浙江省放射診療許可申請(qǐng)表

1、浙江省放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)申請(qǐng)日期 浙江省衛(wèi)生廳制 填寫 說(shuō) 明 一、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。 二、申請(qǐng)表等申報(bào)文書資料可從“浙江衛(wèi)生監(jiān)督信息網(wǎng)”上下載，“一覽表”可以附頁(yè)，其他不得擅自修改，否則無(wú)效。三、申請(qǐng)材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字），申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整；申請(qǐng)材料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件一致；申報(bào)資料一式三份，其中原件1份，復(fù)印件2份；逐頁(yè)加蓋申報(bào)單位行政章或騎縫章。四、凡文字前后有“ ”者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的“”內(nèi)打“ ”。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫，醫(yī)療機(jī)構(gòu)名

2、稱、地址和法定代表人應(yīng)與執(zhí)業(yè)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照完全一致。六、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。七、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。九、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。十、浙江省放射診療許可申請(qǐng)表和放射診療設(shè)備清單，放射防護(hù)用品和監(jiān)測(cè)儀器清單需同時(shí)提交電子版本。浙江省放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定

3、向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項(xiàng)目鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷提交資料1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）2.輻射安全許可證（復(fù)印件）3.大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件復(fù)印件（屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備）

4、4.放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書復(fù)印件5.放射診療質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員和管理制度、放射事件應(yīng)急處理預(yù)案。6.放射診療設(shè)備、防護(hù)用品和監(jiān)測(cè)儀器一覽表7、本年度放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和工作場(chǎng)所放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)告8、放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件復(fù)印件9、放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表原件10、衛(wèi)生行政部門認(rèn)為需要提交的其他資料申報(bào)單位保證書本單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。法定代表人（簽字）單位（公章）年月日裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)

5、主要參數(shù)所在場(chǎng)所射線裝置一覽表非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)()乙級(jí)()丙級(jí)()密封型放射性同位素一覽表核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置一覽表編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射 源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期放射診療工作人員一覽表序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)情況體檢日期體檢結(jié)果防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間考核結(jié)果個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況放射防護(hù)與質(zhì)控設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格及型號(hào)臺(tái)件數(shù)生產(chǎn)廠家備注審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審查機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)

6、辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日發(fā)放許可證日期及編號(hào)日期：年月日編號(hào)：浙衛(wèi)放證字()第號(hào)附件2浙江省放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）申請(qǐng)日期浙江省衛(wèi)生廳制填寫 說(shuō) 明一、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。二、本申請(qǐng)表等申報(bào)文書資料可從“浙江衛(wèi)生監(jiān)督信息網(wǎng)”上下載，“一覽表”可以附頁(yè)，其他不得擅自修改，否則無(wú)效。三、申請(qǐng)材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印（中文使用宋體小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字），申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整；申請(qǐng)材料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件一致；申報(bào)資料一式三份，其中原件1份，復(fù)印件2份；逐頁(yè)加蓋申報(bào)單位行政章或騎縫章。四、凡文字前后有“ ”者，應(yīng)

7、當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的“”內(nèi)打“ ”。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫，醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人應(yīng)與執(zhí)業(yè)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照完全一致。浙江省放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項(xiàng)目鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X

8、射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷提交資料1.放射診療許可證正、副本2.放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況一覽表3.本周期放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)合格情況4.本周期放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和工作場(chǎng)所放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)告5.放射事件發(fā)生與處理情況6.放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表原件7.衛(wèi)生行政部門認(rèn)為需要提交的其他資料申報(bào)單位保證書本單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。法定代表人

9、（簽字）單位（公章）年月日審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審查機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日附件3浙江省放射診療許可變更申請(qǐng)表單位名稱經(jīng)辦人電話郵編證號(hào)浙衛(wèi)放證字（）第號(hào)發(fā)證日期申請(qǐng)變更項(xiàng)目原現(xiàn)單位名稱法定代表人或負(fù)責(zé)人單位地址診療場(chǎng)所診療設(shè)備診療項(xiàng)目其他(以上由申請(qǐng)單位填寫)提交資料：變更申請(qǐng)表放射診療許可證正本原件放射診療許可證副本原件申請(qǐng)變更項(xiàng)目的相關(guān)資料的復(fù)印件申請(qǐng)單位（章）年月日審查結(jié)論:審查人員簽章、年月日衛(wèi)生行政部門意見：（章）年月日附件4浙江省放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系 人電話手機(jī)審核項(xiàng)目序號(hào)審核內(nèi)容審核意見符合基本符

10、合不符合不適用備注一基本條件1*有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場(chǎng)所2有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理制度4*全部放射工作人員接受防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格、體檢合格，并取得放射工作人員證5*為放射工作人員建立了個(gè)人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案二放射治療2.1人員7有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員9有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設(shè)備和防護(hù)用品11*至少有一臺(tái)遠(yuǎn)距離放射治療裝置，并具有模擬定位設(shè)備和相應(yīng)的治療計(jì)劃系統(tǒng)等設(shè)備12放射治療場(chǎng)所應(yīng)

11、當(dāng)按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對(duì)講裝置和固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置；配備放療劑量?jī)x、劑量掃描裝置和個(gè)人劑量報(bào)警儀2.3警示標(biāo)志13含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻射標(biāo)志14放射診療工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈2.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證15*有放射治療設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告16放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表有校準(zhǔn)證書17有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告18*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)19*有放射治療質(zhì)量保證方案三核醫(yī)學(xué)3.1人員20有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師21有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員22有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

12、任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師3.2設(shè)備和防護(hù)用品23*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備24設(shè)有專門的放射性同位素分裝、注射、儲(chǔ)存場(chǎng)所，放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場(chǎng)所；配備活度計(jì)、放射性表面污染監(jiān)測(cè)儀3.3警示標(biāo)志25裝有放射性同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標(biāo)志26放射性同位素和放射性廢物儲(chǔ)存場(chǎng)所，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說(shuō)明27工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈3.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證28有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告29放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表校準(zhǔn)證書30*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告31*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保證方案

13、四介入放射學(xué)4.1人員33有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師34有放射影像技師35有相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)人員4.2設(shè)備和防護(hù)用品36*具有帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷X射線機(jī)、數(shù)字減影裝置等設(shè)備37*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品4.3警示標(biāo)志38工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈4.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證39有介入放射學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告40*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告41*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)42有介入放射學(xué)診療質(zhì)量保證方案五X射線影像診斷5.1人員43有專業(yè)的放射影像醫(yī)師5.2設(shè)備和防護(hù)用品44*有醫(yī)用診斷X射線機(jī)或CT機(jī)等設(shè)備45*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品5.3警示標(biāo)志46工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈5.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證47*有影像設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告48有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告49工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)50有X射線影像診斷質(zhì)量保證方案合計(jì)被審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)陪檢人員簽字：以上情況屬實(shí)。陪檢人員簽字：年月日現(xiàn)場(chǎng)審核結(jié)論:審核人員簽章、年月日備注：1.序號(hào)中帶“*”的