第15章 體液平衡失調(diào).ppt

1、第15章 體液平衡失調(diào),學(xué)習(xí)目標(biāo),1了解體液平衡的重要意義 2說出體液平衡失調(diào)的基本類型 3列出常見體液平衡失調(diào)的治療原則,體液平衡是指機(jī)體在生命活動過程中體液不斷變化更新，并在神經(jīng)內(nèi)分泌的正常調(diào)節(jié)下，始終保持著動態(tài)平衡。體液平衡包括水、電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓四大平衡。臨床上各種創(chuàng)傷、手術(shù)及多種疾病都可引起機(jī)體體液平衡失調(diào)。嚴(yán)重體液平衡失調(diào)常導(dǎo)致機(jī)體組織器官、系統(tǒng)功能障礙，甚至休克死亡。,第1節(jié) 概 述,(一)體液的組成與分布 (二)正常體液平衡,第2節(jié) 水和鈉代謝紊亂,(一)脫水類型 1高滲性脫水 又稱原發(fā)性脫水，是指失水多于失鈉、血清鈉高于正常范圍（150mmol/L）、細(xì)胞外液呈現(xiàn)為高滲

2、而造成以細(xì)胞內(nèi)液減少為主的病理狀態(tài)。主要因進(jìn)水不足(如食管癌攝水困難)或失水過多(如高熱大汗、大面積燒傷暴露療法)所致?；颊弑憩F(xiàn)為口渴、尿少、尿比重增高等。,2低滲性脫水 又稱繼發(fā)性脫水，是指失鈉多于失水、血清鈉135mmolL，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)為低滲而造成以細(xì)胞外液減少為主的病理狀態(tài)。主要見于慢性腹瀉、腸瘺以及大汗和利尿等失水后單純補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉者?；颊弑憩F(xiàn)為乏力、食欲減退、皮膚彈性減退、直立性低血壓及休克等，但一般均無口渴感。,3等滲性脫水 又稱混合性脫水，是指失水失鈉比例相當(dāng)、血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓均處于正常范圍，細(xì)胞內(nèi)外液均減少的病理狀態(tài)。主要見于消化液急性喪失(如大量嘔吐、腹瀉)、大面積

3、燒傷、急性腹膜炎等?；颊弑憩F(xiàn)既有缺水現(xiàn)象、又有缺鈉現(xiàn)象，但口渴不及高滲性脫水明顯，周圍循環(huán)衰竭比低滲性脫水出現(xiàn)晚。,(二)脫水程度,1輕度脫水 患者僅有口渴，體重下降約24。 2中度脫水 患者明顯口渴、皮膚干燥、眼窩凹陷、尿少而比重增高，體重下降約46。 3重度脫水 患者極度口渴、驚厥、血壓下降甚至昏迷，體重下降6。,脫水補(bǔ)液的基本原則,1缺什么，補(bǔ)什么；缺多少，補(bǔ)多少 高滲性脫水以補(bǔ)水(5葡萄糖液)為主，兼適量補(bǔ)鈉(平衡液或生理鹽水)；低滲性脫水以補(bǔ)鈉為主，兼適量補(bǔ)水；等滲性脫水則水鈉等比例補(bǔ)給。低鉀血癥補(bǔ)鉀。代謝性酸中毒補(bǔ)堿。代謝性堿中毒補(bǔ)酸。補(bǔ)充量依缺失程度而定。 2先鹽后糖，先晶后膠，

4、先快后慢，尿暢補(bǔ)鉀 先輸含鈉鹽液以恢復(fù)血容量，防治休克，然后輸入葡萄糖液，但高滲性脫水則先糖后鹽；先輸晶體液后輸膠體液，防止水分過多外滲；輸液起初速度較快，以后逐漸減慢，要結(jié)合心肺功能全面考慮，以防造成輸液過量、過速引起心衰和肺水腫；尿暢后才能開始補(bǔ)鉀，以防補(bǔ)鉀過早引起高鉀血癥。,病案討論,男性，35歲，腸梗阻已18天，近日惡心嘔吐加重，視力模糊，雙下肢抽搐，有直立性暈倒，食欲下降，口不渴，檢查神志不清，脈博100次分，血壓10/6.7kPa (75/50mmHg)，皮膚彈性差，眼窩下陷，頸靜脈塌陷，血鈉117mmol/L，血鉀4.3mmol/L。該病人屬于哪種類型的脫水？如何補(bǔ)液？,第3節(jié)

5、低鉀血癥,(一)病因 低鉀血癥是指血清鉀3.5mmolL。引起低鉀血癥的主要原因是：攝入不足：如長時(shí)間禁食或食管癌等疾病造成進(jìn)食困難；失鉀過多：如嘔吐、腹瀉、腸瘺或長期使用排鉀性利尿劑等；鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：如堿中毒或大量輸注葡萄糖、氨基酸時(shí)。,(二)臨床表現(xiàn) 1神經(jīng)肌肉興奮性降低。主要表現(xiàn)有：表情淡漠、腱反射減弱或消失、乏力、腹脹，甚至麻痹性腸梗阻等。 2心功能障礙。表現(xiàn)有心電圖見T波低平甚至倒置；ST段下降；QT間期延長及U波，重者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常甚至心跳驟停等。,(三)治療 1積極去除引起低鉀血癥的病因。 2積極治療原發(fā)病。 3盡早恢復(fù)飲食或口服枸櫞酸鉀或氯化鉀片，此法安全、簡便、有效，是

