格林巴利綜合征的治療.ppt

1、格林巴利綜合征的治療,袁晶 2003年12月,急性格林巴利綜合征（GBS）,急性格林巴利綜合征是以人名命名的一組疾病，至少包括以下五種不同的分類： 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)（AIDP） 急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性軸索性神經(jīng)?。ˋMSAN） 急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)?。ˋMAN） Fisher 綜合征 急性全自主神經(jīng)不全性神經(jīng)病,臨床特點(diǎn),GBS常為快速進(jìn)展的單相病程，多于數(shù)日至2周達(dá)高峰，4周開(kāi)始恢復(fù)。病前常有前驅(qū)感染史或疫苗接種史（常見(jiàn)：空腸彎曲菌）； 神經(jīng)功能缺失因神經(jīng)受累不同表現(xiàn)為肢體力弱、弛緩性癱瘓，顱神經(jīng)麻痹，呼吸肌麻痹，感覺(jué)異?；蛉笔?，自主神經(jīng)功能失調(diào)，腱反射減低或消失等； 腦脊液檢查：蛋

2、白細(xì)胞分離：蛋白含量增高，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高（50/uL），病后3周明顯； 電生理檢查：F波延遲或消失，NCV減慢，波幅正常或異常等。,Hughes Scale,0. 健康 輕微神經(jīng)癥狀和體征，仍能夠勝任日常工作 能獨(dú)立行走，不需要外界扶助，但不能勝任日常工作 需要在外界扶助下行走 活動(dòng)受限，需輪椅或臥床 需要機(jī)械通氣支持 死亡,年發(fā)病率1-2/100，000 10%-30%的病人累及呼吸肌，需要機(jī)械通氣 病后1年約20%的病人遺留嚴(yán)重的功能障礙，10%病人死亡。,治療,支持治療 在GBS病人的治療過(guò)程中非常重要，尤其是以運(yùn)動(dòng)受累為主的病人。 呼吸情況：如果出現(xiàn)頸肌力弱，頭不能對(duì)抗重力，此時(shí)

3、膈肌也通常受累；出現(xiàn)缺氧癥狀，肺活量2025ml/kg,動(dòng)脈氧分壓70mmHg,應(yīng)機(jī)械通氣 球部癥狀 自主神經(jīng)的穩(wěn)定性 預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞：穿彈力襪，皮下注射低分子肝素，2次/日,病因治療：GBS的確切病因尚不清楚。目前認(rèn)為與異常的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。病理學(xué)發(fā)現(xiàn)約75%的病人存在周圍神經(jīng)脫髓鞘，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，為最常見(jiàn)的形式；一些病例表現(xiàn)為軸索周圍巨噬細(xì)胞炎性反應(yīng)，揭示對(duì)軸索抗原的免疫攻擊。,血漿交換,血漿交換過(guò)程中一些體液因素如抗體、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、其他炎性介質(zhì)等被機(jī)械清除。 6個(gè)大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明血漿交換在Hughesscale 提高1級(jí)所需時(shí)間，16月后Hughesscale

4、 提高1級(jí)的病人比例以及需要機(jī)械通氣的時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。1年隨訪，肌力完全恢復(fù)的病人數(shù)目高于對(duì)照組。 每次交換血漿量一般40ml/kg PE組病人疾病復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，PE治療幾周內(nèi)應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化,亞組分析： PE的有效性不受年齡影響 發(fā)病7天內(nèi)接受 PE將更有效，發(fā)病30天接受PE仍將受益 病情嚴(yán)重程度（02級(jí)）：2次PE； （36級(jí)）：4次PE；重度病人接受4次與6次PE的有效性未見(jiàn)明顯差異 血漿交換液：應(yīng)用白蛋白+晶體與膠體液交替優(yōu)于使用新鮮冰凍血漿（有效性相似，但易于疾病傳播）,腦脊液濾過(guò)法,在GBS病人的血清及腦脊液中發(fā)現(xiàn)許多炎性介質(zhì)水平升高，如：TNF-、IL-6、抗

5、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，補(bǔ)體激活產(chǎn)物C3a C5a，五肽(Gln-Tyr-Asn-Ala-Asp,關(guān)閉鈉通道等，它們通過(guò)血-腦脊液屏障，造成神經(jīng)損害。 通過(guò)腦脊液濾過(guò)機(jī)械清除這些致病因子，應(yīng)當(dāng)理論上有效。,2001，Wollinsky通過(guò)37例臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較CSFF與PE的療效發(fā)現(xiàn)：CSFF同樣有效，且并發(fā)癥少于PE CSFF與IVIG聯(lián)合應(yīng)用作為新的、更為有效的方法，有待進(jìn)一步研究。,靜脈免疫球蛋白（IVIG）,大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)IVIG與PE同樣有效，各自單一治療與二者聯(lián)合治療，療效無(wú)顯著差異 目前的臨床試驗(yàn)使用劑量為400mg/kg* 5天，但尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同劑量IVIG的療效

6、 IVIG的副作用5%，常見(jiàn)為：低熱、寒戰(zhàn)、肌痛、皮疹、過(guò)敏反應(yīng)、無(wú)菌性腦膜炎等。尤應(yīng)注意嚴(yán)重并發(fā)癥：急性腎衰。其發(fā)生機(jī)制認(rèn)為是造成腎小管高容量負(fù)荷，發(fā)生ATN，尤其對(duì)患有其他導(dǎo)致腎功能不全疾病的病人。為避免少見(jiàn)的IgA缺乏病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，使用IVIG前應(yīng)做IgA定量檢測(cè),病例,1993年美國(guó)報(bào)道2例使用IVIG過(guò)程中發(fā)生ARF的病例 病例1經(jīng)過(guò)透析后肌酐正常，以后每隔3周接受0.5g/kg IVIG治療,輸注速度50ml/hr，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。,皮質(zhì)類固醇激素,GBS目前被認(rèn)為是一種急性炎性多神經(jīng)根病，理論上皮質(zhì)類固醇激素被認(rèn)為可減輕炎癥反應(yīng)，在炎性神經(jīng)病中減輕神經(jīng)損害。GBS的動(dòng)物模型實(shí)

7、驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎，應(yīng)用激素可加速康復(fù)。另一方面，激素使用過(guò)程中有發(fā)生多種副作用的可能，應(yīng)用激素的利弊應(yīng)仔細(xì)評(píng)估。,另人失望的是6個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)使用激素或安慰劑治療的兩組間臨床療效未見(jiàn)顯著差異。 其中最大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（1993 GBS Trial Group）包括242例入組病人，隨機(jī)接受靜脈甲基強(qiáng)的松龍（IVMP）500mg（124例）或安慰劑（118例）用5天，兩組間臨床療效未見(jiàn)顯著差異。,兩組基線水平情況,Disability Grade and Arm Grade,Side effects of treatment,短期應(yīng)用大劑量激素對(duì)于早期GBS病人是無(wú)效的，因此不應(yīng)用于GBS的治療 不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯著差異，高血壓發(fā)生率低于對(duì)照組（原因不明） 即使將發(fā)病時(shí)運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度，年齡，性別等因素考慮在內(nèi)，仍然可以發(fā)現(xiàn)激素?zé)o效。,為什么激素對(duì)于治療GBS無(wú)效？ 激素干擾巨噬細(xì)胞功能，阻礙髓鞘降解產(chǎn)物的