建立新的診斷理念_服務(wù)于臨床.ppt

1、建立新的診斷理念, 服務(wù)于臨床,細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn),Enterococcus faecium(屎腸球菌),Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌),Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌),Enterobacter species(腸桿菌),Onigman P. MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3. 2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics.

2、 2011;11(36) :8960-1,篩選出耐藥菌株 MDR、XDR、PDR菌株 篩選出真菌菌株、引起二重感染 篩選出難辨梭菌、引起抗菌藥物腹瀉 篩選出致病性增加的菌株 促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力 由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學(xué) 損害及不良反應(yīng)： 附加損害,抗生素使用不當(dāng)，與耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生直接相關(guān),David L. Paterson, CID 2004:38(Suppl 4):S341-5,3,zhu_,新的感染特點(diǎn),感染癥狀不典型或不明顯. 未知病原,條件致病或非致病病原引起感染多 來勢猛死亡率高,微生物室面臨多重挑戰(zhàn),面臨挑戰(zhàn),日趨嚴(yán)格的管理法規(guī) 越來越高的臨床要求 標(biāo)本

3、數(shù)量的劇增和復(fù)雜來源 有限的人力資源,四川省人民醫(yī)院（本部） 四川省人民醫(yī)院（草堂病區(qū)）,形態(tài)學(xué)檢查 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定、藥敏試驗(yàn) 厭氧菌培養(yǎng) 血清學(xué)試驗(yàn) 雙相真菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn) 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng) 醫(yī)院感染監(jiān)測,日平均微生物 檢驗(yàn)標(biāo)本 700-800份,必須保證微生物檢驗(yàn) 結(jié)果準(zhǔn)確、可靠 流程簡化、方便,臨床對臨床微生物檢驗(yàn)服務(wù)的需要,如何做?,規(guī)范操作: 提供正確的檢驗(yàn)結(jié)果 建立有導(dǎo)向性診斷試驗(yàn),提供早期診斷的依據(jù) 加快分離和鑒定的速度,盡快提供修正治療的依據(jù),管理制度規(guī)范化, 24小時(shí)值班、保證周末有足夠工作人員 安排專人，微生物標(biāo)本及時(shí)涂片、接種、培養(yǎng) 血液及危重病人的三級報(bào)告制度 醫(yī)院感染多

4、重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告制度 傳染病報(bào)告制度 生物安全管理制度,標(biāo)本采集的規(guī)范化制度,2020/11/8,標(biāo)本采集手冊 不同部位標(biāo)本的采集方法 合格的標(biāo)本類型、送檢次數(shù)、標(biāo)本量 明確規(guī)定需要盡快運(yùn)送的標(biāo)本 合適的運(yùn)送培養(yǎng)基 延遲運(yùn)送時(shí)，標(biāo)本的保存方法 安全運(yùn)送標(biāo)本的方法 標(biāo)本標(biāo)識(shí),標(biāo) 準(zhǔn) 操 作 程 序,標(biāo)本收集與處理,試劑處理及配制,各 種 記 錄表 格,手工項(xiàng)目,質(zhì)量控制與質(zhì)量保證,儀器設(shè)備,人員培訓(xùn),管理性文件,建立實(shí)驗(yàn)室的SOP,注意各項(xiàng)記錄的保存,如何做?,規(guī)范操作: 提供正確的檢驗(yàn)結(jié)果 建立有導(dǎo)向性診斷試驗(yàn),提供早期診斷的依據(jù) 加快分離和鑒定的速度,盡快提供修正治療的依據(jù),臨床希望第一時(shí)間

5、知道的信息,感染或非感染 細(xì)菌感染或非細(xì)菌感染 酵母樣真菌感染或絲狀真菌感染 白色假絲酵母或其他念珠菌感染 曲霉菌感染或毛霉菌感染 因?yàn)樯鲜龈腥局委煼椒ú煌?不同病原感染治療方案不同,2020/11/8,革蘭氏染色 所有微生物檢驗(yàn)的開端,自動(dòng)化染色儀,手工染色,標(biāo)準(zhǔn)、清潔、安全,用革蘭氏染色來評估呼吸道標(biāo)本是否合格,不合格標(biāo)本,合格標(biāo)本,吞噬現(xiàn)象,伴行現(xiàn)象,可疑致病菌的確認(rèn),包裹現(xiàn)象,涂片是最簡單的導(dǎo)向性病原學(xué)檢測方法,氟康唑 伏立康唑 伊曲康唑 兩性霉素B,氟康唑 兩性霉素B 5氟胞嘧啶,頭孢呋辛 頭孢曲松 青霉素 萬古霉素,涂片是最簡單的導(dǎo)向性病原學(xué)檢測方法,諾卡氏菌,復(fù)方新諾明,青霉素

