醫(yī)學(xué)診斷學(xué)全部考試大題.doc

1、發(fā)熱1發(fā)熱的分度：按發(fā)熱的高低可分為：低熱37.338 中等度熱38.139 高熱39.141 超高熱41。2發(fā)熱的病因與分類：臨床上可分為感染性與非感染性兩大類感染性發(fā)熱：各種病原體（病毒，細(xì)菌，支原體，立克次體，螺旋體，真菌，寄生蟲(chóng)等）非感染性發(fā)熱a無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收b抗原抗體反應(yīng)c內(nèi)分泌與代謝疾病d皮膚散熱減少e體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常f自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂影響正常的體溫調(diào)節(jié)過(guò)程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇，常見(jiàn)的功能性低熱有：原發(fā)性低熱感染后低熱夏季低熱生理性低熱皮膚黏膜出血1病因： 血管壁功能異常 血小板異常

2、凝血功能障礙 水腫1產(chǎn)生水腫的主要因素： 鈉水潴留 毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高 毛細(xì)血管通透性增高 血漿膠體滲透壓降低 淋巴回流受阻2水中的類型及臨床意義： 全身性水腫：a心源性水腫，主要是右心衰竭的表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制：主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織也會(huì)吸收減少所致。水中特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位，為對(duì)稱型，凹陷性。通常有頸靜脈怒張，肝大，靜脈壓升高，胸水腹水等。b 腎源性水腫 可見(jiàn)于個(gè)型腎炎和腎病，發(fā)病機(jī)制：主要是由多種因素引起腎排泄水鈉減少，導(dǎo)致鈉水潴留，細(xì)胞外液增多。毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫。水腫特點(diǎn)：疾病早期晨間起床時(shí)

3、有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。c肝源性水腫 失償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水 機(jī)制：門(mén)脈高壓癥，低蛋白血癥，干淋巴液回流障礙，繼發(fā)醛固酮增多等。d 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 由于慢性消耗性疾病，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏，蛋白丟失性胃腸病，重度燒傷等所致低蛋白血癥，或VB1缺乏，可產(chǎn)生水腫 特點(diǎn)：水中發(fā)生前常有消受，體重減輕等表現(xiàn)。水腫常從足部開(kāi)始逐漸蔓延至全身。E 其他：粘液性水腫 經(jīng)前期緊張綜合癥，藥物性水腫，特發(fā)性水腫，局部性水腫：常由于局部靜脈，淋巴回流受阻，或毛細(xì)血管通透性增加所致，見(jiàn)于局部炎癥，絲蟲(chóng)病，創(chuàng)傷，肢體血栓形成致血栓性靜脈炎。3心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位從眼

4、瞼，顏面開(kāi)始延及全身從足部開(kāi)始，向上延及全身發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小伴隨病征伴有其他腎臟病征，如高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改變等伴有性功能不全病癥，如心臟增大，心雜音，肝大，靜脈壓升高咳嗽與咳痰1病因：呼吸道疾病，胸膜疾病，心血管疾病，中樞神經(jīng)因素2問(wèn)診要點(diǎn)：發(fā)病性別與年齡，咳嗽病程，起病方式，與晝夜或季節(jié)氣候關(guān)系咳嗽程度，音色，連續(xù)性發(fā)作性，單聲咳嗽是否伴有發(fā)熱，胸痛，氣喘痰的性狀，量，有何特殊氣味，是否伴有血痰或咯血，體位對(duì)咳痰有何影響等。咯血1病因：支氣管疾病，常見(jiàn)有支氣管擴(kuò)裝，支氣管肺癌，支氣管接合和慢性支氣管炎等，發(fā)生機(jī)制：主要是炎

5、癥，腫瘤，結(jié)石，致支氣管黏膜等，或毛細(xì)血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致 肺部疾?。撼Ｓ蟹谓Y(jié)核，肺炎肺膿腫等。 心血管疾病，較常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，發(fā)病機(jī)制 因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜，毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層和支氣管靜脈曲張破裂所致。 其他：血液病，急性傳染病，風(fēng)濕性疾病2 咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，肺癌，肺炎，肺膿腫，心臟病等消化性潰瘍，肝硬化，急性胃粘膜病變，膽道出血，胃癌等出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽等上腹部不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀咯出血的顏色鮮紅暗紅色，棕色，有時(shí)為鮮紅色血中混有物痰

