糖尿病腎病PPT

1、糖尿病腎病 李軍彩,目錄,糖尿病腎病概況,糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國(guó)的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時(shí)防治對(duì)于延緩糖尿病腎病的意義重大。,什么是糖尿病腎病,糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一 腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等。 在美國(guó)和歐洲許多國(guó)家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因 隨著我國(guó)糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相

2、信在不久的將來(lái)即會(huì)成為終末期腎病的首位病因,病因及發(fā)病機(jī)制,1遺傳因素 男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性為高；來(lái)自美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)在相同的生活環(huán)境下，非洲及墨西哥較白人易發(fā)生糖尿病腎??；同一種族中，某些家族易患糖尿病腎病，凡此種種均提示遺傳因素存在。1型糖尿病中40%50%發(fā)生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀察期間也僅有20%30%發(fā)生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用。 2腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常 糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過(guò),腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）升高，且增加蛋白攝入后升高的程度更顯著。,3高血糖造成的代謝異常 血糖過(guò)高主要通過(guò)腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變

3、以及代謝異常引致腎臟損害，腎組織局部糖代謝紊亂，可通過(guò)非酶糖基化形成糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）；多元醇通路的激活；二?；视?蛋白激酶c途徑的激活；已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過(guò)，更為重要的是促進(jìn)腎小球基底膜（GBM）增厚和細(xì)胞外基質(zhì)蓄積；增加腎小球毛細(xì)血管通透性。,4高血壓 幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切相關(guān)。 5血管活性物質(zhì)代謝異常 糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可有多種血管活性物質(zhì)的代謝異常。其中包括RAS，內(nèi)皮素、前列腺素族和生長(zhǎng)因子等代謝異常。,發(fā)病

4、機(jī)理,腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張,高血糖,終末糖基化物產(chǎn)生,腎小球高灌注、高壓力,IV型膠原增生變性,炎癥因子產(chǎn)生,血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合,腎小球蛋白降解,血漿蛋白濾過(guò),內(nèi)皮損傷,系膜損傷,上皮損傷,血栓形成,細(xì)胞增生 基質(zhì)增生,蛋白尿,腎小球硬化,腎單位數(shù)量,系膜間質(zhì)增生,細(xì)胞增殖,蛋白尿,形成自身惡性循環(huán),高血壓,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,時(shí)間 (年),0,5,20,30,糖尿病開(kāi)始,蛋白尿開(kāi)始,終末期腎病,結(jié)構(gòu)改變 (腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展),高血壓,糖尿病腎病的自然進(jìn)程,明顯腎病,(Scr

5、,升高 GFR降低),初期腎病 (高濾過(guò),微白蛋白尿,血壓升高),臨床前的腎病,臨床表現(xiàn),1.蛋白尿：這是糖尿病腎病的第一個(gè)標(biāo)志。 2.水腫和腎病綜合癥：大約有一半左右的病人出現(xiàn)水腫，可能由于尿中丟失大量蛋白引起低蛋白血癥所致，但年齡越大，由其他原因引起的水腫的原因也越多，20%左右的患者會(huì)有腎病綜合癥。 3.腎功能衰竭：早期為適應(yīng)排糖的需要，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐濃度增高，出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)，在數(shù)年之內(nèi)可發(fā)展到終末期腎功能衰竭。 4.高血壓：這是比較晚期的癥狀，出現(xiàn)在有蛋白尿時(shí)間較長(zhǎng)的病人身上。初期僅在運(yùn)動(dòng)后血壓增高，有持續(xù)性蛋白

6、尿時(shí)，血壓多持續(xù)增高，高血壓的出現(xiàn)加速了糖尿病性腎病患者腎功能的惡化。 糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)癥患者中死亡率最高的，對(duì)糖尿病人的危害也相當(dāng)嚴(yán)重，建議腎病糖尿病患者及早的治療，避免病情進(jìn)一步惡化。,糖尿病腎病的分期 Mogensen,診斷和鑒別診斷,糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過(guò)高或伴嚴(yán)重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。微量白蛋白尿指UAE持續(xù)升高20200g/min，或尿白蛋白30300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐為30300g/mg。,治療,1.控制血糖 糖基化血紅蛋白（HbA1c

7、）應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。 糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈 二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時(shí)有90藥物從尿中排出。此藥可促進(jìn)無(wú)氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生,2.控制血壓 糖尿病腎病中高血壓不僅常見(jiàn)，同時(shí)是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。,3飲食療法 高蛋白飲