6、克林霉素,產(chǎn)氣莢膜梭菌,卡氏肺孢子菌,涂片是最簡單的導(dǎo)向性病原學(xué)檢測方法,2020/11/8,2010年從病人血液中培養(yǎng)鑒定出馬爾尼菲青霉菌,涂片是最簡單的導(dǎo)向性病原學(xué)檢測方法,2020/11/8,2013年從病人骨髓中培養(yǎng)鑒定出鏈格孢菌,涂片是最簡單的導(dǎo)向性病原學(xué)檢測方法,2020/11/8,開下列培養(yǎng)時(shí),應(yīng)當(dāng)同時(shí)開革蘭染色,CSF或無菌體液 眼、膿性滲出 傷口 組織 痰或氣管吸取物 所有外科標(biāo)本 尿道分泌物（僅男性，細(xì)胞內(nèi)淋球菌） 陰道標(biāo)本,降鈣素原（PCT）的臨床價(jià)值,Chest 1992; 101: 1644-55,膿毒血癥的發(fā)展,膿毒血癥是一種進(jìn)行性的疾病!,Systemic Inf

7、lammatory Response Syndrome 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （滿足以下2個(gè)或以上條件） 體溫 38 or 90/min 呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細(xì)胞,臨床細(xì)菌性感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn),手術(shù)后的頭號(hào)對手：感染 細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染 手術(shù)后常見的發(fā)熱，是機(jī)體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱 臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策 是否啟用抗生素？,WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù) Endotoxin 內(nèi)毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 腫瘤壞死因子 Procalcitonin 降鈣素原 CRP C

8、反應(yīng)蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 .,臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,對膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測各生物學(xué)指標(biāo)的評估性能,診斷,預(yù)后,監(jiān)測,無論是對膿毒癥的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測 PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能,細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷,在感染疾病嚴(yán)重程度的 發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重 程度的不同（局部感染、膿 毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿 毒性休克），呈現(xiàn)由低到高 的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)

9、展呈正相關(guān) 對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷,膿毒癥中PCT的使用(ICU),*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針,PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克,膿毒癥中PCT的使用（危重患兒）,0.1,指導(dǎo)抗生素的治療,細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估,(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功,隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程,腹膜炎患者，差的預(yù)后效果,持續(xù)升高的PCT水平

10、，提示比較差的預(yù)后 （程度加重，死亡）,連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后,細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估,嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者,PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果 （感染控制、存活）,連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后,細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估,46歲中年女性 進(jìn)入急診科時(shí)主要的臨床癥狀 左小腿局部呈紅斑狀，無波動(dòng)感，并且疼痛、腫脹2天，但沒有發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咯痰、排尿困難等臨床指征，也沒有其他基礎(chǔ)性疾病病史 基礎(chǔ)生命指征 BT 37.2 HR97/min RR17/min BP142/91mmHg,臨床病例,實(shí)驗(yàn)室

11、檢查數(shù)據(jù),急診科醫(yī)師初步診斷：蜂窩性組織炎,一般蜂窩性組織炎主要致病菌是金黃色葡萄球菌，主要引起一些局部的細(xì)菌感染，表現(xiàn)出紅腫熱痛等主要的臨床癥狀,蜂窩性組織炎的治療策略,急診科醫(yī)生立即抽血送檢血培養(yǎng)，并馬上啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn) 性抗生素治療方案 之后轉(zhuǎn)送感染科病房，密切監(jiān)視患者病情變化 患者入院后即開始出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀，并持續(xù)了3 天，期間還伴隨出現(xiàn)了血壓過低、休克等危急的臨床 狀態(tài) 三天后：血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌 （連送2套，2套均培養(yǎng)出相同菌） 繼續(xù)進(jìn)行抗生素治療策略,PCT:4.35 ng/mL,通過PCT濃度的提示，該患者已經(jīng)發(fā)展成為膿毒血癥， 但其生命體征、臨床癥狀卻沒有明顯的膿毒血癥指向.,

