主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù);

1、intra-aortic balloon counterpulsation therapy主動脈內(nèi)球囊反搏治療術(shù),目錄,一、什么是主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)及工作原理 二、球囊反搏術(shù)的歷史發(fā)展 三、球囊的進展與現(xiàn)狀 四、臨床使用 手術(shù)操作及注意事項 適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥 五、iabp管理 常規(guī)iabp病人護理 iabp機器管理 常見報警及處理 常見并發(fā)癥護理,什么是主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)及原理,主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)是常見的一種機械循環(huán)輔助的方式，是一種臨時的機械性的心臟輔助裝置，它可以避免病人急性死亡，為治療贏得時間。 原理：通過股動脈穿刺，將一根帶氣囊的導(dǎo)管放置到左鎖骨下動脈開口遠和腎動脈開口上方的降主

2、動脈內(nèi)，在心室舒張期開始球囊快速充氣，增加冠脈灌注；在舒張末期球囊快速放氣，降低心室后負荷，從而達到輔助心臟的作用。,主動脈血壓波形, datascope corp.,反搏治療時動脈壓波形變化,a = 一個完整的心臟周期 b = 未輔助的動脈舒張末壓 c = 未輔助的收縮壓 d = 舒張增壓 e = 降低了的動脈舒張末壓 f = 降低了的收縮壓,球囊充氣,提高舒張期壓力 增加冠脈灌注 增加心肌氧供給,球囊放氣,減少心臟后負荷 降低心臟做功 減少心肌氧耗 增加每搏量,systemic effects of iabc 系統(tǒng)影響,neurologic 神經(jīng)系統(tǒng),systemic effects of

3、 iabc 系統(tǒng)影響,neurologic 神經(jīng)系統(tǒng) respiratory 呼吸系統(tǒng),systemic effects of iabc 系統(tǒng)影響,neurologic 神經(jīng)系統(tǒng) respiratory 呼吸系統(tǒng) renal 腎臟系統(tǒng),systemic effects of iabc 系統(tǒng)影響,neurologic 神經(jīng)系統(tǒng) respiratory 呼吸系統(tǒng) renal 腎臟系統(tǒng) vascular 血管系統(tǒng),1970 system 80,1998 system 98,software untill today treat all kinds of patient 軟件沿用至今 治療各種類型的患

4、者,cs100主動脈內(nèi)球囊反搏泵,cs300 & sensation 7 fr.cs300 和 sensation 7 fr. 球囊,measure pressure 測量血壓,iab 球 囊 導(dǎo) 管 部 分,1991 totally sheathless iab 無需鞘管的主動脈球囊導(dǎo)管,1997 profile 8 fr. catheter profile 8 fr. 球囊,fidelity 8 fr. since 2002fidelity 8 fr. 2002年,linear 7.5 fr. since 2005linear 7.5 fr. 2005年,20-11-14, maquet,

5、23,主動脈內(nèi)反搏球囊放置的位置,經(jīng)股動脈穿刺，在病人的降主動脈處2-3前肋間放置一條球囊反搏導(dǎo)管，在心臟舒張期開始后（主動脈瓣關(guān)閉時），由主動脈內(nèi)球囊反搏泵驅(qū)動球囊充氣，增加冠脈灌注；在心臟收縮期開始前球囊被迅速排空，降低病人心臟后負荷，減低心臟做功，減少心肌耗氧量。,球囊材料：醫(yī)用高分子durathane材料,linear 7.5fr反搏導(dǎo)管：球囊材料,datascope new membrane 6.30.04 400x,球囊特點： 1 采用新型醫(yī)用高分子durathane聚亞安酯材料 2 球囊導(dǎo)管制造過程中使用先進的導(dǎo)流離心工 藝，一次吹塑成型。 1）球囊膜更薄 2）減少球囊充排氣的時

