口第九章_腔頜面部感染.ppt

1、11/8/2020,臨床專業(yè)口腔科學(xué),第八章口腔頜面部感染,dij口腔頜面部感染(oral and maxillo-facial infection),炎癥 (Inflammation) 各種因素防御為主的局部反應(yīng) 感染(Infection) 外源性-致病微生物 內(nèi)源性-菌群失調(diào),口腔頜面部感染特點(diǎn),第一節(jié) 概述口腔頜面部感染特點(diǎn),消化道、呼吸道起端 顏面皮膚暴露 顏面及頜骨周圍潛在筋膜間隙 血循環(huán)豐富 淋巴系統(tǒng)豐富,有利于感染發(fā)生發(fā)展的因素,有利于感染控制的因素,血循環(huán)豐富，抵抗力強(qiáng) 易于發(fā)現(xiàn) 易于治療,感染途徑,牙源性 腺源性 損傷性 血源性 醫(yī)源性,牙源性感染,病源菌與感染類型,混合性感

2、染：需氧菌與厭氧菌 化膿性感染、特異性感染,轉(zhuǎn) 歸,感染-局限 急性-慢性 感染擴(kuò)散,影響感染轉(zhuǎn)歸因素 機(jī)體 細(xì)菌 治療,臨床表現(xiàn)與診斷,急性與慢性 局部與全身,膿腫形成的診斷,淺部膿腫波動(dòng)感 深部膿腫壓痛點(diǎn)、凹陷性水腫 輔助診斷：穿刺、B超等,波動(dòng)感檢查,治療,急性期 局部-膿腫形成后切開排膿 全身-抗菌、支持 慢性期 病灶處理,膿腫切開排膿指征,局部腫脹、有壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感、凹陷性水腫、穿刺見膿液 急性炎癥伴全身癥狀，抗炎治療效果不明顯、發(fā)病57天 兒童頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性） 結(jié)核性膿腫（寒性膿腫），已近自潰，一般采用閉式引流,膿腫切開排膿目的,排膿 減張 減少并發(fā)征，邊緣性骨髓炎

3、預(yù)防擴(kuò)散,膿腫切開排膿要求,建立引流：通暢、重力底位 切口設(shè)計(jì)：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu) 操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷 根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條 換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢,感染擴(kuò)散,切開引流,第二節(jié) 下頜第三磨牙冠周炎,是指未全萌出或阻生的牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥一般多見于1825歲的青年，臨床上以下頜智齒冠周炎最常見。,下頜智齒冠周炎病因,種族演化頜骨長(zhǎng)度 萌出時(shí)間最后萌出 解剖結(jié)構(gòu)盲袋形成 全身因素抵抗力下降，如感冒、疲勞和月經(jīng)期等,下頜智齒冠周炎病因,下頜智齒冠周炎病因,下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)早期,局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時(shí)，疼痛加重 檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋 無(wú)

4、明顯全身癥狀,下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)急性期,腫痛加重、伴張口受限、吞咽困難 冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出 患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加 可并發(fā)相鄰間隙感染 有全身癥狀出現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等,下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)慢性期,多無(wú)自覺癥狀 多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺 在全身抵抗力下降時(shí)，可反復(fù)急性發(fā)作,診斷要點(diǎn),年輕人多見，有反復(fù)發(fā)作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在 冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有膿性分泌物， 不同程度張口受限 相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中頸部可探及齲洞 第一磨牙頰側(cè)瘺管

5、、面頰瘺,治療要點(diǎn)急性期,局部治療沖洗齦袋，如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開引流 藥物治療合理使用抗生素和對(duì)癥處理，必要時(shí)給予支持療法 物理療法：慢性期張口受限、腫脹,治療要點(diǎn)慢性期,病灶牙拔除 齦瓣切除術(shù)為正常萌出期智齒，有足夠位置萌出，且上頜對(duì)應(yīng)牙正常者,擴(kuò)散途徑,向前第一磨牙頰側(cè)瘺 向后面頰瘺 沿下頜支向后擴(kuò)散咬肌間隙、翼頜間隙等,下頜智齒冠周炎擴(kuò)散途徑,第三節(jié) 口腔頜面部間隙感染,蜂窩織炎是指皮下、筋膜及肌肉間的結(jié)締組織、脂肪、血管等的急性、彌漫性、化膿性炎癥 間隙潛在性 感染可沿間隙擴(kuò)散 位置不同，命名不同 繼發(fā)性感染,口腔頜面部間隙,一、眶下間隙 (infraorbital space),

6、眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間 界限-上界為眶下緣 下界為上頜骨齒槽突 內(nèi)界為鼻側(cè)緣 外界為顴骨 內(nèi)容-眶下神經(jīng)、內(nèi)眥動(dòng)脈、面前靜脈等,感染來(lái)源,多由尖牙和第一前磨牙的化膿性炎癥引起 小兒眶下蜂窩織炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎癥引起,臨床表現(xiàn),以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛 可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失 病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿,眶下間隙感染,擴(kuò)散途徑,向上眶內(nèi)蜂窩織炎 可沿面靜脈內(nèi)眥靜脈眼靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散海綿竇血栓性靜脈炎,治療要點(diǎn),膿腫切開上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開直達(dá)骨面 全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法 急性炎癥消退后，治療病因牙,

