腰椎間盤突出癥的診療規(guī)范

1、樂清市人民醫(yī)院麻醉（疼痛）科 盧勝海 2018.5.18,腰椎間盤突出癥的診療規(guī)范,腰椎間盤突出癥的概念、特征,腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是在腰椎間盤退變的基礎上，由急慢性損傷、受涼等因素引起纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經根或馬尾神經引起以腰腿痛和神經功能障礙為主要表現的綜合征,腰背痛 坐骨神經痛,概念,特征,LDH的流行病學,每年有數千篇的文獻發(fā)表，每次骨科推拿針灸會議，LDH仍是主要議題,每年有數以百萬計的LDH病人就診,發(fā)病率,LDH是常見、多發(fā)、疑難的疾病.,全世界,學術界,骨科門診：統(tǒng)計500例腰腿痛病人，LDH占

2、18.0%.約1/5的腰腿痛病人患LDH. 住院病人：281/12420例，占住院總數的2.2%.,LDH的流行病學,腰4-5最多、腰5-骶1次之，椎間盤承受壓力最大，退變最早，最易發(fā)生突出，約占90-96。,國外：Spangfort統(tǒng)計2504例,平均40.8歲。 國內：20-40歲占64.46%,40歲以上占34.92%;,從事重體力勞動和舉重運動常因過度負荷造成椎間盤早期退變，如煤礦建筑工人.,部位,年齡,迄今為止尚未找到理想的治療方法,職業(yè),LDH的解剖學基礎,椎間盤,椎間盤組成 椎間盤纖維環(huán)髓核,纖維環(huán),髓核,髓核:包含軟骨細胞和膠原纖維網結構，有豐富的蛋白多糖，具有彈性和膨脹性,纖

3、維環(huán)-由膠原纖維和纖維軟骨組成。承受縱向壓力的能力較強，而易于受反復的扭轉應力而撕裂。僅其表層有細小血管供應及竇椎神經支配,椎間盤的毗鄰關系,椎間盤與神經根,椎間盤與后縱韌帶,椎間盤的毗鄰關系,椎間盤與馬尾神經,椎間盤與椎間孔,椎間盤生化成分,膠原、蛋白多糖、彈性蛋白和水 膠原50%，I型，II型 蛋白多糖髓核中央50%，外周10% 椎間盤退變： I型II型蛋白多糖硫酸軟骨素硫酸角質素彈性蛋白水90%30%,保持脊柱的高度,連接上下兩椎體,使椎體表面承受相同的力,緩沖作用,維持側方關節(jié)突的距離和高度,保持椎間孔的大小,椎間盤功能,維持脊柱的生理曲度,椎間盤功能,腰穿,過渡負荷,長期震動,脊柱畸

4、形/生理曲度改變,急性損傷,年齡,誘發(fā)因素,LDH,纖維環(huán)破裂 髓核突出,LDH發(fā)病原因,遺傳因素,纖維環(huán) 髓核 軟骨終板,膠原纖維變性，周邊出現裂隙,水90 70 蛋白多糖30 5 膠原30 60,退變、變薄、鈣化、不完整，軟骨囊性變，軟骨細胞死亡纖維環(huán)附著點松弛。,椎間盤退變的過程和生物化學改變,椎間盤纖維環(huán)內出現較大的裂隙,椎間盤退變的組織學改變,椎間盤突出的病理解剖學表現,0期（正常) :髓核完整規(guī)則、圓形，纖維環(huán)無撕裂。 1期（內環(huán)內撕裂）:髓核形態(tài)尚規(guī)則，纖維環(huán)內環(huán)部分撕裂，造影劑局限于內環(huán)內。 2期（外環(huán)內撕裂）:髓核形態(tài)不完整，纖維環(huán)撕裂至外環(huán)的部分纖維。 3期（全盤碎裂）：髓

