上肢的局部解剖

1、上肢的解剖,骨科：周汶沁,概 述,（一）境界 -上肢近側經肩部與 頸、胸、背部連接。,（二）分區(qū) 肩部 Shoulder 臂部 Arm 肘部 Elbow 前臂部 Forearm 腕部 Wrist 手Hand,1. 腋動脈、肱動脈、尺動脈、橈動脈的體表投影,2. 正中神經的體表投影,臂部 -與肱動脈一致。,前臂 -自肱骨內上髁與肱二頭 肌腱連線中點至腕遠紋 中點稍外側的連線。,一、腋區(qū) 二、三角肌區(qū)與肩胛區(qū) 三、肩胛動脈網,1. 腋區(qū) axillary region,-是肩關節(jié)下方，臂上部 內側與胸外側壁上部間 的區(qū)域。,2. 腋窩 axillary fossa,-肩關節(jié)外展時，臂內側 與胸外側

2、壁間形成穹隆 狀凹陷，深面呈四棱錐 體形的腔隙，稱腋窩。 -是頸部、胸部與上肢間 的重要通道。,1. 頂 Roof（上口 Inlet）,圍成：鎖骨中1/3段、第1肋外緣、肩胛骨上緣。,通過結構：臂叢；鎖骨下血管在此移行為腋血管。,2. 底 Floor,3. 腋窩的四壁,鎖胸筋膜 Clavipetoral fascia,位置、構成 -是位于鎖骨下肌、胸小肌與喙突之間的胸部深筋膜深層。,穿過結構 -頭靜脈 -胸肩峰動血管 -胸外側神經,（1）前壁 anterior wall（3肌1筋膜）,（2）后壁 Posterior wall,構成（3肌1骨）,肩胛下肌 subscapularis 大圓肌 Te

3、res major 背闊肌 Latissimus dorsi 肩胛骨 Scapula,(3)三邊孔與四邊孔Trilateral foramen & Quadrilateral foramen,三邊孔 A. 圍成 上界：肩胛下肌+小圓肌 下界：大圓肌 外側界：肱三頭肌長頭 b.穿過結構：旋肩胛血管,四邊孔 A. 圍成 上界：肩胛下肌+小圓肌 下界：大圓肌 內側界：肱三頭肌長頭 外側界：肱骨外科頸 B. 穿過結構 旋肱后血管+腋神經,（4）外側壁 Lateral wall（2肌1溝）,喙肱肌 肱二頭肌長、短頭 肱骨結節(jié)間溝,腋動脈 axillary artery 腋靜脈 axillary vein

4、 臂叢及分支 brachial plexus and its branches 腋淋巴結 axillary lymph nodes 腋鞘 axillary sheath 腋窩蜂窩組織 axillary loosen connective tissue,（1）起止 于第1肋外緣續(xù)鎖骨下動脈。 至大圓肌下緣續(xù)肱動脈。,（2）分段,-以胸小肌為標志分3段： 第1段：位于第1肋外緣至 胸小肌上緣之間。 第2段：位于胸小肌上、下 緣之間。 第3段：位于胸小肌下緣至 大圓肌下緣之間。,（3）腋動脈3段的分支,胸上動脈Superior thoracic a. -分布于第1、2肋間隙前部。,胸肩峰動脈 Tho

5、racoacro- mial a. 行程：穿鎖胸筋膜。 分布：胸大小肌；肩峰、三 角肌、鎖骨等。,胸外側動脈Lateral thoracic a. 行程：沿胸小肌下緣下行。 分布：前鋸肌、乳房（女）。,旋肱前動脈 旋肱后動脈 行程：伴穿繞 分布:三角肌、肩關節(jié),肩胛下動脈（箭頭 所示） A.胸背動脈 -與同名神經伴行 -分布于背闊肌 B.旋肩胛動脈 -穿三邊孔至肩胛區(qū),（3）腋動脈3段的毗鄰, 腋動脈前方的毗鄰, 腋動脈3段內、外側與后方的毗鄰,位置 -全程位于腋動脈內側,特點與臨床意義,與腋鞘和鎖胸筋膜結 合緊密，損傷時易發(fā) 生動靜脈瘺。,壓力低,經常處于開放 狀態(tài)，損傷后容易導 致空氣栓塞

6、。,（1）組成、位置, 組成,C58前支+T1前支大部。 其纖維反復分支與組合： 5個根3干 6股3束 分支。, 位置,先經斜角肌間隙穿出； 后位居鎖骨下動脈后上方； 再經鎖骨后方進入腋窩。,(2)臂叢的分支,. 鎖骨上部的分支,-胸長神經 （C5-7） Long thoracic nerve,起自C5-7根。 經臂叢后方入腋腔。 于前鋸肌表面下降。 支配前鋸肌。,.鎖骨下部的分支,外側束的分支（3）,正中神經外側根 肌皮神經 胸外側神經 -穿鎖胸筋膜。 -支配胸大肌。,肌皮神經,胸外側神經,正中神經外側根,胸長神經,（2）后束的分支（4）,橈神經 Radial nerve,腋神經 Axill

