眩暈定位診斷

1、Vertigo,WARD 3,病 例 分 析,定位診斷,周圍前庭系統(tǒng) 臨床上表現(xiàn)為典型的眩暈發(fā)作，持續(xù)時間短數(shù)秒至10余秒不等，發(fā)作與頭的位置有關，不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)。 輔助檢查：雙側聽力骨到導氣導均差；腦干誘發(fā)電位未見異常；頭MRI無相關陽性發(fā)現(xiàn)。,定性診斷,位置性眩暈（BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO，BPPV） 患者表現(xiàn)為較典型的源于頭位改變引起的眩暈，持續(xù)時間短，且與頭的某一位置固定方向改變時，癥狀加重，DIX實驗陽性。,鑒 別 診 斷,椎基底動脈系統(tǒng)TIA 混合性頸椎病 腦內(nèi)多發(fā)梗塞,討 論,Definitions:,眩暈（Vertig

2、o ）是一種運動幻覺，是指病人感到自身或外界靜止的景物運動的幻覺，呈旋轉、 搖擺或漂浮感，是空間定向感覺的分析失諧，多在周圍或申樞前庭系突然發(fā)生病變時產(chǎn)生，是臨床上常見的癥狀之一。至于一般頭昏、頭脹、眼花、眼前發(fā)黑等，不應包括在 眩暈范躊。,Dizziness: Vertigo (spinning or other illusion of movement such as tilting, floating, or impulsion). Vertigo is generally caused by an inner ear disturbance, but can also be cause

3、 by a central (brain) disturbance. Lightheaded sensation, impending faint. Lightheadedness is generally caused by low blood pressure, and may be associated with orthostatic hypotension or syncope. Confusion. Generally caused by metabolic (blood chemistry) disturbances. Spatial discomfort. This categ

4、ory encompasses all types of dizziness not specifically covered by the above, and is especially applicable to dizziness caused by psychiatric disorders.,Definitions:,Imbalance: Unsteadiness leading to increased risk of fall. Imbalance commonly accompanies dizziness, but can also be independant. Ther

5、e are a large numberof individual causes of imbalance. Drop attack: unprovoked fall without loss of consiousness Hearing disorder: Hearing disorders commonly accompany dizziness caused by ear disorders. They are also common in individuals over the age of 50, with any type of dizziness.,Definitions:,

6、(一)眩暈的解剖學基礎,周圍前庭系 包括內(nèi)耳前庭及前庭神經(jīng)。內(nèi)耳前庭感受器系指三個半規(guī)管的壺腹嵴和前庭的球囊斑和橢圓囊斑。神經(jīng)末梢的終器是由毛細胞組成，每一毛細胞的頂端 都有兩種纖毛，一種稱靜毛 ，有60100條；另一種稱為動毛 ，只有一條，較粗大，位于毛細胞頂端一側邊緣部。靜止時，毛細胞纖毛直立，有自發(fā)中等頻率放電，但平時左右相等，不產(chǎn)生眩暈。,(一)眩暈的解剖學基礎,周圍前庭系 半規(guī)管壺腹毛細胞的動毛朝一側偏斜時，能夠引起毛細胞的極性變化。例如在外半規(guī)管，壺腹嵴毛細胞的動毛都靠近橢圓囊一側，當動毛向橢圓囊側偏斜時，產(chǎn)生細胞靜息電位去極化 ，毛細胞興奮，有較強放電；若動毛向相反方向偏斜時，產(chǎn)

7、生細胞靜息電位超極化 ，毛細胞抑制，放電減少，兩者都能引起左右電位不均衡，傳到中樞，造成平衡失調(diào)，引起眩暈。垂直半規(guī)管的壺腹結構與外半規(guī)管基本相同，但動毛靠近半規(guī)管一側，故動毛偏斜引起的放電強弱與水平半規(guī)管相反，此點可解釋Ewald定律。,(一)眩暈的解剖學基礎,周圍前庭系 通過角加速變化或冷溫試驗，可以使內(nèi)淋巴液流動，從而引起毛細胞表面上的一層膠質層，終頂移動，毛細胞纖毛就朝同一方向偏斜。 前庭的囊斑也由相似的毛細胞組成。橢圓囊斑呈水平位，毛細胞纖毛朝上，球囊斑呈垂直位，纖毛面向前外，毛細胞表面有耳石膜，為一層膠狀物質，其上有散在的耳石。耳石由碳酸鈣和蛋白質組成，比重大于內(nèi)淋巴，當接受直線加

