神經(jīng)科特征性腦影像薈萃;

1、神經(jīng)科特征性異常腦影像薈萃,安紅偉,柳州市中醫(yī)院,望、聞、問、切,ct,mri,dsa,神經(jīng)科的發(fā)展史 很大程度上是 影像學的發(fā)展史,女，53歲。以左側(cè)上下肢活動不靈3小時來診。ct顯示右 側(cè)大腦中動脈“致密動脈征”等超急性期腦梗塞征象。,大腦中動脈致密征早期腦梗塞,大腦中動脈的密度 明顯增高，高于對 側(cè)大腦中動脈、基 底動脈及相鄰腦組 織，其ct值均大于 60hu，高 于 對 側(cè) 15hu。動脈致密征 一般在發(fā)病30分鐘 內(nèi)可顯示，是大腦 中動脈（mca）供 血區(qū)大面積腦梗塞 的早期表現(xiàn)。,表現(xiàn)為腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的低密度影。 預示著大面積mca梗死。腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊,

2、呈均一 的淡的密度影。為腦梗塞早期表現(xiàn)征象。,島帶征島葉皮質(zhì)缺血的特征性表現(xiàn),豆狀核輪廓模糊，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。,豆狀核征腦梗塞早期表現(xiàn),大腦后動脈高密度征大腦后動脈閉塞,串珠樣改變分水嶺梗死,線樣征頸動脈夾層動脈瘤,脈絡(luò)膜前動脈梗死 供應(yīng)內(nèi)囊后支, 外側(cè)膝狀體, 大腦腳等. 還供應(yīng)內(nèi)囊膝, 丘腦, 丘腦下部, 杏仁核, 海馬回尤其海馬回鉤。 閉塞常引起三偏癥狀群，特點為偏身感覺障礙重于偏癱，而對側(cè)同向偏盲又重于偏身感覺障礙，有的尚有感覺過度、丘腦手、患肢水腫等。,脈絡(luò)膜前動脈的供血范圍,脈絡(luò)膜前動脈的供血范圍,脈絡(luò)膜前動脈,脈絡(luò)膜前動脈梗死,右側(cè)內(nèi)囊后支, 丘腦, 大腦腳, 以及右側(cè)顳

3、葉內(nèi)側(cè)長t1長t2信號。,脈絡(luò)膜前動脈梗死,大腦前動脈造影,大腦前動脈主干閉塞致腦梗死,heubner 返動脈,1872年heubner首先描述，故又叫heubner氏返動脈或中央長動脈。是供應(yīng)紋狀體主要而恒定的血管，從前交通動脈外側(cè)緣以銳角發(fā)出后，它發(fā)出后口徑急劇減少，其行經(jīng)方向與大腦前動脈相反。穿入腦實質(zhì)后，外側(cè)小支經(jīng)豆狀核前端的外側(cè)面呈弧形上升，穿內(nèi)囊前肢至尾狀核外側(cè)部；中間的小支較細小且不恒定，經(jīng)尾狀核頭的外側(cè)上行；內(nèi)側(cè)小支經(jīng)尾狀核頭的前緣上行供應(yīng)豆狀核殼的前端、尾狀核頭。,heubner 返動脈梗死,大腦中動脈梗死,大腦中動脈主干閉塞,大腦中動脈中央支閉塞,大腦中動脈深穿支梗死伴出血

4、,分水嶺腦梗死,cerebral watershed infarcts (cwi),常見病因,低血壓 動脈狹窄或閉塞 微栓子 高凝狀態(tài),病因,腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側(cè)支循環(huán)不豐富，易受到體循環(huán)低血壓及有效循環(huán)血量的影響發(fā)生cwi。 暈厥、休克、嚴重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當、心外科手術(shù)及麻醉藥使用不當?shù)染蓪е碌脱獕骸?低血壓引起的cwi常是多發(fā)性、雙側(cè)病變。,雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型cwi,病因,雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型cwi（伴出血）,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),橫斷面腦動脈供血區(qū),皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),冠狀面腦動脈供血區(qū),皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死,皮質(zhì)