7、感染來(lái)源,顳淺間隙感染常由顳、頂部皮膚感染引起 而顳深間隙感染多由牙源性感染或耳部化膿性疾病引起,二、咬肌下間隙感染(masseteric space),咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間 界限：前界為咬肌前緣 后緣為下頜支后緣 上平顴弓下緣 下界為咬肌在下頜支的附著,嚼肌間隙,感染來(lái)源,主要來(lái)自下頜智齒冠周炎 下頜磨牙的根尖周炎 磨牙后三角粘膜炎癥擴(kuò)散,臨床特點(diǎn),以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯 張口受限嚴(yán)重 不易捫到波動(dòng)感，有凹陷性水腫 最常見,咬肌間隙感染,擴(kuò)散途徑,向上 - 顳下間隙 向前- 頰間隙,咬肌間隙擴(kuò)散,治 療,沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長(zhǎng)約23cm 術(shù)中檢

8、查有無(wú)邊緣性骨髓炎 口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開,咬肌間隙膿腫切開引流,擴(kuò)散途徑,向上- 顳下間隙 向后- 咽旁間隙,治 療,口外：由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著 口內(nèi)：由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙,三、翼下頜間隙(pterygomandibular space),翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間 界限： 前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶 后界為下頜支后緣及腮腺 上界為翼外肌下緣 下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處 內(nèi)容 下頜神經(jīng)分支、下牙槽動(dòng)靜脈,翼下頜間隙,感染來(lái)源,主要來(lái)源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎 相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴(kuò)散引起 可見于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后,感染特

9、點(diǎn),翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛 頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛 張口受限，吞咽疼痛,擴(kuò)散途徑,前上-眶下間隙 后外-咬肌間隙 后內(nèi)-翼頜間隙 內(nèi)-顳下間隙 向上-顳間隙,感染來(lái)源,牙源性炎癥，特別是下頜智齒冠周炎 鄰近組織，如腭部扁桃體炎癥 鄰近間隙感染擴(kuò)散,四、下頜下間隙(submandibular space),下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi) 底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌 表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層 下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù),下頜下間隙(submandibular space),感染來(lái)源,下頜智齒冠周炎 下頜后牙根尖周炎、牙槽

10、膿腫 繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染,臨床特點(diǎn),頜下三角區(qū)腫脹、壓痛 區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感 穿刺抽出膿液,擴(kuò)散途徑,經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù) 向后內(nèi)與翼頜、咽旁間隙相鄰 向下與頸動(dòng)脈三角相鄰 可蔓延成口底多間隙感染,治 療,口外切開引流，下頜骨下緣2cm,五、口底蜂窩織炎(cellulitis of the floor of mouth),口底蜂窩織炎指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)發(fā)生的廣泛感染 化膿性葡萄球菌、鏈球菌感染 腐敗壞死性厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染 Ludwigs angina(盧德維希咽頰炎)-腐敗壞死性,感染來(lái)源,下頜牙源性感染

11、 頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎 口底軟組織感染灶和頜骨損傷,臨床特點(diǎn),化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛 腐敗壞死性 發(fā)病急，發(fā)展快 廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部 皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫 皮下可捫及捻發(fā)音 舌體抬高，語(yǔ)言不清，吞咽困難，嚴(yán)重者呼吸困難 全身中毒癥狀,治 療,全身抗菌、支持、對(duì)癥處理 局部早期廣泛切開引流 選擇倒“T”型切口 充分分離膿腔，引流通暢 3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗 目的減輕中毒癥狀 減壓以緩解呼吸困難 形成有氧環(huán)境,口底多間隙感染,第四節(jié) 頜骨骨髓炎,細(xì)菌、物理、化學(xué)炎性病變頜骨骨髓炎,化膿性頜骨骨髓炎 特異性頜骨骨髓炎 放射性骨壞死,一、化膿性頜

12、骨骨髓炎,年齡 1630 性別 2：1 比例 90% 下頜骨,感染來(lái)源,牙源性：下頜智齒冠周炎 損傷性 血行性：多見于兒童,感染來(lái)源,臨床特點(diǎn),中央性頜骨骨髓炎 邊緣性頜骨骨髓炎,（一）中央性頜骨骨髓炎,感染來(lái)源 化膿性根尖周炎及根尖膿腫 口腔軟硬組織損傷 血源性感染 從骨髓腔內(nèi)向外擴(kuò)散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜 成人多發(fā)生在下頜骨 急性期和慢性期,急性期,牙疼痛劇烈，受累區(qū)牙松動(dòng)、有伸長(zhǎng)感、叩痛 牙齦充血，有膿液從齦袋流出 可有下唇麻木 病變可激惹升頜肌群出現(xiàn)張口受限 全身中毒癥狀 病程1周后，X線片可見病變區(qū)骨質(zhì)疏松或不規(guī)則的蟲蝕樣破壞,慢性期,口腔內(nèi)及皮膚形成瘺管，排膿，有時(shí)排出死骨片 可發(fā)生