8、速度作用后，耳石膜移動，致使纖毛彎曲，從而使毛細胞放電。凡是從左右兩側傳入的信息有差異時，就能引起平衡障礙。,(一)眩暈的解剖學基礎,周圍前庭系 壺腹嵴和囊斑均有前庭神經(jīng)終末支進入。前庭神經(jīng)各終末支是由位于內(nèi)耳道底部前 庭神經(jīng)節(jié)的周圍突所組成，其申樞突出內(nèi)耳孔直達小腦腦橋角， 進入腦橋到達前庭核。,(一)眩暈的解剖學基礎,(一)眩暈的解剖學基礎,(一)眩暈的解剖學基礎,中樞前庭系 包括前庭核與申樞。前庭核分上、內(nèi)、外和降核四核，前庭上核內(nèi)核接受來自半規(guī)管壺腹的傳入纖維，外核降核接受來自囊斑的纖維。,(一)眩暈的解剖學基礎,中樞前庭系 包括前庭核與申樞。前庭核分上、內(nèi)、外和降核四核，前庭上核內(nèi)核

9、接受來自半規(guī)管壺腹的傳入纖維，外核降核接受來自囊斑的纖維。,(一)眩暈的解剖學基礎,前庭核與脊髓的聯(lián)系 其聯(lián)系以前庭外核內(nèi)核為主，由外核發(fā)出纖維下行，達頸、胸、腰脊髓前角細胞，使伸肌張力增加，屈肌張力減弱，體位變化可使其他肌肉張力發(fā)生變化。內(nèi)核纖維下降可達腰髓，與中軸肌關系密切。,(一)眩暈的解剖學基礎,前庭核與眼肌的聯(lián)系,前庭上核和內(nèi)核通過兩側內(nèi)側縱束上行到達眼肌運動核， 即雙側、腦神經(jīng)核。半規(guī)管傳出纖維與眼肌有較固定的關系，例如頭向右水平轉動時，引起右前庭核興奮，使右眼內(nèi)直肌興奮，外直肌抑制，左眼內(nèi)直肌抑制，外直肌興奮。垂直半規(guī)管所引起的眼肌反射相似，僅方向不同。,(一)眩暈的解剖學基礎,

10、前庭與大腦皮質的聯(lián)系 大腦有前庭申樞，可能茌顳葉昕區(qū)附近。,(一)眩暈的解剖學基礎,前庭與小腦的聯(lián)系 前庭神經(jīng)的一小部分纖維直接到達小腦蚓部小結和絨球，即 前庭小腦束，小腦通過此束對前庭起抑制作用。,(一)眩暈的解剖學基礎,前庭核與網(wǎng)狀結構的聯(lián)系 前庭核與網(wǎng)狀結構中的植物神經(jīng)細胞有聯(lián)系，能引起 呼吸脈搏加快，后又減慢，伴有惡心、嘔吐、腸蠕動增強、面色蒼白、出汗、血壓波動；嚴重者有神經(jīng)系統(tǒng)強烈反應，如大小便失禁、暈厥、休克等。,(二)眩暈發(fā)病機理,人體平衡狀態(tài)的維持必須有來自前庭、視器以及深部感受器的井然有序的信息，三者緊密相關聯(lián)，共同完成協(xié)調(diào)的姿勢和運動，其中以前庭最為重要。內(nèi)耳前庭將來自外界

11、的信息通過前庭神經(jīng)、前庭核傳送到大腦皮質的前庭中樞，然后從大腦、小腦、脊髓 及網(wǎng)狀結構發(fā)出離心沖動，引起必要的感覺和反射以維持身體平衡，如果上述前庭系的任何一個部位有病，均可引起眩暈和平衡障礙。,(二)眩暈發(fā)病機理,前庭系以外的平衡感受器也有維持身體平衡作用，并與前庭系在解剖學上和生理學 上有密切聯(lián)系。這些器官的疾患亦可引起眩暈或平衡障礙，但程度較輕。,(二)眩暈發(fā)病機理,(二)眩暈發(fā)病機理,(二)眩暈發(fā)病機理,(二)眩暈發(fā)病機理,(三)眩暈的類別,眩暈分類的方法很多，目前尚無被普遍接受者，甚至對眩暈的定義也存在著分歧， 有人認為當自身或外界景物發(fā)生旋轉性幻動才能稱為眩暈，也有人將搖擺感漂浮感