6、間19 3）球囊耐磨性提高43 3 球囊段真實的7.5fr球囊導(dǎo)管 可進行真正的無鞘穿刺 4 球囊液腔及氣腔使用共壁設(shè)計 1）氣體通過面積更大 2）氣體和導(dǎo)管壁間摩擦阻力降低,cardiothane ii,linear 7.5fr反搏導(dǎo)管：,電子顯微鏡下觀測到的球囊材質(zhì)不同,球囊的規(guī)格型號,病人身高,病人身高,病人身高,病人身高,球囊同軸設(shè)計和共壁設(shè)計的對比,周長,周長,球囊液腔及氣腔使用共壁設(shè)計 1）氣體穿梭面積更大 2）氣體穿梭阻力降低,常規(guī)球囊導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)組成,遠端標記,球囊膜部,近端標記,體外氣路導(dǎo)管,縫線墊片,導(dǎo)管軸,通用鞘密封口,stat-gard無菌袖套,中心腔接口,y接口,lin

7、ear 7.5fr球囊導(dǎo)管球囊包,linear 7.5fr球囊導(dǎo)管穿刺包, maquet,31,iab中央腔 內(nèi)徑：0.027” 材料：polyimide 不透射線的標記點 近端標記點 長度：6mm 材料：鉭 遠端標記點： 長度：6mm 材料：硫酸鋇/鉭 導(dǎo)絲規(guī)格 尺寸：0.025” x 145cm 材料：不銹鋼 鞘管規(guī)格 尺寸：7.5fr 長度：6英寸,linear 7.5fr球囊導(dǎo)管的相關(guān)技術(shù)規(guī)格, maquet,40cc: 球囊導(dǎo)管長度：258mm 球囊直徑：15mm 使用比例：70% 34cc: 球囊導(dǎo)管長度：221mm 球囊直徑：15mm 球囊使用比例：28 % 25cc 球囊導(dǎo)管長

8、度：165mm 球囊直徑：15mm 球囊使用比例：2%,linear 7.5fr球囊導(dǎo)管的相關(guān)技術(shù)規(guī)格, maquet,1 mega 50cc 成人球囊 特點： 1）球囊段真實的8fr的導(dǎo)管 2）可用于身高大于162cm病人,特殊規(guī)格的主動脈內(nèi)反搏球囊, maquet,2 sensation 7 fr. 光纖球囊 使用于所有具備iab治療指征的病人,特別是較矮的成人、婦女、糖尿病和周圍血管疾病的病人 1） 球囊部分真正的7fr導(dǎo)管 2） 光纖技術(shù),特殊規(guī)格的主動脈內(nèi)反搏球囊,導(dǎo)管室支持 (21%) 心源性休克 (20%) 高風(fēng)險搭橋病人輔助 (16%) 體外循環(huán)脫機 (15%) 頑固不穩(wěn)定性心

9、絞痛 (12%) 心衰(6%) ami后的心臟結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥(6%) 其他（4%）,iabp常見適應(yīng)癥,1、頑固性心絞痛 iabp對不穩(wěn)定心絞痛并伴有心肌缺血和胸痛的病人是非常有效的治療手段。iab的用處在于維持適當?shù)墓跔顒用}灌注, 緩解心肌缺血, 并降低心肌氧需求。如果預(yù)期進行心導(dǎo)管和更進一步的介入手術(shù)，病人以更穩(wěn)定的血液動力學(xué)狀態(tài)經(jīng)歷這些手術(shù)。 2、接近心梗 3、急性心肌梗塞 病人經(jīng)歷劇烈的胸痛伴隨ecg的變化并/或有心臟節(jié)律上的問題，通過藥物治療并不能獲得病情的減輕，并存在發(fā)展為心肌梗塞的巨大風(fēng)險。通過提高冠狀動脈血流并降低左心室的工作，心肌缺血引起的胸痛和ecg的改變能夠最小化。如果預(yù)期

