外科病例分析課件：NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南—口腔癌

1、NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南口腔癌,口腔癌,口腔由以下部分組成：頰粘膜、上下牙齦、磨牙后區(qū)、口底、硬腭和舌的前2/3。此處淋巴循環(huán)豐富，淋巴引流首先至I區(qū)、II區(qū)和III區(qū)淋巴結。約30的患者就診時存在區(qū)域淋巴結明顯侵犯，但是不同部位的風險有差異。例如，原發(fā)于牙齦和硬腭的腫瘤較少侵犯頸部，然而在舌前腫瘤患者的隱匿性頸部轉移卻很常見（5060）。總體來說，所有患者都要行單側或雙側的選擇性頸淋巴結清掃術；對于T12，N0的患者，如果首選放射治療，頸部高危淋巴引流區(qū)至少給予50 Gy。 檢查和分期 影像學檢查可評估上頜骨受侵犯的情況，除了體格檢查、活檢和胸部影像，仔細的口腔科評估（如有指征，包括拍

2、攝口腔全景X片）對于口腔腫瘤的分期和治療方案的制訂也尤其重要。 治療 手術治療和放療是早期和局部晚期可切除口腔病變的標準治療。,口腔癌,詳細的治療方案根據TN分期以及淋巴結受侵的危險性來制訂。多學科聯合治療對于口腔腫瘤特別重要，因為咀嚼、吞咽和構音等重要的生理功能都可能受到影響。大多數專家組成員選擇手術治療可切除的口腔腫瘤。微血管技術在術后重建中的應用使得局部晚期腫瘤患者較好地保留了功能。對于所有手術可切除的口腔腫瘤，存在淋巴結包膜外受侵和/或切緣陽性的病理不良預后因素，推薦行術后化/放療（1類） 。對于其他不良預后因素：如原發(fā)腫瘤pT3或pT4、淋巴結N2或N3轉移、IV區(qū)或V區(qū)腫大淋巴結、

3、神經周圍侵犯、血管內瘤栓，應根據臨床評判考慮是否單獨行放療或在放療基礎上增加化療。目前尚無針對將化療應用于局部晚期可切除性腫瘤的最初治療以保存器官的概念而進行的臨床試驗。 隨訪/監(jiān)測 對經過治療的口腔腫瘤患者進行隨訪包括定期體格檢查，如有指征行胸部影像檢查，有過頸部照射的患者每612個月查促甲狀腺素（TSH）。言語、聽力、吞咽功能評估和康復治療對患者可能有幫助。建議戒煙、行口腔科隨訪。,I區(qū) 頦下和頜下三角 II區(qū) 頸靜脈淋巴結上組 III區(qū) 頸靜脈淋巴結中組 IV區(qū) 頸靜脈淋巴結下組 V區(qū) 頸后三角淋巴結,Tx 原發(fā)腫瘤不能評估 T0 無原發(fā)腫瘤證據 Tis 原位癌 T1 腫瘤最大徑2 cm

4、 T2 2 cm腫瘤最大徑4 cm T3 腫瘤最大徑4 cm T4a 中等晚期局部疾病* （唇）腫瘤侵犯骨皮質、下牙槽神經、口底或面部皮膚（如頦或鼻） （口腔）腫瘤侵犯鄰近結構如穿透骨皮質（下頜骨或上頜骨）至 舌的深部（外部）肌肉（頦舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和莖突舌?。?， 上頜竇，面部皮膚 T4b 非常晚期局部疾病 腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板、或顱底和/或包繞頸內動脈,原發(fā)腫瘤（T）,區(qū)域淋巴結（N）,Nx 區(qū)域淋巴結不能評估 N0 無區(qū)域淋巴結轉移 N1 同側單個淋巴結轉移，最大徑3 cm N2 同側單個淋巴結轉移，3 cm最大徑6 cm；或同側多個淋巴結 轉移，最大徑6 cm；或雙側或對側淋巴

5、結轉移，最大徑6 cm N2a 同側單個淋巴結轉移，3 cm最大徑6 cm N2b 同側多個淋巴結轉移，最大徑6 cm N2c 雙側或對側淋巴結轉移，最大徑6 cm N3 轉移淋巴結最大徑6 cm,遠處轉移（M） M0 無遠處轉移 M1 有遠處轉移 組織學分級（G） Gx 級別無法評估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化,0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 II期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 IVA期 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2

6、M0 T4a N2 M0 IVB期 任何T N3 M0 T4b 任何N M0 IVC期 任何T 任何N M1,解剖分期/預后分組,檢查,病史和體檢（包括完整的頭頸部檢查；如有臨床指征，進行間接鏡和纖維鏡的檢查） 活檢 胸部影像 如有指征行原發(fā)灶和頸部的增強CT和/或增強MRI 對于IIIIV期的患者考慮做PET-CT 必要時行麻醉下檢查 麻醉前評估 口腔科評估，包括必要時口腔全景X線片 如有指征，進行營養(yǎng)、言語和吞咽功能的評價/治療 必要時應進行多學科會診,臨床分期,T12, N0 T3, N0 T13, N13 T4a，任何N T4b，任何N，或不可切除的淋巴結病變 初次診斷M1疾病,原發(fā)灶

