護理文書書寫規(guī)范

1、連州北山醫(yī)院 譚敏 2016年11月1日,HIS系統(tǒng)及護理病歷書寫,學習內(nèi)容,當前使用的護士站 病歷系統(tǒng)運用 護理病歷書寫要求,節(jié)約護士書寫時間,提高基礎護理質(zhì)量,規(guī)范護理文書的目的,護理文書書寫的重要性,舉例一,某醫(yī)院一名患兒因”腎腫瘤“入院，入院后第四天死亡，家屬以醫(yī)院救治觀察不到位將醫(yī)院告上法庭，并對病歷當場進行封存，封存后因當班護士患兒護理搶救記錄沒提交，第2天回來進行提交，醫(yī)院打印了第2天護士完善記錄后的那份病歷提交給法院，病歷前后不一致，最終醫(yī)院以攥改病歷而敗訴。,基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,護理病歷書寫基本規(guī)范,護理文書書寫適應范圍,患者病情不穩(wěn)定，病情隨時發(fā)生

2、變化時，護士應密切觀察做好記錄。 外科手術(shù)后、一級護理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高危患者等，責任護士應做好病情觀察和護理措施，并做好記錄。 進行特殊侵入性的護理技術(shù)，操作者對評估、告知及效果等情況進行記錄。 患者接受特殊藥物或其它治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應準確記錄。 醫(yī)囑需要或護理組長以上人員認為需要記錄的情況。,入院告知書,適用范圍：所有住院患者 內(nèi)容： 介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生護士、住院注意事項、安全管理措施、床位費用、醫(yī)保報銷、侵入性護理措施相關(guān)事項告知等。 注意事項： 讓病人簽字前要記病人知道所有的內(nèi)容,風險陪護單,適用范圍： 需要幫助的患者，存在有安全隱患的病人

3、精神疾患者 間歇性精神病患者 有悲觀厭世的患者 未成年病人 老弱病殘等,體溫單,體溫單,測量體溫頻率： 新入院、轉(zhuǎn)入患者體溫無發(fā)熱者：24小時測量4次（10AM-2PM-6PM-6AM），之后按常規(guī)測量方法測量（每天10am)。 體溫超過38.5每4小時測量一次或遵醫(yī)囑執(zhí)行，至體溫正常后再測24小時4次。術(shù)后病人常規(guī)測量體溫一天4次，連測3天。,體溫單,對于體溫超過38.5者要有降溫措施，采取降溫措施后無論體溫升高或降低需紅燈吊燈籠，均需填寫30分后的測量體溫。 對于持續(xù)高熱患者在每4小時體溫單上要有體現(xiàn)及降溫措施、降溫效果。并注明降溫的方式方法。,體溫單,體溫表40以上相應格內(nèi)需填寫的項目：

4、 除手術(shù)、外出不寫時間外，其他均應書寫出時間，要求具體到時和分，如遇整時入院要寫正字，例：入院-9時正。 填寫死亡時間要與醫(yī)生一致，轉(zhuǎn)入時間由接收病人的科室負責填寫。若同時需寫上“入院、 手術(shù)、 轉(zhuǎn)入”等項目者，則按先后順序依次書寫。 “手術(shù)”二字應填寫在送手術(shù)的時間欄。 自行外出者每天在常規(guī)探熱時間欄填寫一次自行外出。,體溫單,手術(shù)日數(shù)填寫： 手術(shù)當日在相應的時間內(nèi)填寫0，手術(shù)次日開始計數(shù)；連續(xù)填寫至10天，如10天內(nèi)又做手術(shù)，則第一次的為分母第二次的為分子（0/5，1/6.5/10,6,7,），依次類推，連續(xù)填寫至10天止。 35以下相應格內(nèi)填寫項目： 持續(xù)使用呼吸機者需在體溫單上的呼吸欄

