腰椎間盤突出癥的診斷與鑒別診斷;

1、腰椎間盤突出癥,李啟賢,一、發(fā)病率腰椎間盤突出癥是常見病多發(fā)病，多見于青壯年，患者痛苦大，伴有馬尾神經(jīng)受累者可引起大小便功能障礙，嚴(yán)重者可致癱瘓。但由于腰骶部活動(dòng)度大，處于活動(dòng)的脊柱與固定的骨盆交界處，承受的應(yīng)力最大，椎間盤容易發(fā)生退變和損傷，故腰4、5及腰5骶1椎間盤發(fā)生率最高，可占80%以上。腰3-4占15%，高位腰椎間盤突出約占3-5%。,二、腰椎間盤突出癥的病理改變 椎間盤退變是椎間盤突出的病理改變基礎(chǔ)。 髓核因退變和損傷而破碎，纖維環(huán)也可因反復(fù)損傷而變軟或產(chǎn)生裂隙，纖維環(huán)的堅(jiān)固性減低。在外傷和壓力增加時(shí)，既使外力不大，也可使髓核產(chǎn)生移位，當(dāng)纖維環(huán)有裂隙時(shí)，髓核可經(jīng)裂隙突出。 髓核突出

2、的病理形態(tài)，可分為四種類型。,（1）隆起型 纖維環(huán)部分破裂，表層完整。退變的髓核輕薄弱處突出。 （2）突出型 纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)的裂口突出，達(dá)后縱韌帶前方。 （3）脫出型 纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)的裂口脫出，并穿過(guò)后縱韌帶抵達(dá)硬膜外間隙。 （4）游離型 纖維環(huán)完全破裂，髓核碎塊經(jīng)纖維環(huán)破口脫出，穿過(guò)后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)。,突出后期 繼發(fā)性病理改變。 受累椎間盤變性 纖維環(huán)松弛，椎間盤變窄，椎體上下面骨質(zhì)硬化，邊緣骨質(zhì)增生。 突出物纖維化及鈣化 在突出物表面有毛細(xì)血管侵入，包繞，發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致突出物纖維化及鈣化。鈣化可局限于突出物的周邊，也可

3、發(fā)生鈣化全部呈骨樣結(jié)節(jié)。 神經(jīng)受損 突出物刺激和壓迫神經(jīng)根，早期發(fā)生充血、水腫、變粗等急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)。如長(zhǎng)期受壓，則可引起神經(jīng)根粘連，變性和萎縮。其支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)和反射障礙。如壓迫馬尾神經(jīng)，常引起大小便及性功能異常。,三、腰椎間盤突出的類型 中央型 主要刺激和壓迫馬尾神經(jīng)。 中央旁型 突出物位于中央，但略偏向一側(cè)者。主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。 側(cè)型 突出物位于神經(jīng)根前方中部，主要引起根性刺激或壓迫癥狀。,四、癥狀 腰腿痛 大多數(shù)患者先出現(xiàn)腰痛，過(guò)一段時(shí)間后也出現(xiàn)腿痛。有的病例腰痛和腿痛同時(shí)發(fā)生，少數(shù)病例只有腿痛而無(wú)腰痛。椎間盤性腰痛在平臥時(shí)緩解，站立或彎腰時(shí)加重，其疼痛程度差別很大

4、，輕者可堅(jiān)持工作，重者疼痛難忍、臥床不起、翻身困難，放射痛多起于臀部，沿大腿后側(cè)放射至小腿或足部。當(dāng)腰3-4椎間盤突出時(shí)，疼痛沿大腿前方、小腿前方至足背內(nèi)前方。腰4-5突出時(shí)，沿大腿外后方經(jīng)腘窩到小腿外方至足背及母趾。腰5骶1突出時(shí)，沿大腿后方，經(jīng)腘窩到小腿后方，足跟足背外側(cè)。 腰椎痛的發(fā)生機(jī)理主要為突出髓核對(duì)鄰近的神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)的機(jī)械性刺激和壓迫引起機(jī)械性神經(jīng)根炎以及髓核內(nèi)糖蛋白和-蛋白溢出，大量“h”物質(zhì)釋放，使神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)遭受刺激而引起的化學(xué)性神經(jīng)根炎所致。,馬尾神經(jīng)受損癥狀 會(huì)陰部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障礙及雙下肢根性痛。 間歇性破行 由于腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)

