靜脈血栓栓塞癥05782

1、靜脈血栓栓塞癥的診斷,衛(wèi)生部北京醫(yī)院,指南學(xué)習(xí)體會(huì),有影響力的指南,2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) 2008年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC） Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal

2、 2008; 29: 22762315,DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥 VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT 同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn),從 DVT- PTE到 VTE,從病理生理到臨床全方位認(rèn)識(shí)VTE,約50%近端DVT并發(fā)PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Gira

3、rd P, et al. Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,A strong relationship between DVT 139s-175s,2004(suppl),VTE-易患因素,涉及專業(yè)學(xué)科眾多 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,臨床診斷VTE的困難之處,婦產(chǎn)科,呼吸科,血液科,影像科,心臟科,骨科,血管外科,急診科, ,VTE,VTE涉及的專業(yè)學(xué)科,PTE的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除 呼吸困難 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 暈厥 19 11%,體征 確診 排除 呼吸

4、加快 70 68% 心動(dòng)過(guò)速 26 23% DVT體征 26 10% 發(fā)熱 7 17% 面色蒼白 11 9%,對(duì)于被懷疑PTE或DVT的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分，以利于進(jìn)一步的檢查。,PTE臨床可能性評(píng)分系統(tǒng),DVT臨床可能性評(píng)分系統(tǒng) （Wells評(píng)分）,臨床可能性：低度0; 中度 1.0-2.0; 高度3.0,PTE診斷策略,根據(jù)臨床情況疑診PTE 危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABG D-Dimer 檢測(cè),BNP, TNI等 超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查 核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（

5、求因）,PTE診斷方法,D二聚體 敏感性95，特異性40 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高 對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查 對(duì)于臨床高可能性的PE患者， D二聚體正常也不能排除診斷,PTE診斷方法,胸片 1. 肺栓塞征象：栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過(guò)度增加； 2. 肺梗死征象: 肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影，或伴少量胸水； 3. 肺動(dòng)脈高壓征象：擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏, 即殘根征,PTE診斷方法,ABG,主要表現(xiàn): 低氧血癥、低碳酸血癥 80%PTE患者

6、PaO280mmHg 93%PTE患者出現(xiàn)低碳酸血癥,PTE診斷方法,ECG,正常ECG不常見(jiàn)，僅占14%-30% SQT改變 右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置 右束支阻滯（暫時(shí)性） 電軸右偏 肺型P波 順鐘向轉(zhuǎn)位 竇性心動(dòng)過(guò)速 PTE: ECG和酶譜改變是一過(guò)性的,短暫的,PTE診斷方法,超聲心動(dòng)圖 對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有6070%。 對(duì)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過(guò)重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷,PTE診斷方法,PTE確診方法 螺旋/電子束CTPA 核素肺通氣/灌注掃描 磁共振成像（MRPA） 肺動(dòng)脈造影（PAA),PTE診

7、斷方法-CTPA,軌道征,PTE診斷方法-V/Q,可以首選V/Q顯像主要用于： 同期立位胸片檢查結(jié)果正常， 既往無(wú)心肺疾病史 無(wú)PE病史 V/Q掃描結(jié)果正常=排除PE V/Q掃描結(jié)果低度可能臨床低度可能排除PE V/Q掃描結(jié)果高度可能臨床高度可能PE,PTE,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因： 急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。 急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層 早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓） 高危

8、+ a a 溶栓或栓子切除 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治療 + 低危 (1%) 早期出院或院外治療,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。,非高危,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克 低血壓a 右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)

9、行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽(yáng)性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因 尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則） 低度或中度可能 高度可能 D二聚體 增強(qiáng)CT 陰性 陽(yáng)性 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療 診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,DVT診斷方法,DVT的輔助檢查 靜脈超聲檢查 螺旋CT靜脈造影（CTV） 放射性核素血管掃描檢查 X-靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”（少做） 血漿D-二聚體測(cè)定 肢體阻抗容積