7、切除（推薦） 單側或雙側頸清掃 T12，N0 或 外照射+近距離放療,無不良預后因素,1個陽性淋巴結，無不良預后因素,可選放療(2B類),有不良預后因素,包膜外受侵和/或切緣陽性,化/放療（推薦）（1類） 或再切除（1類） 或放療,切緣陽性（僅為T1，N0）,再切除或放療,其他不良預后因素,放療 或 考慮化/放療,無腫瘤殘留,腫瘤殘留,補救性手術,T3，N0,原發(fā)灶切除，如有 指征行單側或雙側 頸清掃,無預后不良因素,放療 （可選）,有不良預后因素,包膜外受侵和/或切緣陽性,化/放療（推薦）（1類） 或 再切除（1類） 或 放療,其他不良預后因素,放療 或 考慮化/放療,T4a, 任何N; T

8、13, N13,手術,N0, N1, N2ab, N3,N2c （雙側）,原發(fā)灶切除， 同側頸清掃 對側頸清掃,原發(fā)灶切除， 雙側頸清掃,無不良預后因素,放療 （可選）,有不良預后因素,包膜外受侵和/ 或切緣陽性,化/放療（推薦） （1類） 或 再切除（1類） 或 放療,其他不良預后 因素,放療 或 考慮化/放療,新診斷的（M0）； T4b，任何N， 或 不可切除的 淋巴結病灶,推薦臨床試驗,標準治療,體力狀態(tài)評分 PS 01,PS 2,PS 3,同步以順鉑 化療 放療（1類） 或 誘導化療繼之化放療 （3類）,根治性放療 同步全身治療,根治性放療 或 最佳支持治療,頸部殘留病灶原發(fā)灶控制：如

9、可行，則行頸清掃,復發(fā)/ 殘存 疾病,局部區(qū)域復發(fā)，先前無放療史,先前有放療史的 局部區(qū)域復發(fā)或 第二原發(fā)病灶,遠處轉移,可切除的,不可切除的,手術 或 化/放療,無不良預后因素,觀察,有不良預后因素,包膜外受侵 和/或切緣陽性,化/放療 （1類）,其他不良預后因素,放療 或考慮化/放療,對于殘存疾病的患者， 如有指征，行挽救性手術,可切除的,手術 再次放療 化療，推薦臨床試驗,不可切除的,再次放療化療，推薦臨床試驗 或 化療（見遠處轉移途徑）,推薦臨床試驗,標準治療,PS 01,聯合化療 或 單藥化療,化療，推薦臨床試驗 或 最佳支持治療,PS 2,單藥化療 或 最佳支持治療,最佳支持治療,

10、PS 3,最佳支持治療,放射治療原則,根治性放療 原發(fā)灶以及受侵淋巴結： 常規(guī)分割放療：6674 Gy（2.0 Gy/次；周一至周五每日1次） 非常規(guī)分割放療： 6次/周加速放療；肉眼可見病變照射劑量為6674 Gy，亞臨床病變照射劑量4464 Gy。 同步推量加速放療：72 Gy/6周（大野1.8 Gy/次；在治療的最后12天，每天再加小野補充照射1.5 Gy，作為1天中的第2次照射） 超分割放療：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/次，1天2次） 頸部 未受侵淋巴結區(qū)域：4464 Gy（1.62.0 Gy/次）,放射治療原則,術后放療 指征為：原發(fā)腫瘤pT3或pT4、淋巴結N2或N3、部分

11、pT2N0N1疾病、IV區(qū)或V區(qū)淋巴結轉移、神經周圍受侵、血管內瘤栓。 建議在手術后6周內進行術后放療。 原發(fā)灶：60 Gy（2.0 Gy/次） 頸部 受侵淋巴結區(qū)域：6066 Gy（2.0 Gy/次） 未受侵淋巴結區(qū)域：4464 Gy（1.62.0 Gy/次） 術后化放療 指征為：腫瘤侵及淋巴結包膜外和/或切緣陽性 2-4 其他不良預后因素也可考慮化放療，如：原發(fā)腫瘤pT3或pT4、淋巴結N2或N3、IV區(qū)或V區(qū)淋巴結轉移、神經周圍受侵、血管內瘤栓。 推薦同步單藥順鉑100 mg/m 2 ，每3周1次。,隨訪建議, 病史和體格檢查 ： 第1年，每13個月一次 第2年，每26個月一次 第35年，每48個月一次 5年，每12個月一次 建議在治療后的6個月之內，對原發(fā)部位和頸部（如也接受過治療）進行基線的影像學檢查 （2B類）。 如有體征/癥狀，進行再次影像學檢查；對于無明顯癥狀的