《燒傷的護理查房》PPT演示課件

1、燒傷的護理查房,28病區(qū) 徐偉紅,查房目的,1、掌握燒傷病人的護理 2、掌握燒傷病人補液原則 3、燒傷面積和深度的評估,擬提問題,燒傷的臨床表現(xiàn) 休克期的觀察要點及護理 大面積燒傷病人的補液原則 對大面積燒傷病人如何預防感染,病史,患者吳法根，男性，51歲，工人。因“全身多處火焰燒傷伴疼痛1小時余 ”入院?；颊呒s1小時前在工作時不慎工作間起火，全身多處被火焰燒傷，頭面頸部、四肢、胸部等多處被燒傷，疼痛劇烈，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無咳嗽咳痰，未予特殊處理，急來我院就診。擬“燒傷-度52%”收住。既往有“高血壓病”病史5年，最高血壓160/100mmHg左右，未規(guī)律服藥，未監(jiān)測血壓。,病史,入院

2、時查體：T36.7，P113次/分，R20次/分，Bp93/55mmHg。燒傷面積共約52%TBSA，面頸部約3%，頭發(fā)燒焦貼皮膚，眉毛、胡須部分燒焦，右耳可見壞死表皮粘附，基底鮮紅，面部輕度腫脹，雙上肢約12%，雙下肢約35%，創(chuàng)面灰黑，部分表皮已剝脫，基底紅白相間，大小水皰形成，右側(cè)胸部（包括右側(cè)腋下）創(chuàng)面約2%，紅斑明顯，部分表皮剝脫，基底紅白相間，痛覺靈敏，疼痛評分6分，皮溫稍高，創(chuàng)面輕度腫脹。,病史,我院輔助檢查 白細胞計數(shù)19.7E9/L 淋巴細胞絕對值2.3E9/L 中性粒細胞絕對值15.9E9/L 淋巴細胞相對值0.115 中性粒細胞相對值0.81。 生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L

3、 谷草轉(zhuǎn)氨酶56U/L 甘油三酯1.88mmol/L 總膽固醇6.15mmol/L、血凝分析：纖維蛋白原(急診)4.17g/L D-二聚體測定326g/L， 乙肝三系：乙肝表面抗體陽性(+),病史,入院后給予的診療計劃： 1、燒傷科特級護理，低鹽低脂流質(zhì)飲食，留置導尿。 2、燒傷清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面外覆納米銀抗菌凝膠，納米銀貼，雨林燒傷敷料包扎治療，囑保持創(chuàng)面敷料清潔干燥。 3、TAT針1500u im預防破傷風，曲馬多針100mg im止痛。 4、頭孢噻肟針1.5 ivgtt tid預防感染，氨基酸針250ml ivgtt bid改善營養(yǎng)，喜炎平針250mg ivgtt qd清熱解毒。 5、中心靜

4、脈置管，按國內(nèi)通用燒傷補液公式積極補液抗休克治療（補液量=體重xTBSA%x1.5+2000ml，晶體：膠體=2:1）。,癥狀及體征（燒傷后8小時）,患者精神軟，頭面部腫脹明顯，有發(fā)熱，口渴，偶有咳嗽咳痰，痰色白，量少，創(chuàng)面敷料包扎完好，滲出較多。入院后小便量200ml，尿量少。 查體：T 38.8，P123次/分，R22次/分，Bp90/55mmHg。燒傷面積共約52%TBSA，面頸部約3%，面部腫脹明顯，雙上肢約12%，雙下肢約35%，胸部創(chuàng)面約2%，表皮剝脫，基底紅白相間，白為主，痛覺遲鈍，皮溫稍高，創(chuàng)面腫脹。,討論,病史中的關(guān)鍵信息 發(fā)熱（T38.8） 白細胞計數(shù)19.7E9/L 淋巴