6、，泡沫食物殘?jiān)?，胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)，若咽下血液量較多時(shí)可有有，可為柏油樣硬，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰胸痛簡(jiǎn)述心絞痛發(fā)病的臨床特點(diǎn)：心絞痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指和小指，亦可放射至左頸部與面頰部，呈絞榨性，并有重壓窒息感，發(fā)作時(shí)間短暫，常在勞累體力活動(dòng)精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息含服硝酸甘油或硝酸異山脂可緩解。發(fā)紺1病因與分類 血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）a中心性發(fā)紺 特點(diǎn)：表現(xiàn)為全身性，受累部位皮膚溫暖原因：多由心肺疾病引起呼吸功能衰竭，通氣與換氣功能障礙，肺氧合作用不足導(dǎo)致SaO2降低所致。一般分為肺性發(fā)紺 即由于呼吸功能

7、不全，肺氧合作用不足所致，常見(jiàn)于各種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病心性混合型發(fā)紺 常見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病b周圍型發(fā)紺:常由于周圍循環(huán)血流障礙所致 特點(diǎn)：發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位，皮溫低分類：可分為淤血性周圍性發(fā)紺（常見(jiàn)于右心衰竭，滲出性心包炎心包壓塞，縮窄性心包炎）缺血性周圍型發(fā)紺（見(jiàn)于嚴(yán)重休克，肢端發(fā)紺癥，雷諾?。?血液中存在異常血紅蛋白衍生物 見(jiàn)于高鐵血紅蛋白血癥，先天性高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥呼吸困難1病因：呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)于氣道阻塞，肺部疾病，胸廓疾病，神經(jīng)肌肉疾病，膈運(yùn)動(dòng)障礙循環(huán)系統(tǒng)疾病中毒神經(jīng)精神性疾病血液病2發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)： 肺源性呼吸困難a吸氣性呼吸困難主要特點(diǎn)吸氣

8、顯著費(fèi)力，可見(jiàn)三凹征（胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙明顯凹陷），常見(jiàn)于喉部，氣管，大支氣管的狹窄與阻塞b 呼氣性呼吸困難主要特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，緩慢，時(shí)間明顯延長(zhǎng)，伴有呼氣期哮鳴音，常見(jiàn)于慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫等c 混合性呼吸困難主要特點(diǎn)吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力，呼吸頻率增快，深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑簦Ｒ?jiàn)于重癥肺炎，重癥肺結(jié)核等 心源性呼吸困難：主要是由于左心右心衰竭引起。a 左心衰竭發(fā)生的主要原因是：肺淤 血，肺泡彈性降低b臨床特征：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸（心源性哮喘），雙肺濕羅音。 c 右心衰竭主要是因?yàn)轶w循環(huán)瘀血所致 中毒性呼吸困難，見(jiàn)于代謝性酸中

9、毒（主要表現(xiàn)為有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，尿毒癥；出現(xiàn)深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸）化學(xué)毒物中毒 神經(jīng)精神性呼吸困難，主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣，呼吸遏制 血源性呼吸困難 多由紅細(xì)胞血氧量減少，血氧含量降低所致，表現(xiàn)為呼吸淺，心率快，常見(jiàn)于重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥。心悸病因：1心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 生理性：a健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)，或精神過(guò)度緊張時(shí)b飲酒喝濃茶或咖啡后c應(yīng)用某些藥物（腎上腺素，阿托品等）病理性：a心室肥大：左心室肥大（高血壓性心臟病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全）。右心室肥大（

10、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損）腳氣性心臟病b 其他（甲亢，貧血，發(fā)熱，低血糖癥，嗜鉻細(xì)胞瘤）2心律失常：心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速等心動(dòng)過(guò)緩高度房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)緩，或病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，期前收縮，心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等。3心臟神經(jīng)癥：由自足神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變，多見(jiàn)于青年女性。臨床表現(xiàn)：除心悸外，尚常有心率加快，心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏，失眠，頭痛，頭暈，耳鳴，記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮，情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。惡心與嘔吐：反射性嘔吐，中樞性嘔吐，前庭障礙性嘔吐腹痛腹痛的發(fā)生機(jī)制：腹痛的機(jī)制可分為三種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛1 內(nèi)