10、進行心導(dǎo)管和更進一步的介入手術(shù)，病人以更穩(wěn)定的血液動力學(xué)狀態(tài)經(jīng)歷這些手術(shù)。,iabp常見適應(yīng)癥,4、頑固性心室功能衰竭 對一個已經(jīng)受損的心臟, 動脈壓的降低導(dǎo)致心肌供血不足和心肌組織功能損傷。為預(yù)防惡化和發(fā)生心源性休克，任何血液動力學(xué)不穩(wěn)定都必須迅速處理。處理的目的是幫助左心室工作，使心肌耗氧量的供給與需求重新平衡，使心肌有時間治愈并重新獲得最大功能。主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)通過降低左心室后負荷和增加冠脈灌注來達到此目的。 5、急性心肌梗塞并發(fā)癥（即急性mr或vsd，或者乳頭肌斷裂） 6、心源性休克 發(fā)生在急性心肌梗塞后的左心室衰竭可能發(fā)展為心源性休克。對于左心衰, 治療的目的是減少心臟工作，增加心

11、肌氧供應(yīng)，并降低心肌氧需求。iabp治療的作用 - 增加氧供給，降低后負荷，增加全身的灌注；- 允許心臟休息并中止急性心肌梗塞后經(jīng)常發(fā)生的持續(xù)惡化循環(huán)。,iabp常見適應(yīng)癥,7、血管造影、血管成形術(shù)等介入手術(shù)操作的循環(huán)支持 8、缺血相關(guān)性頑固室性心律不齊 急性心肌梗塞的一個頻發(fā)的并發(fā)癥就是左心室的過度敏感，這可能導(dǎo)致嚴重的心律紊亂和遠期的血液動力學(xué)變化。傳統(tǒng)的藥物治療和支持手段對改變大部分病人的左心室的過度敏感和心律紊亂是足夠有效的。然而，進行傳統(tǒng)藥物治療難以控制是高危狀態(tài)會帶來遠期的心跡損傷，并且如果這個狀態(tài)不能逆轉(zhuǎn)的話會導(dǎo)致死亡的發(fā)生。iabp治療通過增加冠狀動脈灌注，減少缺血和維持適當?shù)?/p>

12、外周灌注來維持這部分病人的血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定性。,iabp常見適應(yīng)癥,9、感染性休克 敗血性休克由無法抵抗的傳染性疾病引起，其影響所有器官組織，增加新陳代謝的需求。其表現(xiàn)的特征包括：低血壓，削弱神經(jīng)功能，降低心排量和高燒并可能導(dǎo)致心源性休克。適合于對感受性遲鈍的病人提供最大化支持治療，主動脈內(nèi)球囊反搏治療能增加冠狀血流，通過降低舒張壓能減少左心室工作負荷，通過維持適當較高的平均動脈壓能提高組織的灌注。 10、術(shù)中產(chǎn)生搏動血流 在過去，iabp經(jīng)常與體外循環(huán)一起使用以產(chǎn)生脈動血流。目前，iabp也經(jīng)常在手術(shù)過程中使用，不過主要目標不但是產(chǎn)生脈動血流，而且是提高冠脈灌注，降低后負荷并重建心肌氧供給

13、與需求的平衡。,iabp常見適應(yīng)癥,11、搭橋后輔助脫機 有一部分病例中，病人脫離體外循環(huán)機非常困難，比如主動脈cross-clamping延長，只完成了部分的外科血管再形成手術(shù)或者先于脫機發(fā)生的心肌功能紊亂出現(xiàn)。中止體外循環(huán)可能明顯有低血壓、低心臟指數(shù)或者在血管的舒張或收縮方面作用于血管的藥物不起作用。 在這種情況下使用iabp可降低左心室射血阻力，增加心排量，并增加冠脈和全身灌注壓，使病人更容易脫離體外循環(huán)機。 12、對非心臟外科手術(shù)提供心臟支持 13、在心臟外科手術(shù)前提供循環(huán)支持,iabp常見適應(yīng)癥,14、外科手術(shù)后心功能不全/低心排綜合癥 心功能較差的病人在進行外科手術(shù)時歸于高危狀態(tài)。