7、ary nerve,胸背神經Thoracodorsal nerve -與同名血管伴行。 -支配背闊肌。,肩胛下神經Subscapular nerve -支配肩胛下肌、大圓肌。,A. 行程與分布,伴旋肱后血管； 穿四邊孔，繞肱骨外科頸至 三角肌深面。 肌支支配三角肌、小圓肌。 皮支分布于臂外側上份皮膚。,B. 腋神經的損傷,方肩, 內側束的分支（5）,A.正中神經內側根,B.尺神經,C.臂內側皮神經 -分布于臂內側的皮膚。,D.前臂內側皮神經 -分布于前臂內側的皮膚。,E.胸內側神經 -穿胸小肌胸大肌。 -支配胸大、小肌。,A,D,C,B,E,形成：是椎前筋膜向外下方延續(xù)包繞腋血管和臂叢形成的筋

8、膜鞘。,臨床意義,a.鎖骨下臂叢麻醉即將麻醉藥物注入鞘內。 b. 椎前間隙的膿腫，膿液可經該鞘蔓延至腋窩內形成腋窩膿腫。,椎前筋膜,腋鞘,-是腋鞘周圍的疏松結締組織。,-腋窩內的感染可隨下述途徑蔓延：,向上：經腋鞘頸根部。 向下：至臂前、后區(qū)。 向前：至胸大、小肌之間的胸肌間隙。 向后：經三、四邊孔肩胛區(qū)、三角肌區(qū)。,臂、肘、前臂前區(qū)淺層結構,一. 淺靜脈,1.頭靜脈Cephaliv v. -起始、行程、注入,2.貴要靜脈Basilic v. -起始、行程、注入,3.肘正中靜脈Median cubital v. -位置、連通、意義,4.前臂正中靜脈Median antebrachial v.,

9、二、皮神經,1.臂內側皮神經 2.肋間臂神經 3.臂外側上皮神經 4.臂外側下皮神經 5.臂后皮神經 6.前臂內側皮神經 7.前臂外側皮神經 8.前臂后皮神經,臂、肘、前臂前區(qū)深層結構,肱二頭肌 Biceps brachii m. 喙肱肌Coracobrachialis m. 肱肌Brachialis m.,1. 肌皮神經 Musculocutaneous nerve,行程 斜穿喙肱肌 在與之間下降 于肱二頭肌外側溝 下份淺出，更名為 前臂外側皮神經。,分布 臂前群肌。 前臂外側的皮膚。,2. 肱動脈 Brachial artery,起始、行程,主要分支,肱深動脈（行程） 尺側上副動脈 尺側下

10、副動脈,與肱骨的位置關系及意義,上段：居肱骨內側 中段：居肱骨前內側 下段：居肱骨前方,【意義】對肱動脈壓迫止 血時在臂上、中、下段其 壓迫方向不同。,3. 臂前區(qū)血管、神經的排列關系（以肱二頭肌為標志）,肱二頭肌內側溝的血管、神經,A.淺層,-貴要靜脈、前臂內側皮神經,B.深 層,肱動脈（全程）。 肱靜脈（2條，全程）。 正中神經（全程)。 -與肱動脈的交叉關系？ 尺神經（臂中點以上）。 橈神經（臂上部）。,肱二頭肌外側溝的血管、神經,a. 頭靜脈（全程）。 b. 前臂外側皮神經（溝下份）。,（一） 位置、形態(tài),（二）境界,1.上 界：肱骨內、外上髁的連線。 2.下內側界：旋前圓肌prona

11、tor teres。 3.下外側界：肱橈肌Brachioradialis。,4. 頂（前壁） 皮膚Skin 淺筋膜Superficial fascia 深筋膜Deep fascia 肱二頭肌腱膜Bicepital aponeurosis,5. 底（后壁） 肱肌Brachialis m. 肘關節(jié)囊Joint capsule 旋后肌Supinator m.,（三） 肘窩的內容（中心結構肱二頭肌腱）,1. 肱二頭肌腱內側 肱動脈、肱靜脈（2條 ） 正中神經,2. 肱二頭肌腱外側 前臂外側皮神經； 橈神經。,在肘窩如何尋找前臂外側皮神經和橈神經？,在肱二頭肌與肱肌之間 尋找前臂外側皮神經。 在肱肌與肱

12、橈肌之間尋 找橈神經。 -故尋找上述2條神經的 標志肌是肱??！,橈神經平肱骨外上髁分 為淺、深兩支： -淺支：入前臂前區(qū)。 -深支：穿旋后肌入前臂 后區(qū)更名為骨間后神經。,（一）前臂前群?。?塊，分4層5、1、2、1）,（二）前臂前區(qū)的血管、神經束,組成：正中神經+正中血管 （正中動脈來自骨間前動脈）,行程 穿旋前圓肌淺、深兩頭之間入 前臂前區(qū)。 于指淺、深屈肌之間下降。 在腕前，該處位于掌長肌腱與 橈側腕屈肌之間。 最后經腕管入手掌。,正中神經干支配的?。?塊） -旋前圓??；橈側腕屈肌； 掌長肌；指淺屈肌。,組成 橈動脈 橈靜脈（2條） 橈神經淺支,行程 -在肱橈肌深面下降。,橈動脈摸脈點