12、入院治療19天后痊愈出院 此時(shí)復(fù)查PCT血清濃度： 0.05 ng/ml （已恢復(fù)至正常值）,難辨梭菌A/B毒素的檢測,難辨梭菌感染全世界面臨的新的題,Source: Clostridium diffi cile PCR ribotype 027: assessing the risks of further worldwide spread Archie C A Clements, Ricardo J Soares Magalhes, Andrew J Tatem, David L Paterson, Thomas V Riley Lancet Infect Dis 2010; 10: 39

13、504,美國醫(yī)院內(nèi)難辨梭菌的感染率從1996年的31例/10萬上升至2003年的61例/10萬 2003年加拿大一家醫(yī)院爆發(fā)CDAD共造成189例患者死亡,歐洲也有類似的暴發(fā),2003年歐美大爆發(fā)高毒性NAP1/027型出現(xiàn) 國內(nèi)也有散在病例報(bào)道，但無流行報(bào)道,難辨梭菌感染全世界面臨的新問題,2006年美國、法國、英國再次爆發(fā)高毒性NAP1/027型,027型和017型是涉及近期醫(yī)院爆發(fā)的主要菌株,1999-2009 歐洲死亡人數(shù)明顯增加,3年內(nèi)由MRSA、VRE和 CD引起的院感比例 MRSA下降21% VRE下降41% 但CD的比例沒有改變 在流行暴發(fā)時(shí)，使用酒精消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生對CD無效

14、,難辨梭菌如何致??？,抗生素治療,難辨梭菌暴露 肺炎克雷伯 菌：綠色; 變形桿菌:棕色,顯色培養(yǎng)基的應(yīng)用,MRSA: 綠色,VRE糞腸球菌:紫色 屎腸球菌:藍(lán)綠色,顯色培養(yǎng)基的應(yīng)用,白色念珠菌: 藍(lán)綠色,顯色培養(yǎng)基的應(yīng)用,ID32C 酵母鑒定系統(tǒng),APIAUX酵母鑒定系統(tǒng),如何做?,規(guī)范操作: 提供正確的檢驗(yàn)結(jié)果 建立有導(dǎo)向性診斷試驗(yàn),提供早期診斷的依據(jù) 加快分離和鑒定的速度,盡快提供修正治療的依據(jù),微生物檢測的治療價(jià)值被忽視,2020/11/8,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對微生物要求,2020/11/8,2020/11/8,漸進(jìn)式的微生物實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化,血培養(yǎng),菌血癥診斷金標(biāo)準(zhǔn) 培養(yǎng)瓶肉湯培養(yǎng)能力；

15、 儀器偵測微生物陽性生長的能力； 操作的簡便、自動(dòng)化和連線報(bào)警； 方便夜班和24小時(shí)處理，時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄； 生物安全；,報(bào)警時(shí)間 48h 98 72h 99,天,株數(shù),第三代血培養(yǎng)系統(tǒng)的速度,自動(dòng)化鑒定藥敏分析儀,簡單、準(zhǔn)確、快速 數(shù)據(jù)自動(dòng)、多角度審核； 個(gè)性化設(shè)置方案； 及時(shí)升級； 數(shù)據(jù)導(dǎo)出與分析；,80% 臨床分離株 鑒定: 平均檢測時(shí)間 = 5 小時(shí) 苛養(yǎng)菌鑒定時(shí)間6小時(shí) 鑒定 + 藥敏: 平均檢測時(shí)間 = 68 小時(shí),快速鑒定、快速藥敏,現(xiàn)在，我們有機(jī)會(huì)為大部分臨床醫(yī)生提供48小時(shí)快速報(bào)告！,快速鑒定、快速藥敏,08:0008:30,08:00,17:00,17:30,16:00,引進(jìn)質(zhì)譜技術(shù),2020/11/8,突破微生物報(bào)告時(shí)間的瓶頸 16-24小時(shí)分級報(bào)告,實(shí)驗(yàn)方法與感染的鑒別密切結(jié)合 篩選性方法和傳統(tǒng)方法相結(jié)合 簡單的常規(guī)方法與分子生物學(xué)方法相結(jié)合,未來實(shí)驗(yàn)室診斷理念,非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括: 手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天 出生48小時(shí)以內(nèi)的新