2018年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

1、2018年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃2018年醫(yī)院感染管理工作將依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2014版）等規(guī)范要求，結(jié)合本院實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)院感工作，針對(duì)上年度存在問(wèn)題，圍繞“更好地做好醫(yī)院感染控制工作、防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行、突出院感各項(xiàng)監(jiān)測(cè)前瞻性及時(shí)效性”等問(wèn)題，制訂2018年工作計(jì)劃：一、工作指標(biāo)1、醫(yī)院感染發(fā)生率8%2、醫(yī)院感染漏報(bào)率20%3、醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率97%5、清潔手術(shù)抗生素預(yù)防使用率30%6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率95%7、重點(diǎn)科室手衛(wèi)生正確率達(dá)100%；普通科室手衛(wèi)生正確率達(dá)95%8、普通科室手衛(wèi)生

2、依從性50%；重點(diǎn)科室手衛(wèi)生依從性70%9、職業(yè)防護(hù)知曉率達(dá)100%10、職業(yè)暴露處置流程的知曉率達(dá)100%11、多重耐藥菌隔離預(yù)防措施落實(shí)率達(dá)100%12、清潔手術(shù)切口感染率0.5%13、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎日感染率9.73，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染日感染率2.12，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染日感染率2.17。二、工作任務(wù) （一）進(jìn)一步完善醫(yī)院感染制度，規(guī)范醫(yī)院感染管理體系完善醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度，每年召開(kāi)院感委員會(huì)會(huì)議兩次，研究、協(xié)調(diào)、解決醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題，遇突發(fā)事件隨時(shí)召開(kāi)專題會(huì)議。（二）加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、依據(jù)醫(yī)院感染質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)全院進(jìn)行質(zhì)控考核，同時(shí)

3、有重點(diǎn)的對(duì)各科室及重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)檢查中存在的問(wèn)題，寫出書(shū)面反饋意見(jiàn)，由檢查者和被查科室負(fù)責(zé)人雙簽字，反饋單一式兩份，由科室監(jiān)控小組給出書(shū)面整改意見(jiàn)，落實(shí)整改，提高醫(yī)院感染控制的執(zhí)行力。2、充分發(fā)揮三級(jí)感染管理體系作用，特別是科室監(jiān)控小組成員的作用，強(qiáng)化臨床科室一級(jí)質(zhì)控體系，及時(shí)監(jiān)測(cè)各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低院內(nèi)感染的發(fā)生，督促本科室醫(yī)生及時(shí)上報(bào)院感病例，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。3、建立醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)析制度，每半年召開(kāi)一次全院的醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)析會(huì)議，借助管理工具分析工作中存在的主要問(wèn)題，討論解決辦法，形成規(guī)范內(nèi)容全院學(xué)習(xí)，不斷改進(jìn)。（三）加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理1、加強(qiáng)消毒

4、供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理，建立消毒供應(yīng)一體化管理、集中供應(yīng)模式；加強(qiáng)分散腔鏡器械的消毒管理及質(zhì)量控制。2、加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、產(chǎn)房、NICU、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理，優(yōu)化內(nèi)鏡室、輸血科、病理室的布局流程，強(qiáng)化環(huán)境監(jiān)控，針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素采取有效的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)。3、開(kāi)展重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，分析風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)事件，擬定預(yù)防干預(yù)措施，減少高風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。4、定期開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案演練，學(xué)習(xí)掌握相關(guān)知識(shí)，提高應(yīng)急處置能力。（四）全面開(kāi)展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作1、運(yùn)用院感軟件，采用前瞻性的方式開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，突出院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)的前

5、瞻性和預(yù)防性，重視清潔手術(shù)切口及三種導(dǎo)管的管理。每季度將有關(guān)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，制定有效措施并指導(dǎo)實(shí)施。2、持續(xù)做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、NICU等重點(diǎn)部門空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒物品每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)或懷疑有醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，隨即進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)檢測(cè)出的問(wèn)題立即責(zé)令相關(guān)科室進(jìn)行整改。3、消毒滅菌效果及透析用水安全監(jiān)測(cè)：（1）使用中的消毒劑監(jiān)測(cè)。（2）消毒物品監(jiān)測(cè)。（3）加強(qiáng)手衛(wèi)生的過(guò)程和結(jié)果監(jiān)測(cè)，保障消毒、滅菌質(zhì)量達(dá)標(biāo)。（4）透析用水、反滲水和內(nèi)霉素監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療安全。4、加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)與管理，與微生物室、臨床科室做好溝通，確保多

6、重耐藥菌病人防控措施落實(shí)率達(dá)到100%，定期召開(kāi)多部門聯(lián)席會(huì)議，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，切斷多重耐藥菌的院內(nèi)傳播途徑，督促落實(shí)手衛(wèi)生與消毒隔離措施，做好多耐病人轉(zhuǎn)科及外出檢查時(shí)的交接工作，合理使用抗菌藥物，降低多重耐藥菌的危害。加強(qiáng)與藥劑科、微生物室、臨床科室等多學(xué)科多部門的協(xié)作，細(xì)化多重耐藥菌管理，及時(shí)將全院及重點(diǎn)科室病原菌檢出情況及耐藥情況進(jìn)行整理分析并發(fā)布給全院，指導(dǎo)臨床合理用藥。5、規(guī)范職業(yè)暴露管理流程，完善職業(yè)暴露管理體系。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)處理、上報(bào)、跟蹤，減少職業(yè)暴露發(fā)生率。6、加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療物品的管理，完成對(duì)全院

7、各類消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的證件審核，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用、維護(hù)及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。7、做好2018年度全省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查工作。（五）開(kāi)展醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)工作1、制定院感知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)院感知識(shí)掌握情況進(jìn)行測(cè)試。通過(guò)培訓(xùn)、考核促使醫(yī)護(hù)人員從接受認(rèn)知到改變信念，最終影響其行為。通過(guò)院內(nèi)知識(shí)講座、微信群等多途徑多方式進(jìn)行院感知識(shí)的宣傳。2、繼續(xù)深化大余縣人民醫(yī)院手衛(wèi)生和安全注射行動(dòng)計(jì)劃工作方案（2016-2018年），以“世界手衛(wèi)生日”、“國(guó)際洗手日”為契機(jī)開(kāi)展手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，營(yíng)造手衛(wèi)生文化氛圍，不斷提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。3、為規(guī)范抗生素合理使用，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科等部門開(kāi)展“規(guī)范使用抗生素，精準(zhǔn)送檢”為主題的抗生素使用宣傳周活動(dòng)，促進(jìn)合理用藥。4、派相關(guān)專業(yè)人員、專職人員參加全國(guó)、省、市組織的醫(yī)院感染法律、法規(guī)，醫(yī)院感染新進(jìn)展培訓(xùn)班，不少于16學(xué)時(shí)。5、開(kāi)展2018年新上崗人員、實(shí)習(xí)生崗前教育。6、對(duì)醫(yī)療廢物回收人員及工勤人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)療廢物回收人員及工勤人員做好醫(yī)療廢物的交接、轉(zhuǎn)運(yùn)及日常院內(nèi)保潔工作。（六）與總務(wù)科、護(hù)理部等部門協(xié)作加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)管繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療廢物及可回收性非醫(yī)療廢物管理工作，根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，每月對(duì)醫(yī)療廢物及可回