血氣分析步驟,酸堿平衡的血氣判斷及治療;

1、酸堿平衡的血氣判斷方法第一步：看ph值，確定酸中毒還是堿中毒（以7.35/7.45為界）；第二步：判斷是呼吸性還是代謝性（結(jié)合病史）； 原發(fā)paco2，引起ph，為呼吸性酸中毒 原發(fā)paco2，引起ph，為呼吸性堿中毒 原發(fā)hco3-，引起ph，為代謝性酸中毒 原發(fā)hco3-，引起ph，為代謝性堿中毒第三步：判斷是單純性，還是混合性。（hco3-/h2co3比值20:1，代償以維持機體酸堿平衡） 代償公式：原發(fā) 繼發(fā) 公式 代酸：hco3-， paco2 paco2值= hco3-值1.22 代堿：hco3-， paco2 paco2值= hco3-值0.75 呼酸：paco2， hco3-

2、急性 hco3-值= paco2值0.11.5 慢性 hco3-值= paco2值0.353 呼堿：paco2， hco3- 急性 hco3-值= paco2值0.22.5 慢性 hco3-值= paco2值0.52.5 例：某肺心病、呼衰合并肺性腦病，用利尿劑、激素等，血氣及電解質(zhì)結(jié)果如下：ph 7.43， paco2 61mmhg，hco3- 38 mmhg，na 140mmol/l, cl- 74mmol/l,k 3.5 mmol/l。該患者為慢性呼酸，碳酸氫根濃度代償值為24+（61-40）0.353=31.43 mmol/l，但是測得值為38，說明還存在代堿。第四步:判斷ag值區(qū)分代

3、酸類型及是否有混合性酸堿平衡紊亂 上例中，ag=140-(38+74)=2816(界限),明顯升高，表明患者還存在酸中毒存在，所以上例中患者為三重性酸堿平衡紊亂。說明：陰離子間隙（ag）公式： ag增高表明某些固定酸過多。ag= na-( hco3-+cl-)。具體見“基本概念”（三）。 一般速盼：paco2與hco3-變化方向一致者為酸堿相反性紊亂，如呼酸代堿；paco2與hco3-變化方向相反者為酸堿一致性紊亂，如呼酸代酸（心跳呼吸驟停導(dǎo)致的paco2急劇升高，缺氧引起乳酸堆積）。但應(yīng)該明白各單純酸堿紊亂時的代償改變。ph為大方向，paco2為呼吸指標(biāo)，hco3-代表代謝性指標(biāo)，ag代表固

4、定酸，paco2和hco3-的變化可由揮發(fā)酸和固定酸共同影響。幾個基本問題與基本概念體內(nèi)的酸與堿從何而來，如何代謝？（問題1）（一）、酸的來源與代謝調(diào)節(jié)進(jìn)食 (三大物質(zhì)) 呼吸消化吸收 細(xì)胞內(nèi)代謝co2 h2co3非揮發(fā)酸（固定酸） 揮發(fā)酸糖 甘油酸、丙酮酸、乳酸脂肪乙酰乙酸、-羥丁酸蛋白質(zhì)硫酸、磷酸、尿酸 排出肺 或 co2 保留血液腎 (數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)揮作用，30分鐘達(dá)到高峰。但僅對c02起調(diào)節(jié)作用，不能緩沖固定酸)1.只能緩沖固定酸，2.作用最迅速，一旦酸或堿入血，馬上與緩沖物質(zhì)反應(yīng)，但不易持久，作用較弱。3.主要有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等5個。1.非揮發(fā)酸的主要代謝途徑；2

5、.酸中毒時排酸保堿，堿中毒是排堿保酸。3.發(fā)揮作用慢，但效率高，作用持久。組織細(xì)胞 1. h+-k+，酸中毒時時鉀外流，堿中毒時鉀內(nèi)流 h+-na+，多存在于腎小管，調(diào)節(jié)酸堿平衡 cl-hco3-，hco3-的排出只能由cl-hco3-完成（堿中毒時注意補cl-）2.組織細(xì)胞在酸堿平衡中作用很重要，常引起有鉀、鈣和氯離子的紊亂。 （二）、體內(nèi)的堿主要來自蔬菜、瓜果，以草酸鹽、nahco3、khco3等堿性鹽形式存在，主要經(jīng)腎代謝。 酸和堿具體到各指標(biāo)上是什么？（問題2）酸指能釋放的h+的物質(zhì)，如hcl,h2so4,nh4+，h2co3等，堿指能接受h+的物質(zhì)，如oh-,nh3，hco3-等。最