6、治療低鉀血癥的基本措施。 4. 靜脈補(bǔ)鉀用于無法口服補(bǔ)鉀或嚴(yán)重低鉀血癥的患者，通常以10氯化鉀加入液體稀釋后輸入。,靜脈補(bǔ)鉀的原則,靜脈補(bǔ)鉀必須遵循的原則是：低濃：每1000ml溶液加入10氯化鉀30ml；低速：靜滴速度應(yīng)60滴/分；低量：輕度低鉀補(bǔ)氯化鉀23gd，中度補(bǔ)46gd，重度補(bǔ)78gd；尿暢補(bǔ)鉀：尿量40ml/h后才能開始補(bǔ)鉀。 遵循靜脈補(bǔ)鉀原則的目的是預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。因體內(nèi)鉀98分布于細(xì)胞內(nèi)，血清鉀(細(xì)胞外鉀)所占比例極小，靜脈輸入的鉀需要一定時(shí)間(約15小時(shí)左右)才能緩慢移入細(xì)胞內(nèi)。一旦發(fā)生高鉀血癥，容易引發(fā)心跳驟停。,第4節(jié) 酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒 代謝性酸中毒是體

7、內(nèi)酸堆積或堿喪失過多，使血中碳酸氫鹽(HCO3 )減少，剩余堿(BE)負(fù)值增大、pH下降為特征的酸堿平衡失凋。,(一)病因 1排酸障礙 見于腎功能不全、嚴(yán)重脫水患者，腎臟排泄H和回吸收HCO3 減少。 2產(chǎn)酸增多 組織缺血缺氧，如心跳呼吸驟停、休克時(shí)，使乳酸等酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多。 3失堿過多 如高位腸瘺，腸吸引，膽瘺等，使腸道HCO3大量丟失。,(二)臨床表現(xiàn) 最突出的癥狀是呼吸加深加快，呼氣帶爛蘋果味(酮味)。面色潮紅， 心率加快，血壓偏低。嚴(yán)重患者有疲乏，軟弱，嗜睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：pH、HC03、BE和二氧化碳結(jié)合力(C02CP)均下降。,(三)治療 1輕癥患者僅需輸液和病因

8、處理即可；重癥患者則可補(bǔ)堿治療。 2臨床常用5碳酸氫鈉溶液等堿性藥物糾正代謝性酸中毒，具體補(bǔ)堿量 以C02CP的下降值估算。補(bǔ)堿治療中需注意，因酸中毒被糾正后，會因離子化的鈣減少而發(fā)生低鈣抽搐，故應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑。,二、代謝性堿中毒,(一)病因 1失酸過多 幽門梗阻嘔吐，胃腸減壓導(dǎo)致胃酸和鉀離子的丟失。 2攝堿過多 如長期服用堿性藥物或靜脈輸堿過量等。 3低鉀血癥 低鉀時(shí)腎排H增加，還促進(jìn)H向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。,(二)臨床表現(xiàn) 可有呼吸變淺變慢，口周和四肢麻木、抽搐等，般表現(xiàn)不明顯而多為原發(fā)病所掩蓋。實(shí)驗(yàn)室檢查見pH、HC03、BE和C02CP均升高。,(三)治療 輕癥患者僅需對因治療、適量輸入生理鹽

9、水和氯化鉀；重癥患者可補(bǔ)給 01molL稀鹽酸溶液治療。原則上不要求完全糾正，解除病因是治療的關(guān)鍵。,小結(jié),本章重點(diǎn)討論了臨床常見體液平衡失調(diào)的基本知識。臨床常見類型有脫水(高滲、低 滲和等滲性脫水)、低鉀血癥和代謝性酸中毒。診斷這些體液失調(diào)，需要病史資料(原發(fā)病史)、臨床體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。治療中要注意動態(tài)監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整治療方案，不要矯枉過正，要充分考慮到機(jī)體自身的調(diào)節(jié)功能。,目標(biāo)檢測,單項(xiàng)選擇題 1正常成人每日水的生理需要量為： A.30004000毫升 B.10001500毫升 C.15002000毫升 D.20002500毫升 E.5001000毫升 2高滲性與低滲性脫水早期的主要區(qū)別是 A.有無口渴 B.血壓改變 C.尿量變化 D.意識障礙 E.皮膚彈性 3低血鉀時(shí)何時(shí)補(bǔ)鉀合理 A.尿量20ml/小時(shí) B.尿量40ml/小時(shí) C.尿量30ml/小時(shí) D.尿量35ml/小時(shí) E.尿量50ml/小時(shí),4低血鉀時(shí)不出現(xiàn) A.軟弱無力 B.腹脹 C.表情淡漠 D.心動過緩 E.心動過速 5神志淡漠、肌肉無力、腹脹、心律不齊的主要原因是 A.高滲性脫水 B.低滲性脫水 C.低鉀血癥