冠狀動(dòng)脈心肌橋教學(xué).ppt

1、冠狀動(dòng)脈心肌橋 coronary myocardial bridge,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管科 陳繼升,定義,冠狀動(dòng)脈正常走行于心外膜下，不受心肌收縮的擠壓。如果冠狀動(dòng)脈或其分支的某一段走行于室壁心肌纖維之間，致使心臟收縮期該段冠狀動(dòng)脈受到心肌的擠壓而出現(xiàn)管腔狹窄甚至閉塞，則稱為冠狀動(dòng)脈心肌橋（myocardail bridge MB），又稱壁冠狀動(dòng)脈(intramural coronary)。,病因,最早于1737年由解剖學(xué)家報(bào)告 1922年，Crainiciana首先論述了心肌橋（myocardial bridge，MB）的存在 1960年P(guān)ortsmann及l(fā)wig在冠狀動(dòng)脈造影中發(fā)

2、現(xiàn)一例左前降支收縮期狹窄的19歲患者，首次引入“心肌橋”的概念。,病因,是一種先天性冠狀動(dòng)脈異常，可能是由于原始冠狀動(dòng)脈小梁網(wǎng)內(nèi)動(dòng)脈未能外化造成 冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種并不少見的解剖學(xué)變異，文獻(xiàn)報(bào)道尸檢中檢出率5.485.7，但冠狀動(dòng)脈造影中檢出率0.5%2.5% 男性多于女性，尤其多見于肥厚型心肌病,病因,造成冠狀動(dòng)脈造影較尸檢率低的原因：造影檢出MB有賴于觀察到“擠奶效應(yīng)”：MB段冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄，而后者要求收縮期MB對(duì)血管壁的壓力超過血管腔內(nèi)的壓力和血管壁本身的順應(yīng)性,解剖與病理生理,多發(fā)生于左前降支(98.08%) ，尤其是前降支中段（86.27%） ，也有在回旋支（1.92%） ，右

3、冠的較少。Mb一般長(zhǎng)10mm30mm，厚約24mm,解剖與病理生理,按解剖按部位分： 肌橋淺肌橋（大部分），前降支沿著室間溝前行，在達(dá)到心尖部之前被心肌在垂直方向覆蓋一段而形成 肌環(huán)深肌橋（少），前降支向右室發(fā)出分支進(jìn)入室間隔時(shí)被從右心尖部到室間隔的心肌覆蓋而形成，比淺肌橋長(zhǎng)。肌橋與其下的冠狀動(dòng)脈之間并非直接接觸，其間往往有脂肪、神經(jīng)或其他疏松結(jié)締組織相隔,解剖與病理生理,（1）認(rèn)為無血流動(dòng)力學(xué)意義 ： 冠狀動(dòng)脈在收縮期的血流量只占全心周期的530，大部分血流在舒張期灌注，不導(dǎo)致心肌缺血 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷核素心肌顯像及冠狀動(dòng)脈代謝物的測(cè)定沒發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)證明心肌橋能導(dǎo)致心肌缺血,解剖與病理生理,（2）

4、認(rèn)為mb可以導(dǎo)致心肌缺血： mb導(dǎo)致心肌梗死和猝死的報(bào)道屢見不鮮 外科肌橋切除術(shù)能明顯減輕心絞痛 klues對(duì)2例肌橋患者進(jìn)行多時(shí)相、多角度冠狀動(dòng)脈造影及彩超探測(cè)血流速度的方法，發(fā)現(xiàn)舒張期冠狀動(dòng)脈也狹窄，推測(cè)心肌橋也為心肌缺血的原因之一,解剖與病理生理,心肌橋?qū)е氯毖臋C(jī)制有： A 冠狀動(dòng)脈痙攣，心臟收縮期的擠壓而導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，誘發(fā)血小板局部聚集，釋放促進(jìn)血管收縮的血管活性物質(zhì) B 心動(dòng)過速，收縮期/舒張期時(shí)間比提高，mb對(duì)冠狀動(dòng)脈血流影響大，導(dǎo)致缺血，,解剖與病理生理,C肌橋段血管內(nèi)皮血栓素A2的合成和分泌增加 D肌橋部位冠狀動(dòng)脈血栓形成 E冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙,解剖與病理生理,心肌橋與冠狀