8、食加重腎小球高灌注、高濾過(guò)，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主，早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kgd），對(duì)已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kgd）。中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充-酮酸。另外，有人建議以魚(yú)、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過(guò)分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。,4.終末期腎臟病的替代治療 進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。 糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見(jiàn)，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至1015ml/min或伴有明

9、顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長(zhǎng)期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過(guò)程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。,5.器官移植 對(duì)終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國(guó)約占腎移植病人的20%。近年來(lái)尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%?；铙w腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植

10、。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。 胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于單純腎移植者。,糖尿病腎病的中醫(yī)治療,“消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫” 中醫(yī)病機(jī)是腎虛兼挾血瘀,牛蒡子：味辛、苦、性寒 功效：疏散風(fēng)熱， 宣肺祛痰， 利咽透疹， 解毒消腫 黃芪：甘，溫 功效：補(bǔ)氣,護(hù)理診斷,體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān) 氣體交換受損 與肺部感染有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 知識(shí)缺乏 與缺乏對(duì)疾病的了

11、解有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與肺部感染、導(dǎo)管感染有關(guān),護(hù)理措施,1常規(guī)護(hù)理 （1） 提供一個(gè)安靜沒(méi)有感染的休養(yǎng)環(huán)境。 （2） 向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過(guò)控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變，治療及其預(yù)后。 (3） 輕病人注意勞逸結(jié)合，無(wú)高血壓，水腫不明顯，無(wú)腎功能損害，蛋白不多的患者可適當(dāng)參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染；對(duì)水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強(qiáng)調(diào)臥床休息，按病情給予相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。 監(jiān)測(cè)體重，每日2次，每次在固定時(shí)間穿著相同衣服測(cè)量。 記錄24小時(shí)出入量，限制水的攝入，水的攝入量應(yīng)控制在前一日的尿量加500毫升為宜。 （6） 觀察尿量、顏色、性狀變化：有明顯異常及時(shí)

12、報(bào)告醫(yī)師，每周至少化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和尿比重1次。 （7） 注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結(jié)果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。 （8） 注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚無(wú)破損，避免穿緊身衣褲。 （9.） 防止泌尿系感染，會(huì)使糖尿病腎病加重。,飲食護(hù)理 （1） 教會(huì)病人及其家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會(huì)病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。對(duì)腎功能不全的患者可控制植物蛋白的攝入，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。 （2） 嚴(yán)格控制飲食中蛋白的含量，0.6-0.8g/kg/天，并選擇優(yōu)質(zhì)蛋白魚(yú)和肉等 （3） 限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應(yīng)低于

13、3g，少尿時(shí)應(yīng)控制鉀的攝入，保證全面營(yíng)養(yǎng) 。 （4） 終末期腎病常合并脂代謝障礙，所以要堅(jiān)持低脂肪的攝入。 (5) 控制飲水，,血透病人的護(hù)理,原則： 1、規(guī)律足量透析，每周透析時(shí)間10小時(shí)以上 2、生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，避免勞累 3、科學(xué)服藥，合理飲食，保持大便通暢 4、重視動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理,血透病人的護(hù)理,1、.穿刺側(cè)肢體避免活動(dòng)，防止?fàn)坷瓑浩裙苈?，甚至?dǎo)致針頭滑脫，造成失血、休克等不良后果；注意穿刺處有無(wú)疼痛、腫脹、出血等。 2、透析后穿刺部位壓迫止血1520分鐘，力度適中，再用彈力繃帶包扎2小時(shí)，壓迫時(shí)間酌情增減。 3、透析后穿刺部位保持清潔干燥，不可負(fù)重，注意有無(wú)出血、腫脹，穿刺點(diǎn)敷料24小時(shí)后方可去除并可行熱敷，并涂擦喜療妥藥膏促進(jìn)血管修復(fù)。 4、注意身體其他部位有無(wú)出血跡象。 5、定期監(jiān)測(cè)血色素、血小板、肝功能，透前、后腎功能、電解質(zhì)變化等，以作為用藥參考，并可評(píng)估您的營(yíng)養(yǎng)狀況和透析充分性，調(diào)整透析方案，以達(dá)到個(gè)體化透析的目的。,心理護(hù)理,3心理護(hù)理 （1） 安慰病人，鼓勵(lì)病人講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂(lè)觀，情緒穩(wěn)定。 （2） 主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同病室的病友，消除病人