護理文書規(guī)范

1、.護理文書書寫規(guī)范護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、護理記錄單、手術護理記錄單。第一部分 基本要求一、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，內容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。二、護理文書應當使用紅、藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。三、護理文書書寫應當正確使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時間應用2

2、4小時制。四、護理文書應當按照規(guī)定的內容由注冊護士書寫，實習護士書寫的護理文書，應當經過本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。五、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。六、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。七、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。八、住院手術病人應有手術護理記錄單。九、護理記錄書寫主要內容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。十、每次護理記錄后護士應簽全名,電子護理記錄打印出后需手工簽全名。第二部分 護理文書書寫格式及內

3、容要求一、體溫單（樣式見278頁）（一）眉欄及頁數用藍色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應填寫“年、月、日”，每頁第1天應填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或年度，則應填寫“月、日”或“年、月、日”。數字一律用阿拉伯數字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。（二）40橫線以上填寫內容（用紅筆填寫）1.相應時間內，縱向頂格填寫入院、急診手術入院、急診手術轉科、出院、轉科、手術、分娩、請假、拒試、死亡，除手術、請假、拒試不寫時間外，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。2.患者請假或因故離院須經醫(yī)師批準，并履行相應手續(xù)，護士方可在體溫單上注

4、明如“請假”，并附“病人請假記錄單”。（三）其他內容填寫或錄入1.數據計量單位體溫（）、脈搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時（如3天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。2.血壓、體重數據填寫或錄入入院當日應有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內填寫“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測量血壓1次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。

5、兒科患兒5歲以上入院當日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。3.大便次數填寫或錄入每隔24小時填寫前1天的大便次數。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數，應于次數后加短斜線寫E，如1E表示灌腸后大便1次；0E表示灌腸后未解大便；1 2E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。4.手術后天數填寫或錄入（1）手術當日用紅筆在體溫單相應欄內填寫“手術”，手術次日開始記數，連續(xù)填寫或錄入數據10天。（2）如在10天內又做第二次手術則以“1”表示第二次手術后第1天，第三次依此類推。5.

6、液體出入量填寫或錄入如24小時入量、24小時出量、尿量等，記錄前1天的數據。如有?？铺厥忭椖靠筛鶕枰顚懟蜾浫胂鄳獢祿?. 疼痛評估數據錄入根據患者疼痛評估結果，繪制評分分值，在體溫單上用“”表示，患者無痛，則默認為“0”。（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法1.體溫數據錄入/曲線繪制（1）體溫繪制符號口溫為藍“”、腋溫為藍“”、肛溫為藍“”；體溫39以上時應繪制降溫措施采用后體溫，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35橫線以下用藍色筆縱向頂格寫“不升”二字，占2格。（2）測量時間要求及數據錄入發(fā)熱患者體溫38.5時每日測量6次；體溫39以上時半小

7、時后應測量降溫措施后體溫。新入或轉科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天。（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫。一般患者無發(fā)熱者每日測量1次。2脈搏數據錄入/曲線繪制（1）脈搏以紅“”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。（2）脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則先畫藍“”表示體溫，再將紅“”畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍“”表示體溫，其內畫紅“”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍“”表示體溫，再將紅“”畫于其外表示脈搏。3.呼吸數據錄入/曲線繪制（1）呼吸用藍色筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。（2）輔助呼吸標識

8、，在起始相應時間用藍色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機”，用“”標識開始，終止以“”標識；呼吸機設定頻率以數字表示，用藍色筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。二、醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單眉欄及項目應填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。對于轉科、手術、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應在長期醫(yī)囑單內寫明“轉科醫(yī)囑”、“術后醫(yī)囑”、“產后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應由第二人核對。2.過敏試驗陽性結果記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（+）”（+號用紅筆書寫）。3.長期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液

9、單、治療單等）由所在科室保留2周三、護理記錄（樣式詳見279282頁）（一）適用范圍 1.危重患者（病重、病危、特別護理患者）；2.非病危、病重的一級護理患者；3.病情發(fā)生變化、有監(jiān)護需求的患者；4.手術、介入檢查、輸血、特殊治療或特殊用藥者；5.醫(yī)囑需記錄相應的客觀指標者；6.各?？朴刑厥庖笳?；7.有自殺傾向的患者；8.有行為異常、精神障礙者。（二）記錄頻次1.病危患者、特別護理患者應當至少每2小時記錄1次生命體征；病重患者、一級護理患者可以根據患者病情狀況適時記錄。2.手術當天要有術后護理情況的記錄；3.根據醫(yī)囑進行觀察記錄；4.根據專科特點和要求進行觀察記錄；5.患者發(fā)生病情變化時，應

10、當及時客觀記錄。6.輸血護理記錄（三）記錄要求1.應為特護患者制定“護理計劃”，護理計劃應條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應有修訂時間及措施。護理計劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字。2.書寫內容要求（1）特別護理記錄應包括患者24小時內病情評估、護理措施和效果評價；（2）病情評估記錄客觀、準確，書寫內容應具有專科護理特點，并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等。記錄者簽名。（3）手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順

11、利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。3.需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。4.根據醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結或總結出入量,白天小結書寫為“日間小結”；全天總結書寫為“24小時總結”，小結或總結時間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均需分類小結，統(tǒng)計總量精確到每毫升，并在出入量數字下用紅筆劃雙橫線標識。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。5.出入量計算方法。（1）入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。（2）出

12、量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。（3）霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。6.護理記錄應從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護理記錄書寫主要內容(生命體征、手術時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結各醫(yī)院自行規(guī)定。7.護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫，不同?？频淖o理記錄表格可以根據?？铺攸c設計，以簡化實用為原則。8.如患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復,雙側瞳孔散大固定,心電圖

13、呈一直線,患者死亡于幾時幾分。9.輸血護理記錄輸血護理記錄內容包括：患者輸血前、輸血結束后生命體征、輸入血液制品種類、血型、輸血量、輸血速度、輸血開始時間、結束時間。輸血時、輸血15分鐘、輸血中、輸血畢有無不良反應。10.手術護理記錄手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院病歷號、（ID號）、手術日期、手術名稱、麻醉方式、護理情況、所用器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。（1）手術護理記錄單為表格式，術前、術中、術畢的內容用打“”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。（2）術前巡回護士應核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、（ID號）、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、手術間號、備皮、藥敏試驗結果、各種插管、術前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。（3）手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械、敷料的數量，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以“+”號相連。（4）清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術