5、核形態(tài)不規(guī)則，纖維環(huán)全層撕裂，造影劑可達彌散至椎間隙。,椎間盤纖維環(huán)撕裂病理與髓核造影,0期（正常）髓核完整規(guī)則、圓形,纖維環(huán)無撕裂。,1期（內環(huán)內撕裂）:髓核形態(tài)尚規(guī)則,纖維環(huán)內環(huán)部分撕裂，造影劑局限于內環(huán)內。,較大的裂隙,增生的軟骨細胞巢,2期（外環(huán)內撕裂）:髓核形態(tài)不完整,纖維環(huán)撕裂至外環(huán)的部分纖維。,3期（全盤碎裂）：髓核形態(tài)不規(guī)則，纖維環(huán)全層撕裂，造影劑可達彌散至椎間隙。,LDH的發(fā)病機理,機械受壓學說,化學性神經根炎學說,自身免疫學說,學說一,學說二,學說三,腰背痛 腿痛,學說四,靜脈淤滯學說,腰椎間盤退行性改變 纖維環(huán)裂隙 纖維環(huán)軟化 髓核移位,黃韌帶肥厚 椎板增生 小關節(jié)突增生

6、,硬膜囊、神經根受壓,急性髓核突出,髓核纖維化鈣化 纖維環(huán)鈣化 韌帶下間隙 骨刺 后縱韌帶增生 突出物水腫,LDH影像學診斷標準,無形態(tài)學改變，椎間隙正常或變窄。,纖維環(huán)尚完整，椎間盤邊緣對稱性膨出，邊緣光滑無局部突出。,自身局部突出的髓核為變薄的纖維環(huán)包繞，甚至可穿過破裂的纖維環(huán)突出至后縱韌帶下。 椎間盤舌狀后伸超出椎體后緣4mm；椎管內軟組織塊影與椎間盤呈蒂狀相連。,退變 Degeneration,膨出 Bulging,突出Protrusion 脫出extrusion,游離 Sequestration,髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管或硬膜囊內。,A、中央型 ：突出部位位于椎

7、管中央,中央型,中央型,LDH影像學分型,B、中央旁型：突出部位位于椎管中央旁通常壓迫小關節(jié)下，隱窩內神經根橫行部分,中央旁型,中央旁型,C、椎間孔型 :椎間孔型間盤突出也容易在椎間孔區(qū)域對神經根形成壓迫。,椎間孔型,A.,D、椎間孔外型 髓核突向椎間孔外側,椎間孔外型,椎間孔外型,前型,前型,E、前型：髓核突向椎體前方,依據椎間盤突出的程度分型 A.椎間盤膨出，椎間盤沿椎體四周均勻，對稱性膨出，即椎間盤平面大于椎體平面，常伴椎間盤高度變低。 B.椎間盤突出，椎間盤局部輪廓異常，突出的椎間盤位于纖維環(huán)及后縱韌帶內，與椎間盤母體呈寬底相連。,前言,C、椎間盤疝，亦可稱破裂型，較大部分椎間盤局限性

8、突入椎管或N孔，疝出椎間盤位于纖維環(huán)和后縱韌帶之后，說明完全破裂。椎間盤疝分為： 原位型，又可分為單側型、中央型，均與椎間盤母體呈狹頸相連。 移位型，亦稱椎間盤游離，又可分為上移位型，下移位型，硬膜囊內型。,上、下移位型 硬膜囊內型,下移位型,椎間盤突出、髓核下游離(MRI:T2W1),臨床表現與診斷,腰 痛 急性突出時是劇痛，也可以緩慢 出現下腰背和腰骶部局限或廣泛鈍痛。,坐骨神經痛,解剖：坐骨神經由腰4、5和骶1、2、3的前支組成。,常為腰4-5、腰5-骶1突出，故出 現坐骨神經痛。多在彎腰運動中突然出現，由腰部到臀部、大腿后側和小腿外側的放射痛。當咳嗽等腹壓增加 時，誘發(fā)或加重，臥床休息

9、后緩解。 腹股溝痛,下腹部或大腿前側痛 麻木 間歇性跛行 馬尾綜合征 肌癱瘓,主 要 體 征,脊柱外形改變腰椎生理前凸消失 腰椎側凸,壓痛點 腰椎運動改變 肌肉萎縮與肌力改變 感覺減退 L4大腿內側、膝內側 L5小腿外側、足背前方、拇趾 S1足外側、小趾 腱反射 L3-4：膝反射，L5S1：跟腱反射,特殊體征,直腿抬高試驗及其加強試驗（Lasegue 征及Braqard征） 健側抬高試驗（Fjersztajn征） 仰臥挺腹試驗 股神經牽拉試驗 屈頸試驗（Lindner征）,輔助檢查,X線檢查,CT和MRI,X線造影,其他檢查,B型超聲檢查 電生理檢查,相關鑒別: 1.纖維組織炎:肌肉、肌筋膜、

