心電圖診斷 病例分析

1、老年慢阻肺呼吸衰竭并冠心病心力衰竭搶救一例,病史,李某某，男，75歲，住院號62436，因咳嗽咳痰胸悶氣促一年余加重一月于9月6日入院，患者有肺結(jié)核18年，近一月咳嗽，活動后氣促，胸悶且夜間氣促不能平臥，少量白色粘性痰，無咯血，無發(fā)燒盜汗，1993年患肺結(jié)核曾規(guī)則抗癆半年，2006年氣胸治愈。否認高血壓，糖尿病，冠心病,入院體檢,T36.4 P85次/分 R20次/分，BP102/73mmHg 兩肺未聞及干濕羅音，心率100次/分，律齊，胸部CT報告：兩肺結(jié)核并兩上肺萎陷，肺氣腫并多發(fā)肺大泡，兩胸腔積液，診斷：慢阻肺，呼吸衰竭，肺結(jié)核并肺大泡,給予消炎對癥治療，于9月7號22點胸悶氣促全身冷汗

2、，呼吸困難不能平臥，血壓150/88mmHg，p108次/分，R30次/分，SaO297%，神智清，兩肺呼吸音弱，可聞及濕性羅音及大量哮鳴音，考慮呼吸衰竭，給予生理鹽水100ml+喘定0.5g+地塞米松10mg，可必特壓縮霧化，癥狀未見緩解，行心電監(jiān)護，給予生理鹽水100ml+甲強龍80mg靜脈點滴,生理鹽水100ml+泰能1.0g,可拉明，洛貝林各1支iv，仍未緩解，意識漸模糊，心電圖示：竇速，左室高電壓，床旁胸片，未見氣胸，22:30血氣：pH6.99，PaO287，PaCO293 ，HCO3-23.9，考慮有II型呼吸衰竭，肺性腦病，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，

3、癥狀未見改善，出現(xiàn)昏迷,R30次/分，P115次/分，BP166/95mmHg，瞳孔對光反射遲鈍，口唇青紫，兩肺干濕性羅音，有大量哮鳴音HR120次/分，律不齊，可聞及早搏12次/分，考慮合并心力衰竭，給予生理鹽水40ml+西地蘭0.3mgiv，生理鹽水40ml+立其丁20mg泵入，患者家屬拒絕氣管插管，23:25血氣分析PH6.96，PaO2101，PaCO2111，HCO3-25,BE-9.4，呼吸極度困難，胸悶氣促加重，進行性缺氧，給予解痙平喘，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等呼吸困難不能緩解，考慮II型呼吸衰竭，慢阻肺，肺性腦病，呼酸并代酸，重癥支氣管哮喘，急性左心衰和急性肺栓塞不排外,再次建議氣

4、管插管,9月8日0:30氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸， 2:00：接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后，R28，SPO296%，HR110-130次/分，BP90-113/63-72mmHg，兩肺較多濕性啰音，HR130次/分，律不齊，可聞及早搏，繼續(xù)抗感染，解痙對癥治療，留置胃管尿管，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，9月8日11:00，可喚醒 WBC20.8*109,N89% 肝功能ALT79u，AST357u，BUN10.16，CR165，CK1324u，CKMB56u，LDH606u，D二聚體（-）， 9月9日17:00，血氣分析PH7.56，PaO2 122，PaCO2 35，Lac1.6，神志轉(zhuǎn)清，可回答問題，

5、改為無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,心電圖頻發(fā)室早，血壓160/90 mmHg ,給予胺碘酮口服0.2bid，加用氨氯地平5mg qd， 痰普培結(jié)果：生長鮑曼不動桿菌，藥敏試驗，耐多藥，只對頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）敏感，給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染， 2次培養(yǎng)結(jié)果均相同，9月15日，撤除呼吸機，停甲強龍 復(fù)查胸部 CT：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)較多，兩肺結(jié)核并兩上肺萎陷，慢支肺氣腫，行彩超心臟檢查示：左室增大，左室收縮舒張功能均減退，主動脈鈣化，左房增大，心包微量積液,9月19日彩超胸腔檢查，左胸腔肩胛線8-10肋間4.1cm液性暗區(qū)，行胸腔置管引流，胸水黃色微渾，有凝塊，李瓦特試驗陽性，有核細胞0.6*109中性

6、10%，淋巴90%，胸水蛋白28g,糖5.9，在漏出液和滲出液之間 血膽固醇6.19，甘油三酯0.87，LDL2.85，HDL2.94，胸水染色體檢查（-），液基細胞TCT（-），腫瘤5項CA125500，余項均正常， 心電監(jiān)護示房顫，心室率快，左心室肥大，ST-T改變，不能排外冠心病,于9月22日行冠脈造影示多支病變（右冠脈閉塞性病變，前降支近段95%狹窄，中段95%狹窄，第一對角支近段95%狹窄，左旋支99%狹窄） 診斷：慢阻肺急性加重期，II型呼吸衰竭，肺結(jié)核并兩上肺萎陷，冠心病三支病變，陣發(fā)性房顫，急性左心衰，雙側(cè)胸腔積液 心功能IV級。 給予改善心臟缺血和對癥治療好轉(zhuǎn)出院。,討論,特

7、點和體會 老年 男性，有呼吸道病史多年，肺結(jié)核曾經(jīng)治療過，肺氣腫(慢阻肺)，肺大泡等，否認心血管病史，無明顯胸痛,特點和體會 入院時生命體征T P R BP 尚平穩(wěn)，入院第二天病情明顯加重，呼吸急促，瞳孔對光反射遲鈍，口唇青紫，兩肺干濕性羅音，有大量哮鳴音，床旁胸片，排外氣胸 pH6.99，PaCO293 ，HCO3-23.9，II型呼吸衰竭，肺性腦病，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，按慢阻肺治療，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，癥狀未見改善，出現(xiàn)昏迷 氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療1-2天后，呼吸功能有所好轉(zhuǎn),特點和體會 心電圖有動態(tài)變化：竇性心律，左室高電壓頻發(fā)室早出現(xiàn)房顫，心室率快，左心室肥大，ST-T有改變，但未見ST段抬高，心肌酶輕度升高，彩超心臟檢查示：左室增大，左室收縮舒張功能均減退，主動脈鈣化，左房增大，心包微量積液， 左胸腔積液，行胸腔置管引流，胸水在漏出液和滲出液之間,特點和體會 WBC20.8*109,N89%，肝功能ALT79u，AST357u，BUN10.16，CR165，血膽固醇6.19，甘油三酯0.87，心肌酶CK1324u，CKMB56u，LDH606u，D二聚體（-），LDL2.85，HDL2.94，胸水染色體檢查（-），液基細胞TCT（-）,特點和體會 痰普培幾次結(jié)果：生長鮑曼不動桿菌，藥敏試驗，耐多藥，只對頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）敏感 ，消炎