12、等空間定向障礙均包括在眩暈范疇之內(nèi)。通?？蓪⒀灧譃橐韵聨追N。,(三)眩暈的類別,旋轉性眩暈 是一種比較常見而又典型的前庭性眩暈。又可分為客觀性眩暈和 主觀性陔暈，前者是指病人感到周圍景物在圍繞自體轉動，后者是指病人感到自身在轉 動。大多數(shù)旋轉性眩暈是周圍前庭病變引起，但小腦腦干出血、短暫性腦缺血發(fā)作、惡性腫瘤顱內(nèi)轉移等亦可出現(xiàn)眩暈。旋轉感沿額狀平面或冠狀平面旋轉者多見，可呈順時針方向或逆時針方向旋轉，見于病變偏于一側時，如美尼爾氏病、小腦半球出血等。沿矢狀面旋轉者少見，可見于中心性病變，如腦橋出血、小腦蚓部出血等。,(三)眩暈的類別,漂浮性眩暈 旋轉性眩暈屢次發(fā)作后，可以變?yōu)槠⌒?。兩側?nèi)耳

13、機能喪失時表 現(xiàn)為 jumbling征?？焖俎D動頭部或走路時出現(xiàn)視物模糊或振動幻視 。也發(fā)生在小腦前庭及中樞前庭系的兩側損害，如小腦蚓部栓塞、腦橋栓塞等。,搖擺性眩暈 見于兩側周圍前庭病變，例如鏈霉素中毒；也見于中樞前庭系兩側同時受侵犯，如小腦蚓部或腦干血管性病變。常表現(xiàn)為身體左右或前后搖晃的感覺。,(三)眩暈的類別,自發(fā)性眩暈 系指無明顯誘因，突然眩暈發(fā)作，可僅犯病一次，或多次反復發(fā)作， 前者見于突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎等;后者見于美尼爾氏病、短暫性腦缺血發(fā) 作、癲癇伴發(fā)眩暈等。,(三)眩暈的類別,誘發(fā)性眩暈 僅在取某種體位或體動時誘發(fā)眩暈，有以下三種情況:僅在取某種特定體位或頭位時誘

14、發(fā)眩暈，內(nèi)耳性者為旋轉性眩暈，出現(xiàn)旋轉性眼震；小腦蚓部病變引起者出現(xiàn)垂直性眼震，有慢性周圍性前庭疾患，如迷路炎、突發(fā)牲聾、內(nèi)耳骨折、 內(nèi)耳梅毒等，頭部的快速運動、翻身、躺下、屈頸等運動給予半規(guī)管、耳石器或頸肌以刺激，造成已得到暫時代償?shù)那巴ハ翟俅尾痪?，誘發(fā)眩暈；從臥位或坐位突然站起時或抬頭向上看時誘發(fā)眩暈，是由于直立性低血壓或頸部運動使椎動脈受壓引起。 另外，作旋轉試驗、冷溫試驗、直流電試驗等均能誘發(fā)暫時性眩暈，屬生理性反應。,(三)眩暈的類別,(四)病因鑒別,前庭神經(jīng)元炎 有病毒病灶感染史，突然發(fā)病，一般無耳聾耳鳴。,(四)病因鑒別,迷路炎 包括漿液性和化膿性迷路炎，有化膿性中耳炎史，尤其

15、膽脂瘤型，瘺管試驗多陽性,(四)病因鑒別,外傷性 有顱腦外傷史，可合并有中耳聽骨鏈和迷路前庭損害，亦可累及腦干和中腦。,(四)病因鑒別,美尼爾氏病 為突然發(fā)作性眩暈，伴有耳鳴、耳聾和耳脹滿感，可復發(fā)。,(四)病因鑒別,Lermoyez綜合征 先有耳鳴和聽力減退，繼而發(fā)生眩暈。,(四)病因鑒別,Paget氏病 屬變形性骨炎，累及顳骨多能引起耳聾、眩暈、頭痛和顱骨改變,(四)病因鑒別,Cogan綜合征 屬膠原性疾病，表現(xiàn)為反復發(fā)作性耳鳴、眩暈和耳聾,(四)病因鑒別,多發(fā)性硬化癥 反復發(fā)作性進行性眩暈，累及前庭小腦通路，可伴其他腦神經(jīng)癥,(四)病因鑒別,血管性眩暈 可由于鎖骨下動脈、椎動脈、椎基底動