5、動(dòng)脈粥樣硬化： （1）肌橋段有“保護(hù)效應(yīng)” （2）mb遠(yuǎn)段也很少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化 （3）Mb近段冠狀動(dòng)脈卻常發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,解剖與病理生理,A 肌橋段冠狀動(dòng)脈有“保護(hù)效應(yīng)”: 心臟收縮期血流沖擊可損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，而肌橋的壓迫可減輕這種沖擊，保護(hù)位于其下的冠狀動(dòng)脈， 肌橋內(nèi)冠狀動(dòng)脈血流與內(nèi)膜之間的剪切應(yīng)力增加，有利維持血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，并預(yù)防脂質(zhì)通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁， 肌橋內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜只含收縮型平滑肌細(xì)胞，缺乏合成型平滑肌細(xì)胞。合成型可分裂增殖，產(chǎn)生膠原纖維和彈性纖維，在動(dòng)脈粥樣硬化中具有重要作用。此與骨骼肌內(nèi)的周圍動(dòng)脈極為相似，很少產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化,解剖與病理生理,B

6、Mb遠(yuǎn)段也很少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，可能與肌橋?qū)κ湛s期的血流控制而處于低壓狀態(tài)，因而動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率很低,解剖與病理生理,C Mb近段冠狀動(dòng)脈卻常發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)超生檢測(cè)mb近段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變檢出率高達(dá)86， mb近段壓力增高和渦流損傷血管內(nèi)皮是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因，mb近段冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度成正相關(guān)。另mb近段冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流與內(nèi)膜之間的剪切應(yīng)力降低，導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放no合成酶、內(nèi)皮素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等血管活性物質(zhì)增加有關(guān),臨床表現(xiàn),大多數(shù)無癥狀 部分病人可有心肌缺血的表現(xiàn)：不同類型與不同程度的心絞痛、心肌梗塞、致命性心律失常甚至猝死。 冠狀動(dòng)脈MB靜息心電圖檢查多正常

7、，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)可誘發(fā)非特異性的缺血征象，傳導(dǎo)異?；蛐穆墒С！２糠謬鴥?nèi)學(xué)者認(rèn)為與心電圖早期復(fù)極綜合征有關(guān),診斷,冠脈造影(CAG)是目前診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)。冠脈造影的特點(diǎn)為“擠奶效應(yīng)”，即肌橋段冠狀動(dòng)脈在收縮期狹窄，在舒張期正常。（必須兩個(gè)以上投照角度） 另外還有CT冠狀動(dòng)脈造影（CTA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）。,診斷：CTA,上圖為右前斜位，有收縮期狹窄（箭頭處）影響遠(yuǎn)端第二對(duì)角支（星號(hào)處）。下圖為左前斜位像，最大限度投射右室心內(nèi)膜下動(dòng)脈心肌內(nèi)走向。箭頭顯示動(dòng)脈逐漸下降（進(jìn)入肌層）和升高（復(fù)出）現(xiàn)象，星號(hào)標(biāo)示遠(yuǎn)端分支，表示主動(dòng)脈,診斷：CAG,Fig. 1. The myocardial bri

8、dge covered the left anterior descending coronary artery. A: Left anterior oblique projection of the left anterior descending coronary artery during diastole. B: Left anterior oblique projection of the left anterior descending coronary artery during systole, with arrows indicating the segment of sys

9、tolic distal bridging.,診斷：CAG,Fig. 2. The myocardial bridge was found over the median branch of the left circumflex coronary artery. A: Left anterior oblique projection of the left circumflex coronary artery during diastole. B: Left anterior oblique projection of the left circumflex coronary artery

