15.10.1過(guò)敏反應(yīng)的診斷治療.ppt

1、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷的治療,變應(yīng)原特異免疫治療是治療變應(yīng)性鼻炎(AR)的有效方式，臨床療效已得到較充分的論證。變應(yīng)原特異性免疫治療的過(guò)程中，可能出現(xiàn)局部或全身不適反應(yīng)，其中最應(yīng)受到高度重視的是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指快速發(fā)作的致死性嚴(yán)重全身性過(guò)敏反應(yīng)。一般而言，其終生患病率約為0.5%2%。鑒于有關(guān)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷和治療領(lǐng)域缺乏高水平的科學(xué)依據(jù)，國(guó)際知名專家在世界變態(tài)反應(yīng)組織（World Allergy Organization，WAO ）支持下，綜合來(lái)自6大洲100多位過(guò)敏科學(xué)或免疫學(xué)專家的意見(jiàn)，編寫了WAO嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診療指南，于2011年在J Allergy Clin Immrno

2、l 上發(fā)表，這是本領(lǐng)域首個(gè)國(guó)際診療指南,一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷主要依據(jù)突發(fā)病史，接觸變應(yīng)原或其他激發(fā)因素后迅速（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）出現(xiàn)的特征癥狀和體征，病情在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)快速進(jìn)展。目前尚缺乏特異性的確診檢測(cè)項(xiàng)目，因此，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)不作為診斷的必要條件。盡管嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)常出現(xiàn)累及多個(gè)器官的癥狀，但在特定條件下，突發(fā)單個(gè)器官癥狀也可診斷。診斷要點(diǎn)有3條，符合其中之一則很可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。,1在較短時(shí)間內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）突然出現(xiàn)累及皮膚和/或黏膜組織的疾病，例如：全身性蕁麻疹，瘙癢或潮紅，唇、舌、懸雍垂腫脹等（圖1A），以及至少下列兩項(xiàng)中一項(xiàng)（圖1B）：突發(fā)呼吸道癥狀和體征，例如

3、：氣促、喘息、哮鳴、咳嗽、低氧血癥等； （圖1C）： 突發(fā)血壓下降或終末器官功能障礙癥狀，例如：肌張力減退 （虛脫）、 大小便 失禁等。,2易感個(gè)體暴露于可能的變應(yīng)原或其他激發(fā)因素后，突然發(fā)生（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）至少兩個(gè)下列情況（圖2）；突發(fā)皮膚或黏膜癥狀和體征，例如：全身性蕁麻疹，皮膚瘙癢潮紅，唇、舌、懸雍垂腫脹等；突發(fā)呼吸道癥狀和體征，例如：氣促、喘息、哮喘、咳嗽、低氧血癥等；突發(fā)血壓下降或終末器官功能障礙，例如：肌張力減退（虛脫），大小便失禁等；突發(fā)胃腸道癥狀，例如：痙攣性腹痛、嘔吐等。導(dǎo)致上述情況的激發(fā)因素包括非IgE依賴的免疫性刺激，或非免疫性刺激（直接活化肥大細(xì)胞）等。,3易感個(gè)體暴

4、露于已知變應(yīng)原后突發(fā)血壓下降（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）；嬰幼兒和兒童血壓 下降的定義是：低收縮壓（年齡特異性）或者收縮壓下降超過(guò)30%。兒童低收縮壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1個(gè)月至1歲：收縮壓低于70mmHg；1-10歲：收縮壓于70 mmHg +（2年齡）；11-17歲：收縮壓低于90 mmHg。需要注意的是，在嬰幼兒和兒童，呼吸損傷比低血壓或休克更常見(jiàn)，而且在休克最開始的表現(xiàn)中，心動(dòng)過(guò)速比低血壓更常見(jiàn)。心率正常值為：1-2歲：80-140次/min；3歲：80-120次/min；3歲以上：70-115次/min。成年人血壓下降是收縮壓低于90mmHg或血壓下降超過(guò)基線值30%。值得注意的是，血壓下降可能是昆

