常用降壓藥物的主要作用、副作用及禁忌癥

1、常用降壓藥物的主要作用、副作用及禁忌癥,鄖陽醫(yī)學院太和醫(yī)院心內(nèi)科 楊桂元 教授,高血壓的流行病學,高血壓的三高與三低,“三高”、“三低”特征 患病率高、死亡率高、殘疾率高 知曉率低、治療率低、控制率低,我國高血壓的發(fā)病率變遷,2002年，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%, 全國患病人數(shù)已超過1.6億,中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局, 2004年10月12日。,11.88%,7.73%,18.8%,5.11%,中國高血壓人群的控制率僅6%,6%,25%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,知曉率,治療率,控制率,30.2%,中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部

2、、科技部、統(tǒng)計局, 2004年10月12日。,高血壓的主要危害,高血壓患者處于心血管事件發(fā)生的高度危險之中,Framingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up,9.5,3.3,2.4,5,2,3.5,2.1,45.4,21.3,12.4,6.2,9.9,7.3,13.9,6.3,22.7,0,10,20,30,40,50,男性,女性,男性,女性,男性,女性,男性,女性,正常血壓,高血壓,Risk

3、Ratio2.02.23.82.62.03.7 4.03.0 Excess Risk22.711.89.13.84.95.3 10.44.2,冠心病,卒中,外周動脈疾病,心衰,Biennial Age-Adjusted Rate per 1000,Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.,高血壓治療的目的,降低血壓 抗高血壓治療的臨床益處主要依賴于血壓降低本身 糾正所有可逆的危險因素 戒煙 調(diào)脂治療 糖尿病治療 高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理 (靶器官）,最大程度地降低 長期總的心血管致死和致殘的危險,高血壓治療的主要原則,早期用藥：高血壓1期；高血壓前期？ 平穩(wěn)

4、強效：T/P SI 強效 聯(lián)合用藥 達標治療 長期控制 個體有別,平穩(wěn)降壓的指標,T/P比值：谷峰比值是目前降壓藥療效評價的一個重要指標,它的定義為服用降壓藥物后最小和最大降壓效應(yīng)的比值,反映藥物作用維持時間和平穩(wěn)程度。T/P比值應(yīng)在50%以上，比值高表明降壓平穩(wěn)，使靶器官損害少,長 效 理想谷峰比值（T/P） 平 穩(wěn) 高平滑指數(shù)（SI） 強 效 控制24小時、白天和夜間血壓水平,1. Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.,T/

5、P ratio =谷效應(yīng)值 / 峰效應(yīng)值0.68,降壓長效性指標谷峰比值（T/P ratio）,平滑指數(shù)( smoothness index , SI) ,它的定義為應(yīng)用降 壓藥物后每小時的降壓幅度的平均值( H) 與每小時降壓 幅度的標準差( SD H) 的比值, 即SI =H/ SD H 平滑指數(shù)能反映用藥后血壓變化的平滑程度, 并與用藥后的 血壓變異性呈明顯負相關(guān) 平滑指數(shù)越高,血壓變異程度越小,遠期可能的損害就越小,Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91.,降壓平穩(wěn)性指標平滑指數(shù) (SI),藥物血漿濃度降壓療效關(guān)系 : 薈萃分析Bl

6、ychert* et al, 1992,“In patients with hypertension, the plasma drug concentration and blood pressure versus time curves mirrored each other, indicating a close relationship between concentration and effect.” “在高血壓患者中，藥物血漿濃度與血壓時間曲線相互對應(yīng)，這表明藥物濃度與降壓療效之間密切相關(guān)?！?*Clinical Research, Astra Hssle AB, Mlndal,例

7、如： 高藥物濃度=最大的降壓幅度 低藥物濃度=最小的降壓幅度,因此，在12-24小時（即服藥末期） 還能保持較高血藥濃度的藥物才能持 久有效地控制血壓！,“Rule of TENS” 10毫米汞柱原則,每多降10mmHg通常需要再加一種藥物,單藥治療基線,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持 以下類別降壓藥的組合: 利尿劑和受體阻滯劑 利尿劑和ACEI 或ARB 鈣拮抗劑(二氫吡啶) 和受體阻滯劑 鈣拮抗劑和ACEI 或ARB 鈣拮抗劑和利尿劑 受體阻滯劑和受體阻滯劑 必要時也可用其他組合(即與包括中樞作用藥,如2受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑組合,以及將ACEI 與ARB 聯(lián)合應(yīng)用) ,

8、在許多病例中常需聯(lián)用3 至4 種藥,降壓達標的要求,高血壓患者 140/90 mmHg 糖尿病患者 130/80 mmHg 腎臟病變患者 125/75 mmHg 老年收縮期高血壓 150/90 mmHg,血壓每升高20/10mmHg,心血管死亡風險加倍*,*個體年齡 40-69 歲, 最低血壓 BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,CV死亡 風險,收縮壓/舒張壓 (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,大量臨床研究表明，降壓治療的 益處

9、主要來自血壓降低本身,臨床試驗證實長期有效降壓治療能減少30%-50%心腦血管病發(fā)生率 益處大小受患者心血管危險程度、血壓控制目標水平、治療方案降壓以外有利作用或不利作用的影響,用藥個體有別,高血壓的機制：鈉敏、腎素敏感、交感活性、混合性 心腦腎并發(fā)癥：腦卒中、心衰、心肌梗死、腎功能損害 伴發(fā)?。篊OPD、T2DM、外周血管病 特異質(zhì)：過敏、副作用突出 年齡：如老年選利尿劑CCB 肝腎功能：蒙諾普利、厄貝沙坦等 順應(yīng)性：,影響降壓藥物選擇的主要因素,具體患者的心腦血管危險因素狀況 是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥 是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況 是否與其它必須使用的藥物有相互作用 臨床試驗獲