5、型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質(zhì)前型wsi,mca分支梗死,皮質(zhì)前型wsi,皮質(zhì)下上型wsi,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死,雙側(cè)皮質(zhì)后型,雙側(cè)皮質(zhì)后型,dwi,flair,病變形態(tài)（morphology）,園點狀（dot） 串珠樣（rosary-like pattern） 索條狀（linear pattern） 楔形（wedge-shaped）,園點狀（dot）,串珠樣（rosary-like pattern）,串珠樣（rosary-like pattern）,串珠樣（rosary-like pattern）,索條狀（linear pattern）,楔形（wedge-shaped）,病例1,患者，男，55歲，因

6、“左側(cè)肢體無力一天余”入院，有高血壓病史，本次因頭痛于診所測血壓增高至220/120mmhg，而給予靜脈用藥降壓（具體不詳），輸完液，自行騎摩托車回家，下車時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能站立，進行性加重，至左手不能握物，不能行走，而入院。查體：bp：120/80mmhg，神志清，顱神經(jīng)見左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力低，右側(cè)肌力及肌張力正常，共濟右側(cè)正常，左側(cè)不能，體感覺見左側(cè)偏身痛覺減退，生理反射見左側(cè)腱反射消失，左巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。,病例1影像,大腦中動脈皮質(zhì)支與大腦后動脈皮質(zhì)支（外） 大腦中動脈皮質(zhì)支與穿支（內(nèi)）,分水嶺腦梗死-病例分析,女患， 74歲，有高血壓病史20余

7、年; 突發(fā)左側(cè)肢體活動不靈活1天。,供血動脈mca？pca？,分水嶺腦梗死-病例分析,右側(cè)mca及右側(cè)sca梗死,頸內(nèi)動脈支配區(qū)梗死,頸動脈閉塞造成的3種梗死模式-模式1,為 何 基底節(jié) 沒 有 梗 死 ？,頸動脈閉塞造成的3種梗死模式-模式2,頸動脈閉塞造成的3種梗死模式-模式3,頸動脈閉塞造成的3種梗死模式-模式3,男性，90歲，因“突發(fā)神志不清4小時”入院。查體：淺昏迷，右側(cè)瞳孔2mm，左側(cè)瞳孔4mm，反射消失，右上肢，雙下肢可見活動，左側(cè)病理征（+）。房顫律。,figure 1: (a) normal initial ct of the patient; (b) the cranial

8、 ct two days after the incident shows signal changes consistent with simultaneous infarcts in the right mca and pca areas; (c) in the digital subtraction angiography of the right ica, pca is seen to originate from the right ica through pcoa i.e. fetal type pca,頸動脈閉塞造成的3種梗死模式-模式3,頸動脈閉塞造成的3種梗死模式-模式4,為

9、 何 丘 腦 沒 有 梗 死 ？,病例分析,76歲老年女性，既往“房顫”病史，突起意識障礙3天。 受累血管：右側(cè)部分大腦前動脈，右側(cè)大腦中動脈，右側(cè)大腦后動脈，多發(fā)栓子累及前后循環(huán)？,病例分析,男性，45歲，因“失語、右側(cè)肢體無力17天。,考考你的眼力-責任血管？,男性，45歲，因“失語、右側(cè)肢體無力17天。,考考你的眼力-責任血管？,考考你的眼力-責任血管？,考考你的眼力-責任血管？,頸內(nèi)動脈閉塞-視神經(jīng)和視交叉,丘腦供血,丘腦血供來源于頸內(nèi)動脈和椎-基底動脈系統(tǒng)。 丘腦膝狀動脈 丘腦穿通動脈 丘腦結(jié)節(jié)動脈 脈絡(luò)膜后動脈 脈絡(luò)膜前動脈,丘腦供血,丘腦穿通動脈梗死,丘腦穿通動脈梗死-perch