5、寫上：“輔助呼吸或停輔助呼吸”。 持續(xù)冰敷者則在冰敷時寫上 “持續(xù)冰敷”。 使用降溫毯或酒精擦浴者則寫上“物理降溫”。,體溫單,呼吸填寫： 呼吸不作為常規(guī)測量的內(nèi)容； 入院測量一次后無呼吸疾患可不作常規(guī)則測量，病重的病人測呼吸的頻率與測體溫相同 人工輔助呼吸的病人在相應時間格內(nèi)寫上：“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”，前者不需要寫呼吸次數(shù)，后者要填寫呼吸次數(shù)。,體溫單,大小便、出入量填寫項目： 大便：入院當日記錄大便次數(shù)，常規(guī)每24小時記錄1次； 灌腸后排便符號（根據(jù)排便次數(shù)）為“x/E”，如灌腸后多次排便符號“*/E”，如同一時間內(nèi)灌腸2次以上要注明灌腸次數(shù)，排便一次（清潔灌腸除外），例：“1/

6、2 E”；如灌腸時間在上、下午應累計灌腸后的大便次數(shù)并填寫在體溫表上； 大小便失禁或人工肛符號“*”表示；小便：除醫(yī)囑需記錄尿量需要在體溫單上以？ml表示，不需記錄尿量的不需填寫，按醫(yī)囑準確記錄24小時出入量，如不足24小時者要在護記上注明時間。（例2014-4-17-18：00至2014-4-18-07：00總尿量為800ml）。,體溫單,血壓、體重要求： 入院當天應有血壓、體重、身高的記錄，因病情不能測量體重者用“平車”表示。 14歲以下不要求測量血壓。Bid、qd血壓填于體溫單上。如有特殊醫(yī)囑注明執(zhí)行測體重、身高并要記錄。 一般測bid以下血壓時可在體溫單上記錄，Tid血壓者在特殊護理記

7、錄單上記錄。,體溫單,藥敏試驗填寫： 藥敏結(jié)果在藥敏試驗欄填寫， 如同時遇兩種藥物敏試，在其它欄內(nèi)填寫敏試結(jié)果，如藥敏為陽性者用紅筆填寫（+），將藥物結(jié)果填寫門診病歷上，告知患者并書寫護理記錄。,體溫單,出入液量、尿量填寫要求： 對于普通病人要求記錄尿量或出入量在體溫單上表示即可，不用寫結(jié)構(gòu)式護理記錄單。 對于危重病人記錄要求日間小結(jié)及24小時總結(jié)對于引流管量觀察除在體溫單表示還需在特殊護理記錄單上記錄性狀、量。,首次護理評估單,首次護理評估單,“首次護理記錄單”實際就是護理評估單和患者入院后首次記錄的整合，是管床護士對病人首次的全面評估和了解。 評估的目的是為了提供更加科學、有效的護理，也是

8、為了提供恰當?shù)摹⑦m度的護理。 通過評估判斷患者的護理需要，需要提供照顧的護理內(nèi)容。,入院首次護理評估單,首次護理評估單在病人入院后2小時內(nèi)完成，評估內(nèi)容正確、無缺項。 首次護理評估單要求有上級護士簽名。 一般可評估到的內(nèi)容在特殊護理記錄單上不須重復表現(xiàn)，如有特殊要評估內(nèi)容可在首次評估單上“其他”欄目內(nèi)填寫。 首次評估單內(nèi)陽性體征要有評估進展，評估跟進情況寫于特殊護理記錄單上。,專科護理記錄單,?？谱o理單,衛(wèi)生部在2010年關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書一文中指出：“護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則”。 兩種方式來體現(xiàn)?？谱o理特點： 在護理記錄單，專科及?？谱o理

9、項目通過表頭的“空格”來表達，大部分的專科問題都可以以這種形式表達。 對特殊的、比較嚴重的護理問題的評估，預防及干預，護士可選用“?？谱o理單”,?？谱o理單,有專科護理需要的病人，為了降低護理風險，各醫(yī)院可根據(jù)情況選用。 ?？谱o理單的合理使用，可降低護理風險，提高工作效率，應該是受歡迎的。 病人需不需要用，而不是你有沒有使用，不要走入一個誤區(qū)，為了使用而使用，大部分病人是不需用的。,?？谱o理單包涵有,預防跌倒護理評估單； 預防非計劃拔管評估單； 失禁性皮炎護理評估單； 壓瘡護理評估單； 疼痛護理單； 藥物外滲評估單等。,壓瘡風險評估單,適用范圍： 適用存在感覺或運協(xié)障礙、潮濕、心功能不全、休克、