10、得的證據(jù)強度 降壓藥物供應(yīng)情況和價格及患者支付能力,六類主要降壓藥,Oral antihypertensive drugs,Oral antihypertensive drugs (continued),imidapril,Oral antihypertensive drugs (continued),Combination drugs for hypertension,ARBs and diuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazide Losartan-hydrochlorothiazide,主要降壓藥物的強適應(yīng)癥,JAMA. 2003; 289: 2560-

11、2572,醛固酮 拮抗劑,強適應(yīng)癥,利尿劑,b受體 阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性腎病,預(yù)防中風復(fù)發(fā),六類降壓藥的主要作用機制及不良反應(yīng),一、血管緊張素II轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,不良反應(yīng),1 咳嗽：刺激性干咳 2 高血鉀： 3 影響胎兒：妊娠早期使用ACEI，發(fā)生胎兒異常者占7%；在妊娠16周后用ACEI發(fā)生腎功能衰竭占15%，羊水過少者占14%。胎兒異常（包括腎臟、肺發(fā)育不全）、抑制胎兒生長、腎小管功能不全、死胎 4 其他：味覺異常，血管神經(jīng)性水腫，蛋白尿，皮疹,血管緊張素受體拮抗藥,機制 AT1亞型主要位于血管平滑肌、心臟、肝、腎、

12、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)，介導(dǎo)的所有病理生理功能 AT2亞型見于腎上腺髓質(zhì)，介導(dǎo)的生理功能尚不清，與血管擴張和抗細胞增生有關(guān) 對AT1受體的選擇性大于AT2受體的藥物，不影響緩激肽體內(nèi)代謝，避免了ACEI的某些不良反應(yīng)咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等。此外對組織中AT1經(jīng)胃促胰酶途徑轉(zhuǎn)變?yōu)锳T2無影響,不良反應(yīng) 輕且短暫。 干咳和血管神經(jīng)性水腫極少，禁用于妊娠患者,受體阻滯劑,降壓機制 1 阻斷心臟 B1-R，CO 2 阻斷近球小體 B1-R，腎素分泌 3 交感神經(jīng)末梢突觸前膜 B-R，抑制正反饋 4 阻斷中樞 B-R，外周交感N敏感性,不良反應(yīng) 治療初期有眩暈、乏力、失眠、惡心、肌肉痛和誘發(fā)支 氣管哮喘等，

13、長期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴重的心動過緩，抑制心 肌收縮力致急性心衰，久用突停引起“反跳現(xiàn)象”，可 引起嚴重的心律失常、心絞痛、心肌梗死、甚至猝死 對血脂血糖的影響,適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者,高血壓合并心肌梗死 減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌氧耗，縮小梗死面積，保護缺血心肌，升高室顫閾 降低急性期心臟性猝死 抑制梗死后左心室重構(gòu)，改善心功能，降低死亡率，提高生活質(zhì)量,適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者,高血壓合并心力衰竭 與其它抗心力衰竭藥物（ACE抑制劑、利尿劑、洋地黃及醛固酮受體拮抗劑等）同時且長期應(yīng)用，能顯著延長患者的壽命，改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量 三種阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛,高血壓合

14、并冠心病心絞痛 減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌氧耗，保護缺血心肌，升高室顫閾 改善運動耐量，提高生活質(zhì)量 預(yù)防心肌梗死,適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者,高血壓合并心動過速： 房性心動過速/心房顫動； 高血壓合并偏頭痛； 甲狀腺毒癥（短期）； 高血壓合并原發(fā)性震顫； 圍手術(shù)期高血壓,適合應(yīng)用阻滯劑的高血壓患者,鈣通道阻斷藥,機制 阻斷鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，血管平滑肌松弛，TPVR，Bp,不良反應(yīng) 頭痛，顏面潮紅，HR，踝部水腫 性功能障礙,治療高血壓：鈣通道阻滯劑的優(yōu)勢,降壓作用強、臨床效果好，可能特別適用于中國人群 治療老年收縮期高血壓、降低腦卒中危險療效特別顯著 有抗冠心病抗心絞痛作用 對血脂

15、血糖代謝及水電解質(zhì)無不良影響 療效不受非甾體類抗炎藥物的影響 治療禁忌證很少（沒有絕對禁忌證） 患者順從性好，長期使用仍然有效,短效和長效CCB抗高血壓藥物對血壓的影響,最佳治療范圍,0 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天第28天,短效藥物,長效藥物,吸收快、達峰快、峰值濃度高 血壓快速下降、激活交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng) 導(dǎo)致反射性心動過速、誘發(fā)心肌缺血 急性血管擴張導(dǎo)致頭痛、面紅 排泄快、作用時間短 需要一天多次服藥 不能抑制清晨的心血管病事件發(fā)病高峰,短效鈣拮抗劑：為什么效果不佳？,利尿藥,機制 體內(nèi)鈉離子是降壓的主要原因 血容量 血管壁細胞內(nèi)鈉離子，故鈉-鈣交換機制，細胞內(nèi)鈣，平滑肌松弛 細胞內(nèi)鈣，血管壁平滑肌對收縮血管物質(zhì)：去甲腎等反應(yīng)性 誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)：激肽、PG(PGI2)等,不良反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、血鈉、血鎂 血脂紊亂：增加膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白 對糖耐量的影響：降低糖耐量,1受體阻斷藥,作用機制 選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜1受體， 阻斷突觸前膜2受體的作用弱，故降壓時心率加快不明顯 不增高血漿腎素活性，不影響腎血流量、腎小球濾過率 長期應(yīng)用能改善脂質(zhì)代謝； 松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀,不良