13、-腕關節(jié)上方，肱橈肌 腱與橈側腕屈肌腱之 間。,（1）組成：尺血管+尺神經。,（2）行程與分支, 尺神經 Ulnar nerve,A. 行程 -經尺神經溝，穿尺側腕 屈肌并在該肌深面下降， 經豌豆骨橈側入手掌。,B. 支配（1.5塊?。?尺側腕屈肌 指深屈肌尺側半,尺動脈 Ulnar artery,A. 行程 -經穿旋前圓肌深頭深 面向內下，伴尺神經 下降。,B. 分支 a. 骨間返動脈 b. 骨間總動脈 -為一短干，隨即分為 骨間前、后動脈（穿 前臂骨間膜入前臂后 區(qū)）。,（3）尺神經的損傷,損傷部位 肱骨下端 手掌,損傷原因 肱骨內上髁骨折。 豌豆骨骨折。,損傷表現 a.運動障礙 -“爪形

14、手”畸形。 b.感覺障礙 -分布區(qū)皮膚感覺喪失。,（1）組成 骨間前血管+骨間前神經 -骨間前動脈起自骨間總 動脈。 -骨間前神經起自正中神 經。,（2）行程與支配 -先于與之間下降， 后穿入深面。 -支配此拇長屈肌、指 深屈肌橈側半及旋前 方肌。,臂、前臂后區(qū)深層結構,1. 位置 -位于臂中份后外側，由 內上斜向外下。,2. 圍成：肱三頭肌3個頭 +肱骨橈神經溝。,3. 通過結構 -橈神經+肱深血管。,4. 臨床意義 -肱骨中段骨折，易損傷 橈神經，導致前臂后群 肌癱瘓，出現“垂腕”。,損傷原因 肱骨中段骨折 使用止血帶不當。 臂部被緊壓在手術臺邊太久 伏案而眠。 醉酒或過勞后熟睡，臂部置

15、于堅硬而突起的床沿。,臨床表現 -前臂后群肌癱瘓。 -出現“垂腕。”,Radial Nerve Wrist Drop,（一）前臂后群肌,共10塊，分淺、深2層,（一）淺層（5塊）,（二）深層（5塊，近側1塊，遠側4塊拇指3、示指1）,1. 組成 -骨間后血管+骨間后神經 骨間后動脈 -來自骨間總動脈。 骨間后神經 -即橈神經深支。,2. 行程 -在前臂后區(qū)淺、深兩層 肌之間下降。,3. 分布 -前臂后群肌。,腕和手,形成：由腕前區(qū)深筋膜增厚形成，非常堅韌。,續(xù)連：近側與前臂深筋膜續(xù)連；遠側連掌腱膜。,附著：尺側-豌豆骨、鉤骨鉤；橈側-手舟骨、大多角骨結節(jié)。,通過支持帶淺面的結構掌長肌腱、尺神經

16、、尺動脈。,穿過屈肌支持帶的結構橈側腕屈肌腱。,通過支持帶深面（即腕管）的結構（后述）。,（1）圍成：屈肌支持帶與腕骨溝。,（2）通過結構（129）, 1條神經：正中神經。, 2個腱鞘 屈肌總腱鞘。 拇長屈肌腱鞘。, 9條肌腱 指淺、深屈肌腱各4條。 1條拇長屈肌腱。,臨床意義 -若正中神經在管內受壓則導致腕管綜合征。,(一)淺層結構,1. 皮膚特點,厚而堅韌，角化層厚。 無皮脂腺、毛囊。 汗腺豐富。 移動性小。 富含神經末梢，感覺敏銳。 有掌紋（“皮膚關節(jié)”）。,2. 手掌的淺筋膜,內、外側部淺筋膜疏松；小魚際淺筋膜內有掌短肌，可固定淺筋 膜，并保護深面的尺血管、神經。,掌心部淺筋膜致密、堅

17、韌，并有許多纖維束連于皮膚與掌腱膜之 間，將其分為若干小格。小格內由脂肪填充，并有淺血管、皮神 經穿過。故感染時膿液不易擴散且疼痛難忍。,（二）深層結構,1. 深筋膜（分兩層）, 淺層,a.魚際筋膜 Thenar fascia b.小魚際筋膜 Hypothenar fascia c.掌腱膜 Palmar aponeurosis,位于掌心，屈指肌腱淺面。 呈三角形，厚而堅韌。 由淺層的縱行纖維和深層的 橫行纖維組成。 尖向近側連掌長肌腱。 遠側縱行纖維分為4束，行 向第2-5指腱纖維鞘。,深層,2.骨筋膜鞘,A,B,C,4. 手肌（分3群）,外側群（魚際?。?淺層：拇短屈、展肌 深層：拇收、對掌肌,內側群（小魚際?。?淺層：小指屈、展肌 深層：小指對掌肌,中間群 蚓狀?。?塊） 骨間肌（7塊）,5. 手的動脈,（1）掌淺弓