13、病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形 X線片顯示骨質(zhì)破壞，可見死骨形成 全身情況較差，有貧血和消瘦表現(xiàn),治 療,急性期 大劑量有效抗生素及支持療法 盡早拔除病灶牙，必要時(shí)鑿開骨皮質(zhì) 慢性期 病灶清除術(shù)死骨分離后，施行死骨摘除術(shù) （34周）,（二）邊緣性骨髓炎,骨質(zhì)增生型 溶解破壞型,骨質(zhì)增生型,年青人多見 局部腫脹、變硬 張口輕度受限 全身癥狀不明顯 X線可見下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)有明顯的骨質(zhì)增生，呈致密影響,溶解破壞型,病程長(zhǎng)，皮膚遺留瘺孔，反復(fù)溢膿 咬肌區(qū)變硬，伴輕度張口受限 X線可見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，形成骨粗糙面,治 療,急性期 以全身抗炎治療為主 咬肌間隙膿腫應(yīng)切開引流 慢性期 施行病灶清除

14、術(shù)（24周） 治療病灶牙,新生兒頜骨骨髓炎 （osteomyelitis of the jaw in neonate）,3個(gè)月以內(nèi) 化膿性 上頜骨多見 血源性 瘺管多位于內(nèi)眥、眶下部 保守治療大劑量抗菌素、支持療法,三、放射性頜骨壞死（骨髓炎）（radionecrosis of jaw）,在頭頸部惡性腫瘤給予5000cGY以上根治性照射時(shí)，可發(fā)生無(wú)菌性壞死 牙源性感染以及損傷或施行拔牙術(shù)等，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成放射性頜骨骨髓炎。,臨床特點(diǎn),有頭頸部放射治療史 病程緩慢，數(shù)月十余年 死骨外露，呈黑褐色 瘺道有膿液分泌 有消瘦和貧血 可見病理性骨折,治 療,全身應(yīng)用抗生素控制感染 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，支持

15、治療 保持瘺道引流通暢 死骨切除術(shù)（死骨塊形成，行正常范圍的死骨切除術(shù)，而死骨刮除術(shù)式不但不能清除死骨，反而有擴(kuò)大骨壞死的可能，故不宜采用）,預(yù) 防,放療前準(zhǔn)備 放療過(guò)程中 放療后：,減少手術(shù)損傷 術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗菌素 放療后2年,第五節(jié) 嬰幼兒化膿性淋巴結(jié)炎,牙源性感染、口腔感染 上呼吸道感染兒童多見 顏面部皮膚癤、癰 可分為急性與慢性 好發(fā)部位為頸深上部淋巴結(jié)與頜下淋巴結(jié) 化膿性淋巴結(jié)炎與結(jié)核性淋巴結(jié)炎,臨床表現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎,早期 淋巴結(jié)腫大變硬、壓痛，可移動(dòng) 可累及多個(gè)淋巴結(jié)，互相粘連 化膿期 皮膚紅腫，局部明顯壓痛 可捫得炎性浸潤(rùn)塊，表淺處可有波動(dòng)感 炎癥穿破包膜擴(kuò)散可形成蜂窩織炎 全身

16、反應(yīng),慢性淋巴結(jié)炎,淋巴結(jié)有時(shí)大時(shí)小史，常因上感、牙痛時(shí)長(zhǎng)大，抗炎治療縮小 無(wú)明顯主觀癥狀 可捫及大小不等、可活動(dòng)、周界清楚的淋巴結(jié) 如炎癥反復(fù)發(fā)作，則常有粘連，有輕壓痛,結(jié)核性淋巴結(jié)炎,兒童及青年多見 可有結(jié)核全身表現(xiàn) 單個(gè)或多個(gè)成串淋巴結(jié) 可形成冷膿腫,診斷與鑒別診斷,病史和臨床表現(xiàn) 頜下淋巴結(jié)炎與下頜下腺炎相鑒別 慢性（結(jié)核性）淋巴結(jié)炎與惡性淋巴瘤、混合瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相鑒別,治療,急性淋巴結(jié)炎 全身應(yīng)用抗生素 膿腫形成，及時(shí)切開引流 全身支持治療 慢性淋巴結(jié)炎 治療原發(fā)病灶，淋巴結(jié)勿需處理 反復(fù)發(fā)作，診斷不明確，可手術(shù)摘除送病理檢查 結(jié)核性淋巴結(jié)炎 全身抗結(jié)核治療 冷膿腫-封閉式引流,第六節(jié) 面部癤、癰,顏面皮膚是好發(fā)部位 癤頂部出現(xiàn)黃白色小膿頭 膿栓破潰、脫落，可漸愈合 一般無(wú)全身癥狀,癤單個(gè)毛囊及其附件發(fā)生的炎癥,癰多個(gè)毛囊及其腺等附件的急性化膿性炎癥,癰常見于唇部，唇部皮膚發(fā)紅、變硬、疼痛，可呈質(zhì)地堅(jiān)硬的浸潤(rùn)塊，表面可有多個(gè)淡黃色膿點(diǎn) 全身有中毒癥狀，如畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲差，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)及