6、主要的變化：h2o+co2 碳酸酐酶 h2co3 h+ + hco3- h2co3與hco3-在同一反應(yīng)兩端，變化密切相關(guān)。 h2co3為酸，hco3-為堿。其變化對體內(nèi)酸堿度影響最重要。為何hco3-/h2co3決定了人體的酸堿度？（問題3）1.hco3-、h2co3是衡量體內(nèi)酸堿變化的基本指標(biāo)，容易測得；2.人體血液的ph值（酸堿度）取決于hco3-/h2co3，20:1時ph=7.4； 3.ph值取決于hco3-/h2co3是經(jīng)過一些列復(fù)雜的方程式得出的，并非表示它們是體內(nèi)最多的酸和堿，而是它們的變化對體內(nèi)酸堿度的影響最重要； 4. hco3-可直接測得，h2co3可由paco2反映。為

7、何要分為呼吸性與代謝性？（問題4）1. 導(dǎo)致酸堿平衡的原因可以有呼吸異常引起，也可由體內(nèi)代謝異常引起；2. 體內(nèi)的酸分為固定酸和揮發(fā)酸，揮發(fā)酸可由肺代謝，固定酸不能經(jīng)肺代謝。幾個基本概念（一）、動脈co2分壓(paco2) 反映肺泡通氣量的情況，與肺泡通氣量成反比：通氣不足時升高（呼酸），通氣過度時降低（呼堿）?？纱砩鲜鰄2co3濃度，是反映酸堿紊亂的重要指標(biāo)，平均值為40mmhg。當(dāng)然也可由與代償原因而變動（見酸堿亂的代償）。（二）、ab與sb ab（實際碳酸氫鹽）即實際測得的血漿hco3-濃度，未做任何處理，因此受呼吸和代謝兩方面影響； sb(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽)即把血液經(jīng)過處理后在標(biāo)準(zhǔn)條件下

8、（把paco2調(diào)為40 mmhg，溫度為38c，氧分壓100%）測得的hco3-濃度，即去除過多的co2 或加上缺失的co2后測得的hco3-濃度，也即去除了呼吸因素的影響，只反映代謝因素。 二者關(guān)系:正常人二者基本相等 代酸時均降低，代堿時均升高；呼酸時均降低，且absb ,呼堿時均升高，且absb。當(dāng)然其變動也可由與代償原因引起（見酸堿亂的代償）。 （三）、陰離子間隙（ag） 什么是陰離子間隙，如何計算，有何意義？ ag為測定的陰離子（ua）與未測定的陽離子(uc)的差值。血漿中可測定陽離子為na，可測定陰離子為hco3-、cl-。因為血漿中總的陽離子和陰離子是相等的，所以：na+ uc=

9、 hco3-+cl-+ ua，ag=ua-uc= na-( hco3-+cl-)。其升高主要為乳酸堆積、酮酸、硫酸、水楊酸等固定酸增多。減低無意義。 作用:區(qū)分代酸類型、診斷混合性酸堿紊亂。 以16mmol/l為界。（四）、緩沖堿（bb） 血液一切均有緩沖作用的負(fù)離子的總和。代酸時減少，代堿時升高。代酸時be負(fù)值加大，代堿時be正值加大。（五）、堿剩余（be）（標(biāo)態(tài)：-3.0+3.0） 用酸或堿把血液滴定到ph=7.4時用的酸或堿的量。用酸滴定表明堿過多，be為正值，用堿滴定表明酸過多堿過少be為負(fù)值。不受呼吸影響，反映代謝指標(biāo)。酸堿紊亂時機體如何代償？（問題5）體內(nèi)的代償主要為肺、腎、組織細(xì)