10、eron動脈,丘腦穿通動脈變異,雙側(cè)丘腦穿通動脈梗死,雙側(cè)丘腦穿通動脈梗死,主 訴：視物模糊、嗜睡10天。 現(xiàn)病史：患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，當天午睡至下午不起床，出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，急送至當?shù)蒯t(yī)院住院治療，查顱內(nèi)壓力290mmh2o，腦脊液蛋白0.48g，糖3.97mmol，氯化物119.0，白細胞數(shù)4。頭顱mri：雙側(cè)丘腦區(qū)對稱性小片狀病變。腦電圖：大致正常腦電圖。予抗病毒治療，患者仍視物模糊，偶有嗜睡，伴呃逆，今為進一步治療來我院。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，雙眼外展及垂直運動受限，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，四肢肌力肌張力深淺感覺正常，左側(cè)babins

11、ki征陽性，右側(cè)babinski陰性，腦膜刺激征陰性 。 實驗室檢查：腦脊液檢查：弓形蟲igg弱陽性，弓形蟲igm陰性，未見癌瘤細胞。血清弓形蟲igg、igm陰性，廣州管圓線蟲igg、igm陰性。血清銅、銅蘭蛋白正常。頭顱mri：雙側(cè)丘腦異常信號，腦部mra未見明顯異常。,雙側(cè)丘腦穿通動脈梗死,丘腦穿通動脈梗死,雙側(cè)丘腦病變-原因？,73歲男性，因癡呆5月來診,治療前,治療后,雙側(cè)丘腦病變-答案：davf,雙側(cè)丘腦病變-另一例davf,雙側(cè)丘腦病變-另一例davf,雙側(cè)丘腦病變,雙側(cè)丘腦病變的疾病譜比較窄 血管病類：1、tobs；2.percheron動脈血栓；3.galen靜脈血栓 代謝性疾

12、病和中毒：1、wernicke 腦??；2.滲透性脫髓鞘??；3.fabry疾??；4.fahr疾?。?.wilson 疾??；6.leigh 病 感染：在多種病毒性腦炎可見丘腦病變，包括：west nile腦炎、日本腦炎以及狂犬??；creutzfeldt-jakob病 可逆性后部白質(zhì)腦病：病因包括高血壓、腎小球腎炎、子癇前期、子癇和藥物中毒（環(huán)孢菌素）等 原發(fā)性腫瘤：雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤少見,丘腦結(jié)節(jié)動脈或者丘腦極動脈,丘腦結(jié)節(jié)動脈梗死,丘腦膝狀體動脈梗死,哪個責任血管？,大腦后動脈梗死,大腦后動脈梗死,大腦后動脈梗死,小腦上動脈梗死,雙側(cè)小腦上動脈梗死,腦橋深穿支梗死,腦橋上/中部旁中線綜合征,基底動脈

13、旁中央支血供障礙引起； 病變對側(cè)中樞性舌癱對側(cè)中樞性上下肢癱瘓同側(cè)小腦性共濟失調(diào),單側(cè)旁正中梗死患者純運動偏癱，3天后進展合并構(gòu)音障礙與同側(cè)共濟失調(diào)。,kataoka將旁正中梗死分三型: 旁正中基底部梗死； 旁正中背蓋部梗死； 旁正中基底-背蓋部梗死。,腦橋旁正中動脈梗死,腦橋旁正中動脈梗死,梗死or其他？,四個選項： 1、腫瘤 2、滲透性髓鞘溶解 3、雙側(cè)腦橋梗死 4、高血壓腦出血,男，84歲，以左側(cè)偏癱、構(gòu)音障礙起病，后出現(xiàn)閉鎖綜合征,梗死or其他？,中線豁免 心形pk三叉戟,腦橋中央髓鞘溶解,腦橋中央髓鞘溶解,腦橋中央髓鞘溶解,一位54歲的肝硬化患者出現(xiàn)進行性的意識障礙，后出現(xiàn)四肢癱。比

