宮腔鏡手術(shù)記錄模板.doc

1、宮腔鏡手術(shù)記錄模板(2010-07-04 14:29:32) 轉(zhuǎn)載原文標(biāo)簽： 轉(zhuǎn)載原文地址：宮腔鏡手術(shù)記錄模板作者：wzzblog姓名 性別年齡科別 床號 住院號手術(shù)日期 參加手術(shù)人員手術(shù)名稱：宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術(shù)術(shù)前診斷：子宮頸贅生物（子宮粘膜下肌瘤分娩）麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻 麻醉者手術(shù)經(jīng)過；1.麻醉成功后，截石位，常規(guī)消毒外陰，陰道及宮頸，見宮頸管內(nèi)有一3*3*3CM大小贅生物，探及子宮深8CM 。宮腔鏡檢查見：子宮腔內(nèi)少許內(nèi)膜樣組織漂浮，于子宮底前壁見一粗約1.5cm大小的贅生物蒂部，用電切圈電切贅生物蒂部將贅生物取出，電凝創(chuàng)面止血，小刮匙搔刮宮腔刮出少許內(nèi)膜樣組織，術(shù)畢宮腔鏡

2、檢查，宮內(nèi)未見明顯贅生物，創(chuàng)面無活動(dòng)性出血。2.手術(shù)順利，書中出血50ML，輸液1000ML，導(dǎo)出清涼尿液400ML術(shù)后情況：術(shù)后安全返回病房，回房時(shí)血壓119/59MMHG，脈搏83次/分，繼續(xù)輸液，抗炎，止血處理，望下班嚴(yán)密觀察陰道流血情況。標(biāo)本送檢情況：切下贅生物切開見漩渦樣結(jié)構(gòu)，送常規(guī)病理檢查。手 術(shù) 記 錄姓名 科別 病舍床號 住院號碼男、女、年齡： 地址： 電話：罹病后距入院經(jīng)過時(shí)間： 天 小時(shí) 分，急診入院是否：入院診斷：手術(shù)前診斷：手術(shù)后診斷：手術(shù)名稱：宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤摘除術(shù)手術(shù)：施行手術(shù)醫(yī)師 助手醫(yī)師：麻醉：局部、腰椎、全身、其他（圈出是的一項(xiàng)） 麻藥名稱：麻醉專門名稱

3、： 施行麻醉醫(yī)師： 手術(shù)開始至終了共費(fèi) 小時(shí)手術(shù)日期及時(shí)刻： 記錄醫(yī)師：手術(shù)情況：麻醉生效后，病人取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，探宮腔7cm，擴(kuò)宮口410號置宮腔電切鏡，見宮腔內(nèi)子宮下段右前壁粘膜下子宮肌瘤約32cm，表面光滑，子宮底部及前后壁粘膜完整。于肌瘤游離緣開始依次以電切環(huán)削切瘤體，配合卵圓鉗鉗夾出瘤體碎片，再次探察切削蒂部，無活動(dòng)出血后，術(shù)畢。手術(shù)順利，麻醉滿意，血壓平穩(wěn)，120/70mmHg，少量出血約10ml，入10GS4500ml，出4000ml，采用單極電切功率70W，切除組織送病理，靜脈補(bǔ)液500ml，膨?qū)m壓力120mmHg。術(shù)記錄科室 * 病房 * 床號 * 住院號 *姓

4、名 * 性別 * 年齡 * 時(shí)間 *術(shù)前診斷 ： 子宮粘膜下肌瘤 記錄時(shí)間 *術(shù)中診斷 ： 子宮粘膜下肌瘤手術(shù)名稱 ： 宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤摘除術(shù)手術(shù)醫(yī)生 * 助手醫(yī)生 * 器械護(hù)士 *麻醉方法 ：靜脈麻醉 麻醉師 *手術(shù)經(jīng)過：1.患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒下腹部、外陰、大腿上1/3內(nèi)側(cè)皮膚及陰道粘膜，鋪巾。2.暴露宮頸，見一鴿蛋大小肌瘤樣組織脫出于宮頸外口，色紅，蒂部較粗，位于宮頸管內(nèi)，置入宮腔鏡，見：子宮頸管形態(tài)正常，宮腔形態(tài)正常，粘膜下肌瘤蒂部位于宮頸內(nèi)口處，內(nèi)膜色粉紅，較薄，雙側(cè)輸卵管開口未見明顯異常。手術(shù)行子宮粘膜下肌瘤摘除術(shù)。3.取子宮粘膜下肌瘤基底部行電切，出血處行電凝止血，術(shù)

5、后宮腔形態(tài)正常。4.術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定，麻醉效果滿意，出血ml，尿色清亮。5.術(shù)后切除組織給家屬過目后送病檢。6.沖洗盆腔，檢查手術(shù)野無出血，清點(diǎn)器械、紗條及紗墊如數(shù)，創(chuàng)面行透明質(zhì)酸鈉一支覆蓋，拔出套管，常規(guī)縫合關(guān)閉穿刺孔，術(shù)畢。7.標(biāo)本為子宮粘膜下肌瘤組織，質(zhì)中。手術(shù)記錄科別：婦科住院號：*姓名：*性別：女年齡：36歲手術(shù)日期： *年*月*日*時(shí)*分術(shù)前診斷：子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜息肉；宮頸管息肉手術(shù)名稱：宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉+宮頸管息肉摘除術(shù)手術(shù)醫(yī)生：*助手：*麻醉方式：硬膜外麻醉 麻醉者：*手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后病人膀胱截石位于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪無菌巾。放置陰道窺器