11、臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)有交感神經(jīng)傳入脊髓引起，其疼痛特點(diǎn)為：疼痛部位不確切，接近腹中線疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主性神經(jīng)興奮癥狀2 軀體性腹痛：是由來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反應(yīng)到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起的。其特點(diǎn)是：定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽，體位變化而加重3 牽涉痛：指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點(diǎn)是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛，肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等腹瀉1病因：急性腹瀉（腸道疾病，急性中毒，全身性感染）慢性

12、腹瀉（消化系統(tǒng)疾病，全身性疾?。?問(wèn)診要點(diǎn)：腹瀉的起病，包括誘因，緩急，次數(shù)，大便量大便的性狀與臭味腹瀉的伴隨癥狀同食者群體發(fā)病史及地區(qū)和家族中的發(fā)病情況腹瀉加重和緩解的因素病后的一般情況變化便秘1發(fā)生機(jī)制中常見(jiàn)因素 ：a進(jìn)食量少或事物缺乏纖維素或水分不足，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少b腸道內(nèi)肌肉張力降低和蠕動(dòng)減弱c 腸蠕動(dòng)受阻礙致內(nèi)容物滯留不能下排d 排便過(guò)程的神經(jīng)肌肉活動(dòng)障礙黃疸溶血性黃疸病因和發(fā)病機(jī)制：凡能引起溶血的的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。先天性溶血性貧血，如海洋性貧血，異常性球形紅虛報(bào)增多癥后天性獲得性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹，蛇毒，陣

13、發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力。另一方面，由于溶血造成的貧血。缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過(guò)正常水平而出現(xiàn)黃疸臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油或茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭，慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TB增加，以UCB為主，CB基本正常。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸

14、道也增加，致尿膽原增加，糞膽原隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加。由于缺氧及毒素作用，肝臟處理增多尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無(wú)膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。血液檢查出貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等問(wèn)診要點(diǎn)：1）確認(rèn)是否黃疸：病人所指發(fā)黃應(yīng)注意與皮膚蒼白、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等相區(qū)別，應(yīng)仔細(xì)檢查鞏膜有無(wú)黃染及尿色有無(wú)改變2）黃疸的起?。杭逼鸹蚓徠?，有否群集發(fā)病，外出旅游史，藥物使用史，有無(wú)長(zhǎng)期酗酒或肝病史3）黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況：有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸4）黃疸對(duì)全身健康

15、的影響：肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度呈正相關(guān)，先天性非溶血性黃疸全身狀況較好頭痛病因1顱腦病變：1）感染，如腦膜炎，腦膜腦炎，腦炎，腦膿腫等2）血管病變，如蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血，腦血栓形成，腦栓塞，高血壓腦病，腦供血不足，腦血管畸形，風(fēng)濕性鬧脈管炎等3）占位性病變，如腦腫瘤，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，顱內(nèi)囊蟲(chóng)病或包蟲(chóng)病等4）顱腦外傷，如腦震蕩，腦挫傷，硬模下血腫，顱內(nèi)血腫，腦外傷后遺癥5)其他，如偏頭痛，叢集性頭痛，腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛2顱外病變：1）顱骨疾病，如顱底凹入癥，顱骨腦瘤2）頸部疾病，頸椎病及其他頸部疾病3）神經(jīng)痛，如三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛4)其他，如眼耳鼻和齒疾病所致的頭痛

16、3全身性疾?。?）急性感染，如流感，傷寒，肺炎等發(fā)熱性疾病2）心血管疾病，如高血壓病，心力衰竭3）中毒，如鉛，酒精，一氧化碳，有機(jī)磷，藥物等中毒4）其他，尿毒癥，低血糖，貧血，肺性腦病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛，中暑等4神經(jīng)癥：如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛等暈厥病因：1 血管舒縮障礙：見(jiàn)于單純性暈厥、直立性低血糖、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等2 心源性暈厥3 腦原性暈厥4 血液成分異常：見(jiàn)于低血糖、通氣過(guò)渡綜合征、重癥貧血及高原暈厥等意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：1 嗜睡（somnolence）：是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和