5、細胞絕對值2.3E9/L 中性粒細胞絕對值15.9E9/L 心率快、血壓偏低（P123次/分，Bp90/55mmHg） 尿量少,討論,該病人為重度燒傷伴休克病人，一般多為急診入院，作為當班護士，你應積極作好哪些處置？ 該病人體溫高，血常規(guī)檢查WBC高，存在感染，我們護士應如何幫助病人平穩(wěn)渡過休克期、感染期？,討論,迅速建立靜脈輸液通道，根據(jù)燒傷早期體液滲出的規(guī)律估計補液總量，安排補液種類，足量有效的補充液體，維持有效循環(huán)。 吸氧、心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢。 嚴密觀察病情：測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量、尿PH、尿比重、CVP，注重肢端血循環(huán)，觀察創(chuàng)面敷料滲出情況、煩渴癥狀有無改善等。認真及時

6、準確做好各項記錄，總結(jié)24小時出入量。,討論,患者出現(xiàn)煩渴時，表明血容量不足，此類口渴不因喝水而減輕，因此不能不無原則地滿足傷員口渴飲水要求，否則可造成體液低滲，造成腦水腫或胃腸道紊亂，如嘔吐、急性胃擴張等。大面積燒傷患者休克期應禁食，以后根據(jù)情況給予少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食等。 大面積燒傷病人暴露療法時要注意保持室溫在2832，夏天2830。,討論,保護創(chuàng)面做好創(chuàng)面護理，可用干熱風機等以保持創(chuàng)面干燥，避免污染。抬高患肢，觀察肢體末梢循環(huán)情況，如皮溫、動脈搏動等。 觀察記錄創(chuàng)面色澤、水腫、滲出量，異味和膿及出血點，創(chuàng)面疼痛伴體溫上升，必需及時與醫(yī)師聯(lián)系進行處理。 定時翻身，避免創(chuàng)面長時間受壓而影響

7、愈合及壓瘡的發(fā)生。做好導管護理，保持口腔清潔。,【護理問題】,1、體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關(guān)。 2、體溫過高：與感染有關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 ：與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。 4、皮膚完整性受損 ：與燒傷后導致皮膚組織破壞有關(guān)。 5組織灌注量不足：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血量不足有關(guān)。 6、疼痛：與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)未梢手刺激有關(guān)。 7潛在并發(fā)癥：感染性休克、肢體畸形及功能障礙,護理措施,1、補充液體，維持有效循環(huán)：一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢”的原則；觀察液體復蘇效果指標：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)、中心靜脈壓。 2、嚴密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)和處

8、理創(chuàng)面感染，遵醫(yī)囑應用抗生素，及時更換敷料，評估疼痛程度，必要時予止痛劑應用。 3、 加強營養(yǎng)，提高免疫，進食高蛋白，低脂肪，高碳水化合物富含維生素食物。每日45次餐。如肉、魚類，及巧克力、奶類、豆類，或通過腸內(nèi)外營養(yǎng)補充。,護理措施,4、保持病室空氣清新，病室每日通風四次，每次30分鐘，每日紫外線照射消毒，每次1小時。 病室內(nèi)正常溫度2832度，相對濕度5060度。 5、做好皮膚護理、管道護理、口腔護理及安全護理。 6、康復護理 燒傷早期注意維持肢體功能位，鼓勵患者逐漸進行肢體及關(guān)節(jié)活動的鍛煉，制定并實施康復計劃，防止紫外線的照射。,【燒傷的相關(guān)知識】,【定義】燒傷是指由熱力所引起的組織損傷

9、的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學物質(zhì)所致的損失性質(zhì)不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力所致的組織損傷。,【病因】,燒傷較常見于平時或戰(zhàn)時。在平時燒傷中，以青年和小孩多見。最常見者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。臨床所見燙傷常由熱液或蒸氣等所致；冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，容易引發(fā)火災和燒傷；其他如燃燒武器的應用等亦可引起。,【分類和面積估計】,一般根據(jù)燒傷病人的燒傷深度和嚴重程度進行分類，同時對燒傷面積進行估計。 1燒傷分類 (1)按燒傷深度分類：三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為I度、淺度、

