接觸性皮炎-病例書寫規(guī)范

1、患者自訴于一月前在戶外勞動(dòng)中無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹、瘙癢，皮疹呈呈陣發(fā)性劇癢、因癢進(jìn)行瘙抓、出現(xiàn)皮膚潰破；以雙手背、前臂、頸部顯著；夜間瘙癢加重；同時(shí)伴有皮疹、乏力；但是無寒戰(zhàn)、高熱；無咳嗽、咳痰；無心慌、心悸，無尿頻尿急及血尿。曾經(jīng)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室就診（具體不詳）后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治于11月07日10:30來我院就診。門診以“接觸性皮炎”收入院。病程中患者精神飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o顯著變化。周身片狀皮疹，高出皮膚，疹發(fā)紅，點(diǎn)狀密集皮疹，周身發(fā)癢?；继幊善t斑，密集或疏散的小丘疹，頂部可見水泡。大片滲液及糜爛。皮膚濕疹，以四肢為多，開始散在全身，以后逐成片狀增多，瘙癢，

2、搔破后流黃水，無發(fā)熱，飲食尚佳，睡眠不實(shí)，大小便正常，舌質(zhì)正常，苔黃膩，脈陳弦細(xì)數(shù)?；颊咦栽V于一月前在戶外勞動(dòng)中無明顯誘因周身出現(xiàn)點(diǎn)片狀密集皮疹，高出皮膚，疹發(fā)紅充血，皮疹呈呈陣發(fā)性劇癢、因癢進(jìn)行瘙抓、出現(xiàn)皮膚潰破；以雙手背、前臂顯著；夜間瘙癢加重，睡眠困難。同時(shí)伴有乏力，但是無寒戰(zhàn)、高熱；無咳嗽、咳痰；無心慌、心悸，無尿頻尿急及血尿。曾經(jīng)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室就診（具體不詳）后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治來院。病程中患者精神飲食睡眠差，二便正常，體重?zé)o顯著變化。周身片狀皮疹，高出皮膚，疹發(fā)紅，點(diǎn)狀密集皮疹，周身發(fā)癢?；继幊善t斑，密集或疏散的小丘疹，頂部可見水泡。大片滲液及糜爛。皮膚濕疹，以四肢為

3、多，開始散在全身，以后逐成片狀增多，瘙癢，搔破后流黃水，無發(fā)熱，飲食尚佳，睡眠不實(shí)，大小便正常，舌質(zhì)正常，苔黃膩，脈陳弦細(xì)數(shù)。蟲咬癥：典型皮損為風(fēng)團(tuán)樣丘疹，頂端有小皰，多無全身癥狀。藥疹：有明確的服藥吏，有一定的潛伏期，皮損突然發(fā)生，除固定型藥疹外，多對稱分布。疥瘡：有接觸傳染史、好發(fā)部位及典型皮損，若能查到疥螨即可確診。入 院 記 錄 姓名：李祖恩 民族：哈尼族 性別：男性 工作單位：無 年齡：53歲 入院日期：2013年11月07日10：30 婚姻： 已婚 記錄日期：2013年11月07日15：30 職業(yè)： 農(nóng)民 病史提供者：患者本人 籍貫： 云南墨江 家庭住址：墨江縣雅邑鎮(zhèn)雅邑村拉東組

4、主訴：全身瘙癢伴皮疹、乏力半月余 。現(xiàn)病史：患者自訴于半月前在野外勞動(dòng)接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后夜間開始出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，呈陣發(fā)性劇癢、因癢進(jìn)行瘙抓、出現(xiàn)皮膚潰破、疼痛；以雙手背、前臂、頸部顯著；早晨及夜間稍有減輕，白天瘙癢及疼痛加重；同時(shí)伴有皮疹、乏力；但是無寒戰(zhàn)、高熱；無咳嗽、咳痰；無心慌、心悸，無尿頻尿急及血尿。曾經(jīng)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室就診（具體不詳）后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治于11月07日10:30來我院就診。門診以“接觸性皮炎”收入院。病程中患者精神飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o顯著變化。既往史：否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。無手術(shù)、外傷、輸血史 ，有藥物接觸史、無食物過敏史，預(yù)防接

5、種史不詳。個(gè)人史：出生于當(dāng)?shù)兀瑹o外地長久居留史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒、吸毒嗜好，無冶游史。家族史：家族中無類似病史及遺傳病史。 體 格 檢 查生命體征：體溫：36.5 脈搏：65次/分 呼吸：20次/分 血壓：126/70mmhg一般檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，查體合作，步入病房，對答如流。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官發(fā)育正常，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，咽不紅，咽扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬或變窄，雙肺觸覺語顫

6、對稱均等，叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線與第五肋間隙交點(diǎn)內(nèi)0.5cm處，心濁音界不擴(kuò)大，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹肌軟，膽囊點(diǎn)無壓痛，無反跳痛，未捫及腫塊，肝膽脾未觸及腫大，肝濁音界正常存在，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙腎區(qū)無隆起，腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)未捫及包塊。外生殖器未見異常。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：全身可見皮疹，呈片狀分布，并可見抓痕，以雙手背、前臂、頸部顯著，皮

7、膚部分潰破，輕度紅腫。無出血及傷口。 輔助檢查： 暫缺。初步診斷：接觸性皮炎 醫(yī)師簽名： 2013年11月07日15：50首 次 病 程 記 錄 2013年11月07日 10：30患者李，男性，53歲，已婚，農(nóng)民，哈尼族，云南墨江人，家住雅邑鎮(zhèn)雅邑村拉東組，因“全身瘙癢伴皮疹、乏力半月余?！庇?013年11月07日10：30入院。一、病例特點(diǎn)：患者自訴于半月前在野外勞動(dòng)接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后夜間開始出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，呈陣發(fā)性劇癢、因癢進(jìn)行瘙抓、出現(xiàn)皮膚潰破、疼痛；以雙手背、前臂、頸部顯著；早晨及夜間稍有減輕，白天瘙癢及疼痛加重；同時(shí)伴有皮疹、乏力；但是無寒戰(zhàn)、高熱；無咳嗽、咳痰；無心慌、心悸，無尿頻

8、尿急及血尿。曾經(jīng)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室就診（具體不詳）后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治于11月07日10:30來我院就診。門診以“接觸性皮炎”收入院。病程中患者精神飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o顯著變化。查體：體溫：體溫：36.5 脈搏：65次/分 呼吸：20次/分 血壓：126/70mmhg，神志清楚，心肺未見明顯異常。心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹肌軟，膽囊點(diǎn)無壓痛，無反跳痛，未捫及腫塊，肝膽脾未觸及腫大，肝濁音界正常存在，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙腎區(qū)無隆起，脊肋角無壓痛，腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)未捫及包塊。外生殖器未見異常。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：全身可見皮疹，呈片狀分布，并可見抓痕，以雙手背、前臂、頸部顯著，皮膚部分潰破，輕度紅腫。無出血及傷口。 輔助檢查： 暫缺。二、擬診討論： 1、初步診斷： 接觸性皮炎2、診斷依據(jù)：（1）、有接觸有機(jī)磷農(nóng)藥病史；（2）因“全身瘙癢伴皮疹、乏力半月余?！保?）、?？魄闆r：全