17、做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。2 意識(shí)模糊（confusion）：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一組意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)，人物的定向能力發(fā)生障礙。3 昏睡（coma）：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段：1）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在2）中毒昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)3）深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)

18、。深淺反射均消失。體格檢查1深部觸診法分為哪幾種，各適用于什么檢查深部滑行觸診法，常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查雙手觸診法，用于肝脾腎和腹腔腫物的檢查深壓觸診法，用于探測(cè)腹腔深在的病變部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)，膽囊壓痛點(diǎn)，輸尿管壓痛點(diǎn)等沖擊觸診法，一般只用于大量腹水時(shí)，肝脾及腹腔包塊難以觸及者。2在正常情況下，鼓音過(guò)清音，濁音及實(shí)音各在何處叩得，在病理情況下各見(jiàn)于哪些疾病 鼓音：在正常情況下叩擊胃泡區(qū)及腹 部為鼓音，病理情況下見(jiàn)于肺內(nèi)有大空洞，氣胸和氣腹 過(guò)清音：在兒童胸部可出現(xiàn)相對(duì)過(guò)清音，病理情況下見(jiàn)于肺氣腫 濁音：正常情況下，叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)可獲得濁音，如心

19、肝相對(duì)濁音區(qū)，病理情況下見(jiàn)于肺炎 實(shí)音：在正常情況下，叩擊無(wú)肺組織覆蓋區(qū)域的心肝絕對(duì)濁音區(qū)，病理情況下見(jiàn)于大量胸積液和肺實(shí)變。3水腫的分度 輕度：僅見(jiàn)于眼瞼，眶下軟組織，脛骨前，踝部皮下組織，指壓后可見(jiàn)組織輕度下陷，平復(fù)較快 中度：全身組織均見(jiàn)明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢 重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，此外胸腔腹腔等漿膜腔內(nèi)可見(jiàn)積液，外陰部亦可見(jiàn)嚴(yán)重水腫。4淋巴結(jié)檢查順序 頭頸部淋巴結(jié)：耳前，耳后，枕部，頜下，頦下，頸前，頸后，鎖骨上淋巴結(jié) 上肢淋巴結(jié)：腋窩淋巴結(jié)（尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群和外側(cè)群），滑車上淋巴結(jié) 下肢淋巴結(jié)：腹股

20、溝部（上群下群），腘窩部5 局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義非特異性淋巴結(jié)炎：由引流區(qū)域的急慢性炎癥所引起，如急性化膿性扁桃體炎，齒齦炎，可引起頸部淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)結(jié)核惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6扁桃體腫大分度：度（不超過(guò)咽腭弓）度 超過(guò)咽腭弓 度達(dá)到或超過(guò)咽喉壁中線7甲狀腺腫大分度：度 不能看出腫大，但能觸及 度 能看到腫大并能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi) 度 超過(guò)胸鎖乳突肌外緣8胸骨角：兩側(cè)分別于左右第二肋軟骨連接為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志，還標(biāo)志支氣管分叉，心房上緣和上下縱膈交界，及相當(dāng)于第五胸椎的水平心臟1影響心尖搏動(dòng)位置改變的病理因素：橫隔位置的影響如大量腹水，腹腔腫瘤等使心尖搏動(dòng)外移縱膈位置的

21、影響一側(cè)胸膜增厚或肺不張，心尖搏動(dòng)移向健側(cè)心臟增大 右心室增大時(shí)向左移位，左心室增大時(shí)向左下移位。先天性右心位 心尖搏動(dòng)位于右側(cè)，與正常心尖搏動(dòng)相對(duì)應(yīng)的部位，2簡(jiǎn)述第一第二心音的區(qū)別要點(diǎn)第一心音：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較強(qiáng)，歷時(shí)較長(zhǎng)，持續(xù)0.1s，在心尖部最響，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，s1與s2之間的間隔（收縮期）較短第二心音：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較s1弱，歷時(shí)較短，約0.08s，心底部最響，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，s2到下一心動(dòng)周期s1的間隔（舒張期）較長(zhǎng)。3器質(zhì)性與功能性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)功能性 器質(zhì)性年齡 兒童青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣和（或）心間區(qū)不定性質(zhì) 柔和吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間