14、較有特征性的是，腦橋中央髓鞘顯示高信號，中間有低信號區(qū)，為皮質(zhì)脊髓束走形的位置，類似兩個耳朵。為補鈉過快造成。,橋腦被蓋綜合征-raymond,小腦上動脈梗死引起 眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭核損害） 兩眼向病灶側(cè)水平凝視不能（腦橋側(cè)視中樞損害） 同側(cè)肢體共濟失調(diào)（腦橋臂、結(jié)合臂、小腦齒狀核損）； 同側(cè)horner綜合征（下行交感神經(jīng)損害） 同側(cè)面部感覺障礙（三叉神經(jīng)感覺束損害）和對側(cè)痛覺、溫度覺障礙（脊髓丘腦束損害）； 對側(cè)下肢深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系外側(cè)部分損害） 雙側(cè)聽力障礙，對側(cè)較重。,橋腦被蓋綜合征,少見sca綜合征出現(xiàn)病變對側(cè)感音性耳聾,腦橋基底外側(cè)綜合征（millard-gubl

15、er syndrome),小腦前下動脈阻塞引起 同側(cè)外展n麻痹同側(cè)周圍性面癱 對側(cè)中樞性舌癱； 對側(cè)肢體癱。,腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征-foville,基底動脈旁正中支閉塞引起 病灶側(cè)周圍性面癱； 兩眼向病灶側(cè)同向注視麻痹； 病灶對側(cè)偏癱；,表現(xiàn)：同側(cè)：動眼神經(jīng)癱瘓伴瞳孔散大(中腦內(nèi)的動眼神經(jīng)根纖維中斷)，對側(cè)：觸覺、振動覺、位置覺及辨別覺減退(內(nèi)側(cè)丘系損害)，運動過度(震顫、舞蹈樣動作、手足徐動癥，由于紅核損害引起)，強直(黑質(zhì)受損)。原因：基底動脈腳間支或大腦后動脈阻塞，或兩者均阻塞。,紅核綜合征(benedikt),大腦腳綜合征 (weber),表現(xiàn)：同側(cè)：動眼神經(jīng)麻痹(中腦大腦腳動眼神經(jīng)纖維

16、受累)，對側(cè)：中樞性面、舌癱和偏癱(中腦大腦腳皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束受累)，強直(黑質(zhì)受損)，隨意運動失控(皮質(zhì)橋腦束受累)。原因：大腦后動脈腳間支或脈絡(luò)膜后動脈阻塞，或兩者均阻塞。,延髓背外側(cè)綜合征-wallenberg,小腦后下動脈梗死,1、吞咽困難，軟腭無力（疑核）； 2、面部感覺障礙（三叉神經(jīng)脊髓束）； 3、眩暈、眼球震顫（前庭神經(jīng)核）； 4、共濟失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束）； 5、horner征（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)）； 6、對側(cè)-痛溫覺障礙（脊髓丘腦側(cè)束）。 與同側(cè)面部感覺障礙構(gòu)成交叉性感覺障礙。,延髓背外側(cè)綜合征-wallenberg,小腦后下動脈梗死,椎動脈的夾層相對未得到重視，要

17、注意宣傳，頸部按摩是一種很明確的危險的因素，可以導致椎動脈夾層。,延髓背外側(cè)綜合征-wallenberg,小腦后下動脈梗死,延髓內(nèi)側(cè)綜合征-ddjerine,延髓內(nèi)側(cè)綜合征-ddjerine,小腦后下動脈梗死,小腦后下動脈梗死,小腦后下動脈梗死,小腦后下動脈梗死,小腦后下動脈梗死,小腦后下動脈,雙側(cè)小腦后下動脈,雙側(cè)小腦后下動脈,小腦蚓部梗死,與一側(cè)椎動脈發(fā)育不全有關(guān),小腦前下動脈梗死,小腦后下動脈綜合征（wallenberg syndrome),現(xiàn)證實10由pica引起，75由一側(cè)椎動脈閉塞引起。余下由基底動脈閉塞引起。,延髓內(nèi)側(cè)綜合征（dejerine綜合征）,椎動脈及其分支或基底動脈后部