5、蟲叮咬后發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。而變應(yīng)原免疫治療后，全身蕁麻疹可能是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的唯一初始表現(xiàn)。,二、初始治療,治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)及時(shí)應(yīng)用腎上腺素。應(yīng)常規(guī)制定診斷和治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的應(yīng)急方案，可張貼在醒目處，經(jīng)常開展模擬演練，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)配合。開始治療時(shí)首先應(yīng)盡可能去除激發(fā)因素，例如：停止靜脈輸入可能引起癥狀的藥物。注意評(píng)估患者的循環(huán)、氣道、呼吸情況、精神狀態(tài)、皮膚表現(xiàn)和體重（圖3）,迅速同時(shí)完成以下三個(gè)步驟（圖4）：盡可能尋求幫助：如在醫(yī)院內(nèi)，呼叫復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)，若在社區(qū)醫(yī)院，則呼叫急救中心（圖4A）。向患者大腿中部前外側(cè)肌肉注射1：1000腎上腺素（1mg/ml），劑量為0.01mg/Kg，成人最大

6、劑量為0.5mg,，兒童最大劑量為0.3mg；記錄注射時(shí)的時(shí)間，必要時(shí)在5-15min后重復(fù)注射，多數(shù)患者需注射1-2次（圖4B）。腎上腺素是治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線用藥，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。,將患者置于臥位（如果存在呼吸不暢和 /或嘔吐，可采用其他適當(dāng)?shù)捏w位），同時(shí)抬高患者下肢（圖4C）。如果患者突然站立或坐起，可在數(shù)秒內(nèi)致死。,如病情需要，應(yīng)通過(guò)面罩或口咽通氣道給予6-8L/min的高流量吸氧（圖5A）。建立靜脈通路可通過(guò)配備粗套管針頭或?qū)Ч?，必要時(shí)快速輸入NS1-2L，成人在開始的5-10min，按5-10ml/Kg輸入；兒童按10ml/Kg輸入（圖5B）。,必要時(shí)還可以采用持續(xù)胸部按壓施行心肺復(fù)

7、蘇術(shù)（圖5C），此處，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和心功能、呼吸狀況和血氧飽和度，應(yīng)盡可能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)（圖5D）。,在成功初步救治嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者后，患者應(yīng)留觀多長(zhǎng)時(shí)間并不嚴(yán)格規(guī)定，宜根據(jù)患者個(gè)體情況確定，一般而言，發(fā)生中度呼吸道或心血管損傷的患者，應(yīng)至少留觀4h，其他患者酌情留觀8-10h，病情嚴(yán)重或遷延的患者，可留觀數(shù)日。,三、后續(xù)治療,發(fā)生急性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者出院后，應(yīng)配備腎上腺素注射筆，書面告嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)癥狀體征及其應(yīng)對(duì)方法，以及出現(xiàn)緊急情況可聯(lián)絡(luò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。在無(wú)法獲得腎上腺素自注射筆時(shí)，可考慮替代方式，例如給患者配備1ml注射器和腎上腺素安瓿，也可事先在注射器中吸入根據(jù)患者體重

8、計(jì)算的腎上腺素劑量，同時(shí)附以使用說(shuō)明 。,在患者的長(zhǎng)期后續(xù)治療過(guò)程中，應(yīng)重視過(guò)敏科和免疫學(xué)專家會(huì)診。推薦患者經(jīng)過(guò)?？漆t(yī)生評(píng)估，明確導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的激發(fā)因素，必要時(shí)進(jìn)行血清變應(yīng)原特異性IgE檢測(cè)和變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)，幫助確定導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的激發(fā)因素。如果既往病史提示有明確變應(yīng)原但檢測(cè)呈陰性，可在數(shù)周至數(shù)月后重復(fù)檢測(cè)。如果嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)由昆蟲叮咬導(dǎo)致，可采用免疫治療預(yù)防發(fā)作。,圖1 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生部位A：全身；B：呼吸道；C血壓下降或終末器官功能障礙 圖2 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的癥狀和體征 A：全身蕁麻疹；B：呼吸道癥狀體征：C：血壓下降或終末器官功能障礙；D：胃腸道癥狀體征,圖3 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的初始治療 評(píng)估呼吸、循環(huán)、精神狀態(tài)、皮膚以及體重等。圖4 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)初始治療的3個(gè)步驟 A：呼叫；B：肌肉注射腎上腺素；C：仰臥抬高下肢 圖