22、 短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度=3/6級(jí)震顫 無(wú)3/6級(jí)以上可伴有震顫傳導(dǎo) 局限沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣 4簡(jiǎn)述奇脈形成的原因：正常人吸氣時(shí)由于胸腔負(fù)壓增大，回心血量增多，肺循環(huán)血量也增多，因而左心博出量無(wú)明顯影響，脈搏強(qiáng)弱無(wú)變化，當(dāng)心臟壓塞或心包縮窄時(shí)，吸氣時(shí)，右心舒張受限，回心血量減少而影響右心排出量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及5簡(jiǎn)述脈壓改變的臨床意義：脈壓大于40mm Hg為脈壓增大（見(jiàn)于甲亢，動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）當(dāng)脈壓小于30mm Hg為脈壓減少，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄，心包積液，及嚴(yán)重衰竭病人6周圍血管征體征：水沖脈，槍擊音，Duroziez雙重雜

23、音，毛細(xì)血管搏動(dòng)征，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢，嚴(yán)重貧血，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心臟體格檢查特點(diǎn) 視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，部分重度關(guān)閉不全者頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，并可有隨心搏動(dòng)出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng) 觸診：心尖搏動(dòng)移向左下，呈抬舉樣搏動(dòng)，有水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)等 叩診：心界向左下增大，而心腰不大，心濁音界輪廓似靴型 聽(tīng)診：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及嘆氣樣，遞減型，舒張期雜音，有相對(duì)二尖瓣狹窄時(shí)心尖部出現(xiàn)Austin-Flint雜音，可由槍擊音和杜氏二重音。8二尖瓣狹窄心臟體格檢查特點(diǎn) 視診：兩顴紺紅色，呈二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紺，由于右心室增大，心尖搏動(dòng)可向左移位 觸診：心間區(qū)常有舒張期震顫，右心室

24、肥大時(shí)，劍突下可觸及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng) 叩診：輕度心濁音界無(wú)異常，中度以上正常心腰消失，心濁音界可成梨形， 聽(tīng)診：局限于心尖區(qū)的低調(diào)隆隆樣舒張中晚期遞增型雜音，心間區(qū)s1亢進(jìn)，p2亢進(jìn)和分裂心肌梗死如何根據(jù)心電圖判斷心梗的部位？答：心電圖上心肌梗死部位的診斷一般主要根據(jù)壞死型圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)而做出定位判斷1） 前間壁梗死時(shí)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常QS波或Q波2） 前壁心肌梗死時(shí)，異常Q波主要出現(xiàn)在V3V4（V5）導(dǎo)聯(lián)3） 側(cè)壁心肌梗死時(shí)，在、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波4） 下壁心肌梗死時(shí)，在、aVF、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或QS波5） 后壁心肌梗死時(shí)，V7、V8、V

25、9導(dǎo)聯(lián)記錄到異常Q波或QS波，而與正后壁導(dǎo)聯(lián)相對(duì)應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高，S-T段壓低及T波增高如果大部分胸導(dǎo)聯(lián)或所有胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）都出現(xiàn)異常Q波或QS波，則成為廣泛前壁心肌梗死。腹部1如何鑒別腹水和巨大卵巢囊腫 視診：卵巢囊腫腹部彭隆多成圓形，腹水彭隆多成蛙腹 觸診：卵巢囊腫可能捫及異常游走的包塊，尺壓試驗(yàn)陽(yáng)性 叩診：卵巢囊腫濁音區(qū)于仰臥時(shí)，常在中腹部，鼓音區(qū)在兩側(cè)，腹水患者濁音區(qū)于仰臥時(shí)常在兩側(cè)，鼓音區(qū)在中腹部，卵巢囊腫的濁音區(qū)不成移動(dòng)性，腹水大于1000毫升時(shí)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性2急性腹膜炎的體征 視診：急性危重病容，表情痛苦，被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸頻率表淺，腹式呼吸明顯