6、暴露宮頸，鉗夾前唇，探宮腔深9cm，擴(kuò)張宮頸至8.5 cm，放入宮腔鏡器械探察見：宮頸管形態(tài)正常，宮頸管前壁見直徑0.5cm息肉，宮腔后壁見多發(fā)息肉，最大直徑1.5cm, 最小直徑0.5cm，余子宮內(nèi)膜粉紅，平整，薄腺體開口可見，雙側(cè)輸卵管開口可見。宮腔形態(tài)未見異常。遂用電切環(huán)將宮頸管、宮腔內(nèi)膜息肉逐步切除，切割止血，標(biāo)本送病理。手術(shù)順利，術(shù)中麻醉滿意，血壓平穩(wěn)，出血約20ml，補(bǔ)液500ml，使用什么膨?qū)m液1500 ml。手術(shù)者簽名:*年*月*日*時(shí)*分簡單病史：不孕四年，月經(jīng)13 7/28-30 天，LMP：05.7.5，量中色紅痛經(jīng)挾塊。手術(shù)紀(jì)錄：科別：婦科住院號：*日期：2005年07

7、月12日姓名：* 性別：女 年齡：29歲術(shù)前診斷：1.宮腔息肉 2.原發(fā)不孕手術(shù)名稱：腹腔鏡粘連分離、雙卵巢開窗+宮腔鏡子宮內(nèi)膜系肉電切+輸卵管通液術(shù)術(shù)后診斷：1.子宮內(nèi)膜多發(fā)性息肉 2.原發(fā)不孕 3.多囊卵巢 4.盆腔腹膜病損手術(shù)醫(yī)生：*一助：*二助：*手術(shù)時(shí)間： 2005年07月12日 13時(shí)20分至 14時(shí)40分麻醉方式：全麻 麻醉師：*手術(shù)經(jīng)過：膀胱截石位，腹陰聯(lián)合消毒，鋪無菌巾，留置導(dǎo)尿管，放置舉宮器。取臍輪上緣橫切口11mm，氣腹形成順利，10mmTrocar一次穿刺成功，置入電視腹腔鏡。取右下腹髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm、麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其對稱處分別行5mmTrocar穿刺，置入手術(shù)器械。術(shù)中所

8、見：子宮正常大小與周圍無粘連，子宮膀胱右側(cè)凹處有腹膜缺損，子宮骶韌帶周圍有腹膜瘢痕及缺損形成，雙輸卵管外觀正常，雙卵巢包膜增厚，呈多囊改變，表面有小片狀新生血管及黃褐色色素沉著，乙狀結(jié)腸與圓韌帶根部及左側(cè)盆腹膜粘連。分離粘連，電凝卵巢表面新生血管及色素沉著處。針狀電極開窗多囊卵巢，排出積聚卵泡，卵巢體積恢復(fù)正常。取出舉宮器，放入雙腔子宮通液管，注射稀釋美蘭，推注無明顯阻力，注入6ml后腹腔鏡下見美蘭自兩側(cè)傘端順利流出。暴露宮頸，宮頸光，探宮腔7cm，擴(kuò)宮口至7.5mm，5%GS持續(xù)膨?qū)m，置入電視宮腔鏡。檢查所見：宮頸管圓柱形，宮腔倒梨形，被多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉填充，息肉0.51cm長不等，多呈指狀

9、，少量呈半球形，大多位于宮體前后壁，雙宮角及輸卵管開口正常。擴(kuò)宮口至11.5mm，置入宮腔電切鏡，用90度環(huán)狀單極分次電切去除子宮內(nèi)膜息肉，嚴(yán)密電凝止血，宮腔恢復(fù)正常形態(tài)。負(fù)壓吸除盆腔積液，檢查無滲血，于雙附件及子宮直腸凹處涂抹幾丁糖2ml防止粘連。清點(diǎn)器械紗布無誤，常規(guī)閉合腹壁切口。手術(shù)順利，術(shù)中出血甚少，輸液1000ml，尿量100ml，膨?qū)m液入體約50ml，血壓等生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房，切除組織家屬過目后均送病檢。宮腔鏡手術(shù)記錄門診號 住院號姓名： 年齡：職業(yè)：手術(shù)日期：術(shù)前診斷：術(shù)后診斷：手術(shù)者：助手：麻醉：麻醉者：手術(shù)經(jīng)過：宮頸：擴(kuò)張 號，頸管內(nèi)膜：宮腔深度：cm 宮腔形狀：錐體形，筒狀，不規(guī)則形膨?qū)m液：灌流量：ml 差值：ml膨?qū)m壓力：/ kPa 膨?qū)m效果：滿意，欠佳，失敗子宮內(nèi)膜切除：色澤：術(shù)前厚度：mm， 切除深度：mm，切除順序 宮底 兩角 后壁 側(cè)壁 前壁自上而下 終止在宮頸