10、during systole, with arrows indicating the segment of systolic proximal bridging.,診斷：CAG,Fig. 3. The greater length of the myocardial bridge completely covered the mid portion and the beginning distal portion of the left anterior descending coronary artery. A: Left anterior oblique projection of the

11、 left anterior descending coronary artery during diastole. B: Left anterior oblique projection of the left anterior descending coronary artery during systole, with arrows indicating the segment of systolic mid and distal bridging.,診斷：CAG,據(jù)肌橋收縮期狹窄程度分為三度： I、收縮期狹窄直徑小于50，可無任何癥狀 II、狹窄介于5070之間，可能產(chǎn)生乳酸增加，有局

12、部心肌缺血臨床表現(xiàn) III、狹窄達(dá)于75，乳酸明顯增加，有心肌缺血心電圖表現(xiàn)，一定有臨床表現(xiàn)。,診斷：IVUS,冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲檢查：產(chǎn)生的解剖和生理機(jī)制尚不完全清楚，可見肌橋段冠狀動(dòng)脈的特征性改變：“半月征” 冠狀動(dòng)脈多普勒血流速度測(cè)定：（對(duì)肌橋段冠狀動(dòng)脈拉回式血流速度測(cè)定）可見特征性的快速舒張?jiān)缙诔溆褪鎻堉衅诳焖贉p速，舒張中晚期平臺(tái)。另外可見肌橋近端冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流矛盾運(yùn)動(dòng),治療,內(nèi)科治療 介入治療 外科治療,內(nèi)科藥物治療,受體阻滯劑 可降低心收縮力，減輕心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫，降低心律，延長(zhǎng)舒張期，從而改善心肌血供。（心率130次/分），同時(shí)此病人應(yīng)避免大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)以防止心率過快，收縮期

13、/舒張期時(shí)間之比提高，加重心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的血流影響,內(nèi)科藥物治療,鈣離子拮抗劑 可降低心收縮力，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流，特別是非二氫比啶類，如維拉帕米、合貝爽等，即可消除可能的痙攣，又能延長(zhǎng)心動(dòng)周期的舒張期時(shí)限，時(shí)心肌橋的主要有效藥物,內(nèi)科藥物治療,抗凝、抗血小板治療 用于心肌橋伴冠心病 硝酸酯類藥物可加重心肌橋?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈收縮期狹窄，應(yīng)避免使用,介入治療,對(duì)于藥物難以 控制或同時(shí)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性固定狹窄 的患者，可選用支架植入術(shù) 支架選擇上一般采用柔韌性強(qiáng)、支撐力大的支架，如Multi-Link支架。支架釋放壓力為12個(gè)大氣壓。一般使用高壓擴(kuò)張（14個(gè)大氣壓）以達(dá)到支架

14、足夠的擴(kuò)張程度,介入治療,單純PTCA治療無意義，再狹窄率高，有報(bào)道達(dá)50 Ferreira 等認(rèn)為對(duì)由縱深型心肌橋引起的冠脈扭曲及壓迫產(chǎn)生臨床表現(xiàn)的患者，行PCI往往是無效,外科治療,肌橋切斷術(shù)或肌橋松解術(shù)：1975年有binet報(bào)道可消除臨床癥狀，改善冠狀動(dòng)脈血流。盡管如此，臨床上仍應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，只有嚴(yán)重心絞痛，并有肌橋?qū)е滦募∪毖目陀^證據(jù)才考慮手術(shù) 有出現(xiàn)左室室壁瘤等并發(fā)癥的可能,外科治療,冠脈搭橋術(shù)：肌橋較厚，或較長(zhǎng)其下冠狀動(dòng)脈不易分離或有心室穿孔的危險(xiǎn)，行主動(dòng)脈遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)或靜脈血管移植搭橋術(shù),預(yù)后,一般認(rèn)為，心肌橋患者的長(zhǎng)期預(yù)后與肌橋段冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度無明顯關(guān)系