導(dǎo)聯(lián)以上T波有切跡,靜息心率低于正常2個百分位數(shù),尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP),暈厥,心電圖,LQTS診斷,臨床上

4、約2025的患者通過檢測基因突變進行確診，其QTc可正常 輔助診斷-激發(fā)試驗 診斷標準建議： 一、具備1種或多種情況（評分3.5分、存在明確的至少1個基因的致病突變、QTc500 ms） 二、不明原因暈厥、無QT間期延長的繼發(fā)原因、未發(fā)現(xiàn)致病性基因突變，QTc在480-499 ms,92%,遺傳性長QT綜合征致病基因,01,遺傳性長QT綜合征致病基因,KCNQ1與KCNE1,S1-S6,01,基因型與表型的相關(guān)性,01,特定的基因變異如JLNS和Timothy綜合征(LQT8)具有高度危險性，幼年期即可發(fā)生嚴重的心律失常事件,500ms為高危，如帶有2個明確致病突變，明顯的T波改變，嬰幼兒期即

5、發(fā)生過暈厥或心臟驟停,500ms，未發(fā)生過心律失常事件，隱匿性突變陽性患者發(fā)生自 發(fā)性心律失常的風險低，男性LQT1患者，年輕時無癥狀，以后發(fā)生心律失常的風險低；而女性無癥狀患者，特別是LQT2者，40歲后仍有心律失常發(fā)生風險。,LQTS危險分層,基因檢測意義,診斷意義 懷疑LQTS的患者，均建議進行基因檢測 心電圖上明確診斷QT延長者(青春期前兒童QTc480ms或成人QTc500ms） 先證者篩查出特定突變，建議其一級親屬均應(yīng)進行該突變的檢查,預(yù)后判斷意義 與LQT1、LQT2型相比，LQT3型患者有更高的病死率；LQT1和LQT2若突變發(fā)生在通道蛋白上的某些特定位置與QTc500ms一樣

6、，也是獨立危險因素,治療的意義 受體阻滯劑對LQT1最有效，對LQT2中等有效；對于LQT3普萘洛爾加上美西律或氟卡尼或雷諾嗪可能是首選 （治療決策不能單純基于基因型或某個特定致病突變，也需考慮其他危險因素）,LQTS治療建議,生活方式改變 LQT1患者應(yīng)避免劇烈運動（尤其是游泳） LQT2患者應(yīng)避免突然的聲音刺激(鬧鐘、電話鈴聲等) 所有LQTS患者都應(yīng)避免使用可能延長QT間期的藥物 糾正腹瀉、嘔吐、代謝性疾病及減肥導(dǎo)致飲食失衡，預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂,高危患者應(yīng)避免參加競技性運動,受體阻滯劑 一線治療藥物，無活動性哮喘等禁忌證的患者推薦使用，包括QTc間期正常而基因診斷陽性者,左側(cè)交感神經(jīng)去

7、除術(shù) (1eft cardiac sympathetic denervation，LCSD) 存在ICD禁忌證或拒絕應(yīng)用；受體阻滯劑無效或不耐受；受體阻滯劑和(或)ICD治療期間仍發(fā)生心臟事件，國內(nèi)報道對藥物治療無效的LQTS有效率為81%91%,LQTS治療建議,植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD) 心臟驟停幸存者；受體阻滯劑治療期間仍有暈厥發(fā)作者，對伴有耳聾的JLN綜合征、帶有2個或多個突變的有癥狀患者應(yīng)采用預(yù)防性ICD治療,鈉通道阻滯劑 主要用于LQT3患者，美西律通過抑制晚鈉電流對LQT8有效,無癥狀的LQTS患者在未試用B受體阻滯劑前不建議使用ICD,肥厚型心肌病,肥厚型心肌?。╤yper

8、trophic cardiomyopathy，HCM）,以心肌肥厚為特征，主要表現(xiàn)為左心室壁增厚通常不伴有左心室腔的擴大 患病率：美國成年人（2335歲、5177歲）為 200/10 萬 ，中國 HCM 患病率為 80/10萬 臨床癥狀變異性大，勞力性呼吸困難 胸痛、心悸、暈厥或先兆暈厥、SCD等 絕大部分 HCM 呈常染色體顯性遺傳，外顯率為 40%100%，發(fā)病年齡異質(zhì)性也較大 青少年和運動員猝死的主要原因之一,肥厚型心肌病概述,肥厚型心肌病概述,肥厚型心肌病結(jié)構(gòu)示意圖,心臟質(zhì)量增加 心臟肥大 心壁不規(guī)則增厚 心腔狹小 一般左心室壁肥厚程度重于右心室,HCM臨床癥狀與分型,左心室流出道與主

9、動脈峰值壓力階差 （left ventricular out flow tract gradient， LVOTG） 分型 梗阻性、非梗阻性、隱匿梗阻性,01,HCM病因,01,HCM肌小節(jié)相關(guān)致病基因,01,HCM相關(guān)綜合征致病基因,01,HCM相關(guān)綜合征致病基因,臨床檢查 病癥檢查，了解病史與家族史 體格檢查 輔助檢查,HCM診斷,心電圖 超聲心動圖 動態(tài)心電圖監(jiān)測 運動負荷檢查 心臟磁共振成像 X線胸片 冠狀動脈計算機斷層成像或冠狀動脈造影 心內(nèi)導(dǎo)管檢查,01,HCM診斷,基因診斷,基因突變是絕大部分 HCM患者的最根本原因,建議所有臨床診斷HCM 的患者進行基因篩查,先證者檢測到明確致病突變，其直系親屬建議進行一代驗證,基因診斷是確診和鑒別診斷的主要手段之一 ，如HCM相關(guān)綜合癥及其他原因引起的心肌肥厚等,基因診斷,01,終末期治療 心臟移植,HCM治療,左心室流出道梗阻的治療 藥物治療、經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)、外科室間隔心肌切除術(shù)、 植入永久起搏器,合并心衰的治療 藥物治療