10、深度和度。I度、淺度為淺度燒傷，深度和度則為深度燒傷。,熱燒傷深度分度示意圖,(2)按燒傷程度分類：對燒傷程度的分類多依據(jù)燒傷面積和燒傷深度進行綜合性評估。 1)輕度燒傷：總面積在9以下度燒傷。 2)中度燒傷：總面積在10一29之間的度燒傷，或度燒傷面積不足10。 3)重度燒傷：燒傷總面積達30一49：或度燒傷面積達1019；或雖然度、度燒傷面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴重并發(fā)癥；吸人性燒傷；復合傷。 4)特重燒傷：燒傷總面積達50以上，或度燒傷面積在20以上。,燒傷面積估計,(1)中國九分法：根據(jù)實測人體體表面積而獲得的估計方法，適用于較大面積燒傷的評估。將全身體表面積劃

11、分為11個9的等份，另加1，構(gòu)成100。,兒童頭大、下肢短，估計燒傷面積時應予注意，可按下列簡易公式計算： 頭頸部面積9+(12一年齡),雙下肢面積46一(12一年齡）。 (2)手掌估計法：不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表總面積的1(圖9-4),病理生理,根據(jù)燒傷后的病理生理反應及臨床特點，一般將燒傷的臨床過程分為三期,1急性滲出期,燒傷后迅速發(fā)生的反應為體液滲出和各類炎癥介質(zhì)的釋放。小面積淺度燒傷，主要表現(xiàn)為局部水腫，燒傷面積大而深者，由于體液的滲出量大，機體不足以代償而迅速發(fā)生的體液缺失時，致有效循環(huán)血量明顯下降，可發(fā)生休克。燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始，23小時最快，8

12、小時達高峰，1236小時減緩，48小時后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此，燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。,2急性感染期,燒傷后皮膚完整性和生理屏障被損壞，創(chuàng)面的壞死組織和富含蛋白的滲出液成為致病菌的良好培養(yǎng)基；在深度燒傷區(qū)的周圍還因血栓形成導致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙，使機體抗感染因子如白細胞、抗體和抗感染藥物難以達到創(chuàng)面而不利于控制細菌的繁殖；加之嚴重燒傷后，機體防御能力降低，對致病菌的易感性增加，通常在休克的同時即可并發(fā)局部和全身性感染。,3修復期,創(chuàng)面修復過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。I度燒傷，生發(fā)層存在，再生能力強，3一7天痊愈，脫屑，無瘢痕；

13、淺度燒傷，2周左右痊愈，不遺留瘢痕；深度燒傷，34周愈合，可產(chǎn)生瘢痕；度燒傷或嚴重的深度燒傷，因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，創(chuàng)面的纖維化修復不可避免，形成瘢痕或攣縮，導致肢體畸形和功能障礙。,臨床表現(xiàn),以頭、臉、頸、手、四肢等暴露和功能部位居多。燒傷的臨床表現(xiàn)取決于燒傷的面積和程度，嚴重燒傷?？晌＜吧?。,1癥 狀,(1)疼痛： (2)休克： 嚴重燒傷后不久心輸出量即有明顯下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促 、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克。 (3)發(fā)熱：,2體征,(1)I度燒傷：又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層。表現(xiàn)為皮膚紅斑，輕度紅腫，干燥無水皰，局部溫度微高，23天內(nèi)癥狀消退。

14、 (2)淺度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層甚至真皮乳頭層，有大小不一的水皰形成，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、去皰皮后，創(chuàng)面基底潮紅、濕潤、水腫，感覺過敏，局部溫度增高,(3)深度燒傷：傷及皮膚真皮層，表皮下積薄液或水皰較小，皰壁較厚，去皰皮后，創(chuàng)面稍濕，基底蒼白與潮紅相間，痛覺遲鈍，有拔毛痛，局部溫度略低。 (4)度燒傷：傷及皮膚全層，可達皮下、肌或骨骼。創(chuàng)面無水皰，無彈性，干燥如皮革樣或呈蠟白、焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫，痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞的血管。,(5)吸入性燒傷：頭面、頸、口鼻周圍常有深度燒傷的表現(xiàn)，鼻毛燒傷，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部可聞