16、脈供血不全等,(四)病因鑒別,小腦后下動脈栓塞 出現(xiàn)Wallenberg綜合征、突發(fā)眩暈，伴有同側面部和對側軀體感覺異常和觸覺減,(四)病因鑒別,頸性眩暈 包括頸椎病、骨質增生、關節(jié)強直、外傷、椎間關節(jié)障礙、頸肌病變等引起眩暈，亦可能由于頸椎椎間孔壓迫椎動脈，影響供血，或由于血管神經(jīng)作用異常。,(四)病因鑒別,小腦腦橋角腫瘤 該處腫瘤以聽神經(jīng)瘤多見，引起眩暈伴有耳鳴、耳聾和同側 角膜反射減退，可以出現(xiàn)小腦損害體征,(四)病因鑒別,中毒性反應 感染性疾病，如流行性腦膜炎、乙型腦炎、麻疹、猩紅熱、腮腺 炎、帶狀皰疹等，藥物性如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、慶大霉素、奎寧、水楊酸等中毒,(四)病因鑒別,

17、位置性眩暈（BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO，BPPV） 指頭位改變引起的眩暈，屬于前庭系統(tǒng)的功能性紊亂，病變可能 在迷路、前庭裨經(jīng)或前庭小腦通路,(四)病因鑒別,暈動病 發(fā)生在乘車、船、飛機等。,(四)病因鑒別,循環(huán)系統(tǒng)疾病 常見于血液病、心臟病、動脈硬化、血栓形成等，引起腦缺氧； 姿勢性低血壓、貧血、白血病、內(nèi)耳出血等亦可引起眩暈。,(四)病因鑒別,內(nèi)分泌及代謝障礙 見于月經(jīng)不調(diào)、妊娠、絕經(jīng)期、甲狀腺機能減退、糖尿病 低血糖等。,(四)病因鑒別,顱內(nèi)疾病 凡顱內(nèi)占位性病變、炎癥、外傷、腦室系統(tǒng)病變和阻塞性病變，以及偏頭痛、癲癇等，均可出現(xiàn)眩暈,Phy

18、sical Examination for BPPV,Physical Examination for BPPV,Characters of Peripheral and Central Vertigo,HOW IS BPPV TREATED?,OFFICE TREATMENT OF BPPV: The Epley and Semont Maneuvers,The Epley and Semont Maneuvers,The manuever starts sitting upright . This maneuver should be done by your doctor or phys

19、ical therapist both for safety (you may be dizzy) and to observe the eye movements.,The Epley and Semont Maneuvers,First, your doctor will have you briskly lie on your back with your head turned to the symptomatic side at a 45 degree angle. Your head will be kept in this position for 30 to 60 second

20、s, based on the duration of the vertigo as measured by observation of your eye movements (for nystagmus). You will probably be dizzy for the first 10 seconds.,The Epley and Semont Maneuvers,Next your doctor will turn your head to the other side, and keep it in that position for another 30 to 60 seco

21、nds. You may be dizzy again,The Epley and Semont Maneuvers,Finally, your doctor will have you roll in the same direction onto your side, carrying your head along so that it is pointed about 45 degrees, nose down. This position is also maintained for 30 seconds, and another burst of dizziness may occ

22、ur.,The Epley and Semont Maneuvers,Finally, you are returned to sitting. It is common to be very dizzy at this point for about 15 seconds, and your doctor or therapist will be available to steady you. Remain with the head tilted a bit down (as shown) for one minute. Then, the entire maneuver is repe

23、ated for two more repetitions.,The Epley and Semont Maneuvers,The recurrence rate for Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) after these maneuvers is about 30 percent, and in some instances a second treatment may be necessary.,The Epley and Semont Maneuvers,INSTRUCTIONS FOR PATIENTS AFTER OFFIC

24、E TREATMENTS (Epley or Semont maneuvers),1.Wait for 10 minutes after the maneuver is performed before going home.,2.Sleep semi-recumbent for the next two nights.,3.For at least one week, avoid provoking head positions that might bring BPPV on again.,4. At one week after treatment, put yourself in the position that usually makes you dizzy.,HOME TREATMENT OF BPPV(Brandt-Daroff Exercises),Begin by sitting on your bed in an upright position.,Lie down onto your side. It should take you nomo