10、腱膜、韌帶,腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷、第3腰椎橫突綜合征. 局部疼痛和下肢牽涉痛 腰部保護性痙攣、活動受限 可捫及痛性結節(jié)或條索 局部封閉疼痛消失,鑒別診斷,2.腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征,中年女性 無外傷史 一次發(fā)作后，可經常發(fā)作 脊柱側彎、肌肉保護性痙攣 棘突旁壓痛 直腿抬高試驗（-）,3.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥,4.腰椎結核或腫瘤,與腰痛伴坐骨神經痛的疾病的鑒別,1.神經根及馬尾腫瘤:發(fā)病緩慢，呈進行性損害。 2.椎管狹窄癥：椎管、神經根管、椎間孔的狹窄，并使相應部位的脊髓、馬尾神經或脊神經根受壓的病變。,與坐骨神經痛為主要表現的疾病的鑒別,1.梨狀肌綜合征：臀部及下肢痛，與活動有關，

11、可見臀肌萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗陽性。髖關節(jié)外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀。 2.盆腔疾?。号枨缓蟊诘难装Y、腫瘤,1.有腰部外傷史，慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。 2.常發(fā)生于青壯年。 3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽，噴嚏等）時疼痛加重。,西醫(yī)診斷標準,4.脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。,5.下肢受累神經支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮，直腿抬高試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。,6.X線表現：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰邊緣有明顯骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出

12、的部位及程度。,2,現代醫(yī)學對LDH的認識,病 因,椎間盤本身退行性變,椎間盤發(fā)育上的缺陷,勞損,感受寒濕,內因,外因,解剖因素,損傷,機械壓迫學說,化學性神經根炎學說,自身免疫學說,腰痛 坐骨神經 痛,病理機制,靜脈淤滯學說,保守療法,包括臥床、牽引、按摩、藥物治療、圍腰、理療、神經根周圍交感神經阻滯術、骶管注射療法以及后期的康復功能鍛煉等。,治療現狀,首選非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，如：COX-1類的雙氯芬酸鈉；COX-2類的美洛昔康、尼美舒利等。急性期用甘露醇、七葉皂苷等脫水治療可較快緩解壓迫癥狀。采用利多卡因、維生素B1、B12、曲安奈德、地塞米松等骶管注射治療。,代表藥物,典型病例X線片,典

13、型病例CT片,典型病例MRI片,典型病例MRI片,有下列情況考慮手術：(1)癥狀反復發(fā)作，持續(xù)1年以上；(2)保守治療無效；（3）椎間盤造影陽性。,手術療法,手術療法,4.腰椎間盤突出合并其他原因所致的椎管狹窄 5.首次發(fā)病癥狀嚴重，有被迫體位者 6.中年病人病史較長，嚴重影響生活和工作 7. 巨大的椎間盤突出，病史、體征不典型者,手術療法僅用于約10-20%病人，危險性大、痛苦大、花費大、多數病人不易接受。,經皮激光椎間盤減壓術,經皮激光椎間盤減壓術（PLDD）是運用激光汽化部分病變椎間盤髓核，減少椎間盤體積和壓力，從而緩解神經根受壓的一種新式微創(chuàng)手術。,激光手術前,激光手術中,激光手術后,

14、激光儀器,意大利昆泰激光治療儀（Quan Power Diode Laser），在CT引導下行頸、腰椎間盤突出癥治療。,腰椎：患者俯臥于CT檢查臺上，腹部墊枕，常規(guī)消毒鋪巾、局麻、在相應椎間盤棘突旁開6-8cm，選18G/15cm長穿刺針，經后外側方約45度角進入椎間盤，針尖位于中后1/3交界處，上下終板中央。退出針芯，插入光纖，輸出功率8W，脈沖持續(xù)和間隔時間為1.0s，照射總量400-2000J。,PLDD治療作用是利用激光的高能量局部生物效應，而燃燒、汽化、變性和凝固作用（如下圖）將突出的椎間盤髓核“去除掉”，減輕病變椎間盤內部壓力，回縮椎間盤，解除對脊髓和/或神經根壓迫，消除腰腿病、麻木及感覺或運動異常。,PLDD臨床應用時間不長，最大優(yōu)點是創(chuàng)傷小、手術時間短、安全有效、