26、減弱或消失，腹壁運(yùn)動(dòng)受限，有積液時(shí)腹壁彭隆 觸診：皮膚彈性減退，脈搏頻速無(wú)力，腹肌緊張，腹壁壓痛和反跳痛 叩診：有胃腸穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失，有積液時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音 聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失3肝硬化體征 視診：面色灰暗，缺少光澤，皮膚鞏膜多有黃染，面頸上胸部可見(jiàn)腦細(xì)血管擴(kuò)張或蜘蛛痣及肝掌，男性患者可見(jiàn)乳房發(fā)育，腹部彭隆，呈蛙腹，可見(jiàn)腹壁靜脈曲張，臍疝 觸診：脾肋下可捫及液波震顫陽(yáng)性 叩診：腹水移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 聽(tīng)診：臍周或劍突下有時(shí)可聽(tīng)到靜脈營(yíng) 營(yíng)音4腹部常用觸診法及適應(yīng)征觸診法：淺觸診法，用于檢查腹壁的緊張度及有無(wú)壓痛，腫塊，搏動(dòng)感深部滑行觸診法，用以檢查腹腔臟器腫塊，觸診肝脾時(shí)，尤其注意

27、與呼吸運(yùn)動(dòng)的配合雙手觸診法，主要用于腎和脾的觸診深壓觸診法，用于檢查壓痛及反跳痛 沖擊觸診法，用于有腹水的病人，檢查腹腔內(nèi)腫大的臟器或腫塊。勾指觸診法，適用于腹壁薄軟者和兒童5腹部觸診內(nèi)容腹壁緊張度壓條及反跳痛臟器觸診肝，膽囊，脾臟，腎臟，膀胱，胰腺腹部包塊，正常腹部可觸及的包塊及異常包塊液波震顫震水音6杵狀指的臨床意義及發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制：于肢體末端慢性缺氧，代謝障礙，及中毒性損害有關(guān)，常見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)疾病（慢性肺膿腫，支氣管擴(kuò)張和支氣管肺癌）某些心血管疾?。òl(fā)紺型先天性心臟病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎）營(yíng)養(yǎng)障礙性疾?。ǜ斡不? Babinski征檢查方法被查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部，

28、用鈍頭竹簽滑足底外側(cè)，由后向前至小指根部，并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇指背伸，余趾呈扇形展開(kāi)8 現(xiàn)病史的內(nèi)容：起病情況與患病的時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)病程中一般情況心肌梗死各期的心電圖表現(xiàn)1 超急性期（亦稱超急性損傷期）：心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連，沒(méi)有出現(xiàn)異常的Q波。2 急性期：ST段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降，出現(xiàn)異常Q波或QS波，T波由直立開(kāi)始倒置，并逐漸加深。壞死型的Q波，損傷型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。3 近期（亞急性期）：抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T

29、波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在4 陳舊期（愈合期）：ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。室性期前收縮的心電圖表現(xiàn)：1）期前出現(xiàn)的QRS-T波前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波2）期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)速通常0.12s，T波方向多于QRS的主波方向相反3)往往為完全性代償間歇，即期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波間距等于正常PP間距的兩倍心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)是：正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯，房顫波的頻率為350-600次/分，RR絕對(duì)不齊，QRS波一般不增寬。胸部檢查桶狀胸臨床意義：為胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右

30、徑幾乎相等，甚或超過(guò)左右徑，故呈圓桶狀。肋骨的斜度變小，其與脊柱的夾角常大于45。肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，且呼吸時(shí)改變不明顯。見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫的患者，亦可發(fā)生于老年或矮胖體型者。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)、減弱的臨床意義：語(yǔ)音震顫減弱或消失，主要見(jiàn)于：肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；(5)胸壁皮下氣腫。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見(jiàn)于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好，如大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死等；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤(rùn)并與胸壁粘連時(shí)，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、

31、肺膿腫等。異常呼吸音：1 (1)異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失：可在局部，單側(cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生原因有：胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力、膈肌癱瘓和膈肌升高等；支氣管阻塞，如阻塞性肺氣腫、支氣管狹窄等；壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有：機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長(zhǎng)和增快，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，如貧血等；血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見(jiàn)于一側(cè)肺胸病