10、胞。無論體內(nèi)酸堿紊亂如何變化，機體在代償時總是要以維持hco3-/h2co3的比值為目的來變化，因此其變化如下：代酸時：hco3-，為了維持比值，二氧化碳分壓也下降（paco2），病人表現(xiàn)為呼吸加深加快（庫斯莫爾呼吸） 代堿時：hco3-，為了維持比值，二氧化碳分壓也上升（paco2），病人表現(xiàn)為呼吸變淺（呼吸抑制）呼酸時：paco2，為了維持比值，腎臟要排酸保堿，碳酸氫根離子濃度也上升（hco3-）。 呼堿時：paco2，為了維持比值，腎臟要排堿保酸，碳酸氫根離子濃度也下降（hco3-）。 其各自的代償都有一定的范圍，具體見血氣分析判讀步驟第三步中，如果不在正常代償范圍內(nèi)，則說明有混合性紊亂

11、。酸堿紊亂時體內(nèi)k與ca2+如何變化？（問題6）酸中毒時，血液h+濃度升高，組織細(xì)胞對其進(jìn)行代償時，通過h+-k+交換，h+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，k+從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入血液，導(dǎo)致高鉀血癥，但酸中毒糾正后又可形成低鉀血癥又須補鉀。堿中毒時相反。同理：血鉀異常同樣也可引起酸堿平衡失調(diào)。鈣在酸性環(huán)境中易解離，在堿性環(huán)境中多為結(jié)合鈣形式。酸中毒時游離鈣增多，酸中毒糾正后游離鈣又明顯減少，可出現(xiàn)手足抽搐。堿中毒時游離鈣明顯減少，可見手足抽搐，但嚴(yán)重低鉀時可表現(xiàn)不明顯。代謝性酸中毒血液氫離子增加，和（或）碳酸氫根丟失，引起的ph下降，碳酸氫根離子減少。（一）、血氣指標(biāo) ph hco3-，ab、bb、be均 ，ab16mm

12、ol/l）時可以不補。 補堿應(yīng)在血氣監(jiān)護(hù)下分次補充。 呼吸性酸中毒二氧化碳排出障礙，或吸入過多引起的血漿碳酸濃度升高，ph下降。（一）、血氣表現(xiàn) ph，paco2升高， hco3-代償性升高，ab、bb、be（+）均升高，absb。（二）、分類/病因 急性呼吸中樞抑制（顱腦損傷、腦炎、腦血管意外、呼吸急性 中樞抑制劑/麻醉劑過量、酒精中毒） 24h通風(fēng)不良、呼吸機使用不當(dāng)（也可為急性）（三）代償急性：主要靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換及血紅蛋白緩沖系統(tǒng)代償， 使hco3-代償性升高，但代償限度遠(yuǎn)小于腎臟。 慢性：主要靠腎代償。24小時，腎開始發(fā)揮作用，排氫離子增加，并重吸收碳酸氫根離子。35天才能完全發(fā)揮

13、作用。（四）影響 1.心律失常、外周血管擴張、血鉀升高。（與代酸同） 2.c02 擴血管（腦血管） 持續(xù)性頭痛（夜間、晨起重）肺性腦?。壕皴e亂，譫妄，嗜睡、昏迷，震顫等。（這些中樞癥狀在呼酸時較代酸更為明顯）1. 暢通呼吸道，2. 解除氣管痙攣/堵塞3. 必要時：呼吸中樞（+）劑，人工呼吸器4. copd/哮喘: 控制感染，強心（必要時），解痙，祛痰（五）治療 1.病因治療2.發(fā)病學(xué)治療：改善通氣功能使二氧化碳分壓逐步下降。但切忌使paco2迅速降至正常（腎反應(yīng)慢，來不及代償，結(jié)果hco3- 由代償性升高變?yōu)榻^對升高，從而出現(xiàn)代堿） 3.慢性呼酸時（copd/哮喘），由于神排酸保堿作用，使h