10、營養(yǎng)不良、高齡、消瘦、水腫等疾病因素； 存在生活自理能力不足、缺乏自我護理的患者。 評估內(nèi)容： 根據(jù)壓瘡護理風險評估單里的對營養(yǎng)、皮膚情況、活動情況進行評估，得出分值，有高危、中危、低危，對于高、中危者要注意落實好相關(guān)護理措施，每周再評估一次,壓瘡護理記錄單,適用范圍： 適用于已發(fā)生壓瘡的患者 內(nèi)容主要： 是先進行壓瘡分期、創(chuàng)口情況評估根據(jù)評估內(nèi)容落實好相應護理措施,出院護理評估單,出院護理評估單,適用于出院病人，死亡患者。（轉(zhuǎn)科除外） 出院護理記錄單在出院前完成，作全面評估，記錄時間在當班完成。 內(nèi)容可在出院評估單上體現(xiàn)的，護理記錄不再寫出院記錄 出院評估單在書寫時間在醫(yī)囑后，在體溫單的出院

11、時間之前。,結(jié)構(gòu)式護理記錄單,要求,要即時記錄，不需做每班總結(jié) 不記錄交代性問題：請繼續(xù)觀察病情變化 不能出現(xiàn)模糊的字眼：生命體征可、飲食可、尿量可等； 記錄內(nèi)容：交接的內(nèi)容需具體、我們只需記錄我們做的、明確責任的。“做我們所寫，寫我們所做”。 記錄人=執(zhí)行人,新入院病人記錄,一般病人記錄： 在首次護理評估單內(nèi)已評估到的內(nèi)容特殊護理記錄單上不作記錄。 需作記錄的情況： 在首次評估單上有陽性體征或在首次護理評估單上無法評估的項目。,舉例,（P）10：00患者自訴腹痛，腹部軟。 （I）10：05遵囑肌肉注射顱通定，并指導患者 放松技巧。 （O）10：35患者腹痛緩解。,舉例,醫(yī)囑單上開出： 糖尿病

12、飲食、低鹽低脂飲食等特殊飲食 記錄內(nèi)容： 遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，已對患者進行相關(guān)飲食指導。,舉例,患者于01：00入院，如體溫、血壓高，在生命體征處填寫血壓; 記錄處寫： （P）01：00患者體溫39。 （I）01：05遵囑肌肉注射柴胡，并持續(xù)冰敷，指導患者適當多飲水。 （O）01：35患者體溫38。,危重病人入院記錄,供氣患者記錄：遵囑予供氧2升/分，已告知患者及家屬用氧目的及注意事項。繼續(xù)觀察患者病情變化及呼吸情況。 心?；颊呷朐簳r的記錄：患者于00：00入院，入院后遵囑告病重，予供氧（3升/分），告知患者及家屬供氧的目的及注意事項。囑患者絕對臥床休息，床上大小便。密切觀察患者生命體征情況

13、及病情變化。,病情變化記錄,重點記錄變化時間、癥狀，護理措施及治療措施，治療后的情況。 00：00患者出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率35次/分，血氧飽和度80%。即給予半臥位，報告醫(yī)生，遵囑給予氧氣吸入，靜注氨茶堿稀釋液。 00：30患者呼吸20次/分，血氧飽和度95%。,護理查房記錄,對象：對于病危、病重、特殊治療、I級手術(shù)前后患者有查房記錄。 目的：解決臨床護理工作問題，提升?？谱o理質(zhì)量、提高護士專業(yè)能力。 查房護理記錄由初級護士或高級責任護士書寫，要體現(xiàn)專科護士或護士長、護理組長指導意見，查房者于48小時簽名。,舉例,護理組長或護士長XXX查房記錄：查患者意識清，自訴咳嗽、痰多。指出：指導患者有

14、效排痰方法、注意保持呼吸道通暢。已執(zhí)行。,關(guān)于飲食護理改錄,禁食要記錄： 遵囑予禁食，已告知禁食的目的。 關(guān)于治療飲食記錄： 如冷流質(zhì)、糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等要做飲食記錄并指導。,手術(shù)護理記錄單,術(shù)前護理記錄：重點記錄對病情的觀察，術(shù)前準備與核對情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化 如：遵囑給予術(shù)野皮膚備皮，指導病人晚上沐浴、更衣。 07：00遵囑插胃管引出黃綠色胃液、予停留尿管引出淡黃色尿液。 遵囑肌肉注射術(shù)前針。 08:00送手術(shù)治療。,術(shù)后護理記錄單： 重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動態(tài)觀察和記錄術(shù)后