18、血管阻塞，引起延髓錐體發(fā)生梗死時產(chǎn)生同側(cè)舌肌麻痹（xii腦神經(jīng)損害）和萎縮，對側(cè)上下肢中樞性癱瘓以及觸覺、位置覺、振動覺減退或喪失。,magnetic resonance image of the fluid attenuated inversion recovery sequence for the axial (left) and t2 weighted coronal (right) sections. there is a well demarcated unilateral medial medullary infarct just below the pontomedullary

19、junction. the right side of each image corresponds to the left side of the brain.,延髓下外側(cè)綜合征（opalski綜合征）,opalski綜合征, 有人認為是wallenberg綜合征的變異. 與之區(qū)別的是病灶偏下, 可累及椎體束, 出現(xiàn)輕癱偏. (1) 椎動脈缺血的表現(xiàn): 右頭痛, 嘔吐, 眩暈, 走路不穩(wěn); (2) 右側(cè)肢體輕偏癱; (3) 右側(cè)horner征; (4) 交叉性感覺障礙: 右側(cè)面部及左側(cè)肢體痛覺減退.,延髓下外側(cè)綜合征（opalski綜合征）,延髓下外側(cè)綜合征（opalski綜合征）,26歲女

20、性患者，因突然頭痛、嘔吐入院,是多發(fā)性腦梗死嗎？,男性，47歲 既往史：高血壓病史8年；“腦梗死”病史1年，遺留言語不清，右側(cè)肢體無力，逐漸加重行走不穩(wěn)。偶有飲水嗆咳。 此次上述癥狀加重1周，外院診斷：多發(fā)性腦梗死。 查體：神清，構(gòu)音障礙，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力4級，雙babinski征（+）。,是多發(fā)性腦梗死嗎？,運動神經(jīng)元病-側(cè)索硬化,運動神經(jīng)元病-側(cè)索硬化,延髓下外側(cè)綜合征（opalski綜合征）,opalski綜合征, 有人認為是wallenberg綜合征的變異. 與之區(qū)別的是病灶偏下, 可累及椎體束, 出現(xiàn)輕癱偏. (1) 椎動脈缺血的表現(xiàn): 右頭痛, 嘔吐, 眩暈,

21、走路不穩(wěn); (2) 右側(cè)肢體輕偏癱; (3) 右側(cè)horner征; (4) 交叉性感覺障礙: 右側(cè)面部及左側(cè)肢體痛覺減退.,血栓性閉塞多發(fā)生于基底動脈中部 栓塞性通常發(fā)生于基底動脈尖,mri對軟組織分辨率高,并能多方位成像,尤其對后顱窩病變更為敏感,故mri對tobs定位更為準確,且能檢出極早期病灶,有時發(fā)病后30min即能檢出梗死灶,大大提高了本病的早期確診率,因此對懷疑tobs的病人應(yīng)首選mri檢查。,dsa的臨床應(yīng)用不僅可明確病變的血管部位,同時還為尋找病因提供證據(jù)。sato等經(jīng)血管造影證實,在基底動脈尖2cm直徑范圍內(nèi)存在血管狹窄或閉塞的病人占84.6%,閉塞血管的再通率為61.5%。