5、根充血水腫和缺血的緣故。在行走時(shí)，椎靜脈叢充血，使神經(jīng)根充血加重而引起疼痛加重。椎管矢狀徑狹小者，椎間盤突出可加重椎管狹窄程度，更易誘發(fā)間歇性跛行。 股肉麻痹 出現(xiàn)足下垂。 肢體麻木 不出現(xiàn)下肢疼痛而存在下肢麻木感。這主要是突出物刺激和壓迫本體感覺和觸覺纖維所致。 患肢發(fā)涼 自覺肢體發(fā)涼，尤其足趾遠(yuǎn)端為重。出物刺激椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維，引起下肢血管收縮的緣故。,步態(tài) 可出現(xiàn)跛行。 脊柱畸形 出現(xiàn)后突畸形，側(cè)彎畸形，髓核突出位于神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)，脊柱則彎向患側(cè)，如突出物位于神經(jīng)根外側(cè)，則彎向健側(cè)。 壓痛點(diǎn) 棘突旁有深壓痛。 腰部活動(dòng)度改變 腰椎前屈、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限為主。伴有腰椎管狹窄者，則后伸活

6、動(dòng)亦受影響。 感覺障礙 腰3-4椎間盤突出者，大腿和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙，腰4-5椎間盤突出者，小腿前外側(cè)、足背和母趾感覺減退。腰5骶1椎間盤突出者，小腿后外側(cè)、外踝、足背外側(cè)及足小趾感覺減退。 運(yùn)動(dòng)障礙 受損神經(jīng)所支配的肌肉可見肌力減弱及肌肉萎縮，腰3-4椎間盤突出、壓迫腰4神經(jīng)根，出現(xiàn)股四頭肌萎縮，伸膝無(wú)力。腰4-5椎間盤突出，壓迫腰5神經(jīng)根，脛前肌、伸母長(zhǎng)肌和伸趾長(zhǎng)肌肌力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)足下垂。腰5骶1椎間盤突出，壓迫骶1神經(jīng)根，小腿三頭肌和屈趾肌肌力減退。,腱反射改變 腰4神經(jīng)根受累，則膝反射減弱或消失，骶1神經(jīng)根受累，跟腱反射減弱或消失。如腰5神經(jīng)根受累，則膝、跟腱反射均為正常。 直腿抬

7、高試驗(yàn) 記錄抬高角度。抬高的角度越小，其臨床意義越大，但必須與健側(cè)對(duì)比。,鑒別診斷 腰部急性扭傷 有明確的外傷史；腰部肌肉附著點(diǎn)有明顯壓痛；直腿抬高試驗(yàn)陰性。 腰部慢性勞損 腰部肌肉附著點(diǎn)有壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性。 腰椎管狹窄癥 椎間盤突出癥往往與椎管狹窄同時(shí)存在，其發(fā)生率可高達(dá)40%以上。間歇性跛行是腰椎管狹窄癥最突出的癥狀，而坐骨神經(jīng)一般不受累，患肢感覺、運(yùn)動(dòng)和反射往往無(wú)異常改變。 腰椎結(jié)核 x線片可見骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、腰大肌膿腫等改變。,椎管內(nèi)腫瘤 可刺激和壓迫神經(jīng)根，引起與椎間盤突出癥相似的根性痛；也可以壓迫馬尾神經(jīng)，引起和中央型椎間盤突出相似的馬尾綜合征。腰痛呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，mri檢查可證實(shí)椎管內(nèi)腫瘤存在。 梨狀肌綜合征 由于坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系密切，梨狀肌有變異，或局部瘢痕壓迫、粘連等，可引起坐骨神經(jīng)痛癥狀，疼痛可放射至整個(gè)下肢，可在臀中部觸到橫條較理或隆起的梨狀肌，局限性壓痛明顯，髖內(nèi)旋、內(nèi)收受限。 腰椎小關(guān)節(jié)紊亂 女性多見，多在正?；顒?dòng)時(shí)突然發(fā)病，病人常訴準(zhǔn)備彎腰取物或轉(zhuǎn)身取物，突然腰部劇痛，不敢活動(dòng)。