15、病情及術(shù)后康復指導，患者情緒變化和護理需求。,舉例,術(shù)后記錄： 患者于00:00術(shù)后返回病房，見患者意識清，右腹部切口敷料干潔，停留腹腔引流管通暢，引出淡紅色液；停留尿管引出淡黃色尿液。遵囑給予去枕平臥6小時、禁食，鼻導管供氧3升/分（6小時）。已做好術(shù)后相關(guān)知識宣教。,轉(zhuǎn)科記錄,轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入均有護理記錄，轉(zhuǎn)出重點記錄轉(zhuǎn)往科室、重點交班內(nèi)容。轉(zhuǎn)入時要評估病人病情、護理措施等情況 轉(zhuǎn)出記錄：遵囑轉(zhuǎn)外科治療。 轉(zhuǎn)入記錄：患者于00：00由內(nèi)科轉(zhuǎn)入，見患者意識清，自訴腹痛，腹部軟，已報告醫(yī)生。,特殊檢查、治療、穿刺記錄,特殊檢查包括胃腸鏡、腰穿、骨穿、胸穿等雙治療或檢查用途，寫明麻醉方式、檢查注意事項。

16、 胃鏡檢查： 10：00患者已禁食，送胃鏡室行檢查。 10：30返回病房，遵囑予禁食2小時。 腰椎穿刺術(shù)：11：00行床邊局麻下行腰椎穿刺術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后給予去枕平臥6小時，穿刺點無滲液。,輸血記錄,記錄開始輸血時間、輸血類型、劑量、血袋號，輸血完成時間，觀察輸血后有反應。 輸血記錄： 00：00開始輸血袋號為：4412541456“O“型血漿100ml. 01:00輸血完畢，無不良反應。,執(zhí)行特殊治療醫(yī)囑記錄,執(zhí)行導尿、插胃管、尿管、吸痰等治療時要有記錄，有異常引流液要有記錄 如：00：00遵囑插胃管持續(xù)胃腸減壓，引出咖啡色胃液，報告醫(yī)生，遵囑給予觀察處理。,特殊藥物記錄單,強心甙類 對于

17、效果快、作用直接如靜脈注射或靜滴，要常規(guī)作記錄 常規(guī)治療如口服，第一次口服要記錄，其余無特殊情況不作記錄 用時注意用前有記錄心率，用后30分鐘在護理記錄單生命體征上記錄。 如：00：00遵囑靜注西地蘭。生命體征要記錄心率。00：30生命體征記錄心率。,氨茶堿類,在特殊情況時要寫記錄，如病人出現(xiàn)呼吸異常，用藥后要有效果評價。如作為常規(guī)治療，寫一次后不再作記錄。 如：患者氣促，呼吸頻率30次/分，遵囑靜注氨茶堿稀釋液。 患者呼吸20次/分。,胰島素使用,作用為降糖時的靜脈注射要常規(guī)作記錄。 作用于降糖的餐前皮下注射不用常規(guī)記錄，只須在首次記錄里注明用藥注意事項。 在病人血糖異常增高醫(yī)囑加用胰島素要記錄； 例：遵醫(yī)囑給予餐前皮下注射胰島素，已告知用藥注意事項宣教。,脫水劑應用,脫水劑包括：甘露醇、甘油果糖、復方甘露醇、速尿等。 記錄時要注明時間、方法 ，在首次記錄中注明用藥頻次不需每次書寫，但在更換頻次時要書寫 如醫(yī)囑開到甘露醇q8h：遵囑快速靜滴20%甘露醇（ q8h ）。（長囑第一班寫，臨囑需每班寫）,高滲藥物,包括50%葡萄糖、10%氯化鉀、10%氯化鈉、甘露醇、多巴胺等，在使用過程中要注意防止外滲，使用時有標識防外滲，一定在液體瓶上用紅筆注明“防外滲”，床邊掛“防外滲”標識，記錄則不注重書寫防外滲。,搶救死亡記錄,一定要有護