15、及哮鳴音。,【處理原則】,包括現(xiàn)場急救、防治休克、創(chuàng)面處理和防治感染。,1現(xiàn)場急救：去除致傷原因后，首要的任務是迅速搶救危及病人生命的損傷。 (1)保持呼吸道通暢：吸入氧氣，必要時行氣管插管或切開。 (2)保護創(chuàng)面：防止創(chuàng)面的再損傷和污染。,2抗休克：液體療法是防治休克的主要措施。 (1)估計補液總量：根據(jù)燒傷早期體液滲出的規(guī)律估計補液總量。,1)傷后第一個24小時=燒傷面積(度、度每1) 體重（kg）1.5ml(小兒為1.8ml，嬰兒2.0ml)，每日生理需水量2000ml(小兒70-100ml/kg，嬰兒100-150ml/kg)。,2)傷后第二個24小時：電解質(zhì)液和膠體液為第一個24小時

16、計算量的一半，再加每日生理需水量。 3)傷后第三個24小時：視病人病情變化而定。,(2)安排補液種類：膠體：晶體比為0.5：1，重度燒傷可改為0.75：0.75。膠體以血漿為首選，大面積的可以補部分全血，電解質(zhì)以平衡液為主，基礎(chǔ)水分以5%GS或10%GS，上述液體應交替輸入，切勿集中一段時間大量輸入水分，以免引起水中毒。 (3)估算補液速度：輸液速度先快后慢。補液總量的一半應在傷后8小時內(nèi)輸入，另一半于以后16小時輸完。基礎(chǔ)水分24小時均勻輸入。,（4）觀察指標： 尿量：腎功能正常情況下，尿量是判斷血容量是否充足的簡便、可靠的指標。大面積病人應常規(guī)留置導尿進行觀察，成人尿量應高于30ml/h，

17、有血紅蛋白尿時應維持高于50ml/h，兒童15ml/h，嬰幼兒10ml/h。同時觀察尿色、性質(zhì)，有無血紅蛋白尿等。對于兒童、老人、心血管疾病和吸入性損失病人，輸液要適當限量。,其他：病人安靜，成人心率在120次/分、小兒在140次/分以下，心音強而有力，肢端溫暖，收縮壓在12kpa(90mmHg）以上，中心靜脈壓正常范圍等提示血容量充足。,3處理創(chuàng)面：主要目的是保護創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進愈合。 (1)淺度燒傷創(chuàng)面：I度燒傷無需特殊處理，主要是保護創(chuàng)面，避免再損傷。,(2)深度燒傷創(chuàng)面：應及早： 1)切痂，切除燒傷組織達深筋膜平面。 2)削痂：削除壞死組織至健康組織平面。 3)植皮：新鮮創(chuàng)面可作游離皮片移植、皮瓣移植等，以修復皮膚與組織的嚴重缺損或功能障礙。,4防治感染：導致燒傷創(chuàng)面感染的常見菌種為綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色葡萄球菌等。,(1)暴露創(chuàng)面：加強無菌管理。局部可應用1磺胺嘧啶銀霜或溶液、碘伏等處理。 (2)應用抗菌藥：創(chuàng)面污染或中、重度燒傷者，予注射破傷風抗毒素和全身使用抗菌藥物。 (3)支持治療：增加熱、氮量的攝人或給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。,燒傷新進展：早期康復干預,(1)早期康復鍛煉：燒傷早期應采取舒適體位并維持各部位的功能位置，如頸部燒傷應取輕度過伸位，四肢燒傷