22、,基底動脈迂曲延長,椎基底動脈迂曲延長,椎基底動脈迂曲延長,糖尿病非酮癥偏側(cè)舞蹈癥,糖尿病非酮癥偏側(cè)舞蹈癥,糖尿病高滲性腦病,治療后10年10月24,治療前10年9月3日,糖尿病非酮癥偏側(cè)舞蹈癥,糖尿病病史5、6年，未規(guī)律服藥,入院：2010年2月6日,住院：2010年2月23日,住院：2010年3月24日,糖尿病非酮癥偏側(cè)舞蹈癥,10年 3月 7日,10年 3月 30日,糖尿病非酮癥偏側(cè)舞蹈癥,橄欖核肥大變性,男性，40多歲。 8個月前“腦干出血”，經(jīng)治療后生活能自理，能進食、能獨行。 近2-3個月，出現(xiàn)四肢、頭、軀干震顫，逐漸加重，尤其一活動震顫明顯，現(xiàn)已不能行走，不能自持筷進食。,橄欖核

23、肥大變性,青年，嗜鉻細胞瘤，腦干出血治療后可行走，6月后下頜及姿勢性震顫，行走不能。,guillain t2wi和flair像顯示左側(cè)額葉兩個相連病灶,呈稍高、高信號交替環(huán),周緣可見“暈環(huán)”征象,其直徑比t1wi信號灶略大,同心圓樣結(jié)構(gòu)更明顯;,同心圓征同心圓性硬化,男，25歲，有多發(fā)性硬化病史，右側(cè)肢體無力，非流利性失語5天。,虎紋與豹紋征異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥,a：腦白質(zhì)放射狀低信號條紋構(gòu)成虎皮紋。 b：半卵圓區(qū)的低信號斑點構(gòu)成豹皮紋。,又名“腦硫脂沉積病”，是腦白質(zhì)營養(yǎng)不良一類疾病中最常見的一型。是常染色體隱性遺傳病，其生化缺陷是芳基硫酸酯酶a缺乏，腦硫脂蓄積體內(nèi)。,腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

24、,7歲男孩, 跛行并左側(cè)肢體無力.,是一組病因不同的遺傳性脂類代謝病，其病理特點是中樞神經(jīng)進行性脫髓鞘以及腎上腺皮質(zhì)萎縮或發(fā)育不良；生化代謝特點是血漿中極長鏈脂肪酸異常增高,腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良,腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良,1.為一種x鏈隱性遺傳病 2.臨床表現(xiàn)為步態(tài)障礙及視聽力減退，學習能力差等 3.影像表現(xiàn)為側(cè)腦室三角區(qū)腦白質(zhì)對稱性、匍匐樣由后向前進展的脫髓鞘改變。 4.急性期可有強化，晚期不強化 5.好發(fā)于410歲男孩，多在1-5年內(nèi)死亡,額顳葉癡呆,患者女性，63歲，三年前隱襲起病，緩慢進展，早期出現(xiàn)人格和情感改變，淡漠，易激惹，逐漸出現(xiàn)行為異常，舉止不當，無進取心，對事物漠然和沖動行為，隨

25、后出現(xiàn)言語減少，詞匯貧乏，不能思考，記憶障礙較輕。 查體：四肢肌張力稍高，左gordon征（） 長谷川癡呆量表：可能有癡呆；臨床記憶量表（甲套）：記憶障礙（輕度）,癡呆腦萎縮,燭淚征沿側(cè)腦室的鈣化灶，結(jié)節(jié)硬化,腦回狀或彎曲條帶狀鈣化腦顏面血管瘤綜合癥,主要的病理表現(xiàn)為軟腦膜毛細血管-靜脈血管畸形網(wǎng)，并深入腦內(nèi)以及顏 面及眼脈絡(luò)膜血管畸形。臨床表現(xiàn)為癲癇，智力低下，偏癱，顏面三叉神經(jīng)紫紅色血管瘤可累及唇，常伴先天性青光眼。本病在未發(fā)生鈣化之前，ct平掃可無任何陽性發(fā)現(xiàn)，如行增強描可見到腦皮質(zhì)表面軟腦膜血管畸形，其畸形血管呈腦回狀、弧形狀或扭曲狀強化。,多發(fā)性鈣化甲狀旁腺功能低下,患者：女、36歲，18歲開始四肢抽搐 血生化檢查： ca鈣：1.70mmol/