14、co3-升高，應(yīng)慎用堿性藥物，以免引起代堿，加重高碳酸血癥。代謝性堿中毒體內(nèi)（細(xì)胞外液）堿增多，或酸丟失過多引起血漿hco3-增多，ph上升。（一）血氣表現(xiàn)ph減低，hco3-升高，paco2代償性升高。ab,bb,be(+)均升高，absb。（二）分類/病因 胃液丟失（h+）鹽水反應(yīng)性經(jīng)胃丟失同時伴有丟失k，cl根據(jù)給予鹽水后代堿能否得到糾正利尿劑使排酸增加病因 經(jīng)腎丟失（排h+與cl,重吸收hco3-）腎上腺皮質(zhì)激素過多促進(jìn)排h+服用過多nahco3hco3-過多 nahco3升高鹽水抵抗性 脫水丟失水和naclhk交換，h+內(nèi)移，ph下降。低鉀血癥腎小管排h+增多，致反常性酸性尿肝衰竭：

15、血氨（nh3）升高，尿素合成障礙。（hco3-和cl是最主要的陰離子，可以認(rèn)為二者此消彼長，對于鹽水反應(yīng)型代堿補充cl可促進(jìn)hco3-的排出）（三）代償 1.組織細(xì)胞：h+-k+交換 2.肺：ph下降致呼吸中樞抑制，進(jìn)而呼吸淺慢。二氧化碳分壓升高，維持hco3-/h2co3比值。（數(shù)分鐘即開始起作用，1224h達(dá)到最大作用）3腎：作用晚，h+、ph升高，使腎減少泌h+，并減少對hco3-的重吸收。（四）影響 無力、肌痙攣、直立性眩暈 細(xì)胞外液量下降1.輕度，可無癥狀，或 多尿、口渴 低血鉀 3. 嚴(yán)重者可見以下癥狀煩躁不安、譫妄、精神錯亂、意識障礙、昏迷 氨基羥丁酸分解增加 對中樞抑制減弱 呼

16、吸淺慢 ph升高組織缺氧 腦組織缺氧 手足抽搐 血漿游離鈣減少 （若伴低鉀，可暫無抽搐，一旦低鉀糾正，即發(fā)生抽搐）肌肉無力心律失常 h+-k+交換 低鉀血癥（五）、治療治療基礎(chǔ)病 原則：促使過多的hco3-從尿中排出取出代堿維持因素消除濃縮性堿中毒鹽水反應(yīng)性:口服/經(jīng)脈補充等張鹽水/半等張鹽水。 促進(jìn)hco3-排出伴有嚴(yán)重缺鉀者：必須補充kcl才有效。（其它陰離子不能代替cl）伴有游離鈣減少者：可補cacl2?？傊?，補充cl即可排除hco3-尿中ph上升，cl濃度增高證明有效。（特別是反常性酸性尿者，治療ph前多7.0/8.0） 鹽水抵抗性：全身水腫者:減少利尿劑的應(yīng)用（呋塞米、氫氯噻嗪等），

17、因為它們可以促進(jìn)k和cl的排出。排h+減少 糾正堿中毒 乙酰唑胺 抑制 碳酸酐酶 排hco3-排na增加 減輕水腫腎上腺皮質(zhì)增生 排h+增多腎上腺腫瘤醛固酮增多 保鈉排鉀增加堿中毒庫欣綜合癥 糖皮質(zhì)激素增多抗醛固酮藥物、補鉀呼吸性堿中毒由于過度通氣導(dǎo)致的血漿hco3-下降，ph升高。（一）血氣表現(xiàn)ph升高，paco2降低，hco3-代償性降低，sb、bb、be（-）均降低，absb）嚴(yán)重通氣障礙心跳/呼吸驟停持續(xù)缺氧，肺腎不能相互代償，ph明顯下降。copd+心衰dm酮癥酸中毒+肺感二、 呼堿+代堿（ph , hco3-升高，paco2降低，k降低sb、bb均升高， absb)高熱（呼堿） + 嘔吐（代堿）肝衰竭 血氨過高敗血癥 過度通氣 + 利尿劑/嘔吐創(chuàng)傷疼痛 呼堿 代堿三、 呼酸 + 代堿（ph變化不大，paco2升高，hco3-升高，sb、bb均升 高） copd + 嘔吐/心衰應(yīng)用利尿劑 慢性呼酸 氯離子、鉀離子減少 堿中毒四、代酸 + 呼堿