14、對心功能弱的病人心臟，麻醉和手術(shù)本身都增加心肌氧需求。在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后在心臟氧需求明顯升高的時候都能通過使用iabp使心肌的氧需求和供給保持平衡狀態(tài)，維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定。 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)也與冠狀動脈造影和冠狀動脈成形術(shù)中使用，支持和穩(wěn)定高危病人狀態(tài)，幫助這部分病人平穩(wěn)渡過手術(shù)?？偟恼f來，主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)能增加冠脈灌注，降低心臟工作，最終減少了由于球囊擴張或急性心肌梗塞過程中的冠狀動脈血流減少導(dǎo)致的血液動力學(xué)紊亂的危險。 15、心肌頓挫 16、轉(zhuǎn)到其他心室輔助方式的過度方法 17、解剖缺陷糾正后的心臟支持,iabp的適應(yīng)癥(介入指南),（1）急性心肌梗死（ami）合并心源性休克（cs）

15、 （2）難治性不穩(wěn)定型心絞痛 （3）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危pci患者（左主干病變、嚴重多支病 變、重度左心功能不全） （4）pci失敗需過渡到外科手術(shù),主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的應(yīng)用指征,（一）國內(nèi)臨床資料里提供如下參考指征 （1）心臟指數(shù)（ci）2.0l/(m2min) （2）平均動脈壓（map）6.7kpa(50mmhg)；動脈收縮壓10.7 kpa(80mmhg)。 （3）左心房壓（ lap） 2.4kpa(18mmhg)。 （5）尿量1ml/（kgh）。 （4）中心靜脈壓（cvp） 1.47kpa(15cmh2o （6）組織供養(yǎng)不足，動脈或靜脈血氧飽和度低。 （7）多巴胺用量 15g/（kg

16、min），或兩種升壓藥并用。,iabp禁忌癥,嚴重的主動脈缺陷（如主動脈瓣嚴重關(guān)閉不全） 主動脈瘤和腹主動脈瘤或夾層 嚴重的髂動脈鈣化疾病和外周血管疾病 對于過度肥胖者、腹股溝有疤痕的患者，或有其他經(jīng)皮穿刺禁忌癥的患者，禁止在未使用導(dǎo)引鞘的情況下導(dǎo)入iab導(dǎo)管。,簡易操作步驟,1. 開機 自檢通過 2. 開氣 逆時針為開 3. 連接 心電、血壓、傳感器、球囊放置（視頻） 4. 調(diào)零 三通閥通大氣 5. 開始,主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的臨床使用,（一）術(shù)前準備： 1、球囊導(dǎo)管植入的術(shù)前準備： 在準備使用iabp前，建議在穿刺之前510分鐘，提前先開機檢查機器是否能夠工作，當屏幕左上角第二行顯示”sys

17、tem test ok“(系統(tǒng)自檢通過)時，證明機器通過自檢可以正常工作。 打開氦氣瓶，連接病人心電圖導(dǎo)聯(lián)。 準備加壓鹽水袋、軟包鹽水袋、壓力傳感器套裝。,主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的臨床使用,2、主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管的選擇： 成人部分：條件允許時，盡量選擇合適長度的球囊導(dǎo)管； 臨床經(jīng)驗顯示：34cc和40cc的球囊導(dǎo)管的選擇并不是太嚴格，大多數(shù)情況時是可以互相替換的。,主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的臨床使用,（二）具體操作： 1、主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管植入操作 見錄像 2、iab球囊的具體放置位置 通過股動脈穿刺，球囊放置到降主動脈左鎖骨下12公分處，球囊介于左鎖骨下動脈與腎動脈之間。 3、使用球囊導(dǎo)管的提示： iab

18、球囊導(dǎo)管穿刺 a.使用一個小角度穿刺（少于45） b.最好使用原廠提供的.025導(dǎo)絲 c.小步推進球囊導(dǎo)管（小于3cm） d.如懷疑導(dǎo)管扭折，可拉后鞘或球囊導(dǎo)管1cm后重新放置,主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的臨床使用,4、中心腔裝置 a. 穿刺完成后，小心地抽取并棄置3cc血液，并立即用針筒手動注入35cc肝素生理鹽水 b. 開始反搏工作后不要從中心腔管采血樣 c. 假如中心腔管開始堵塞 抽取并棄置3cc血液 快速沖洗以清理壓力延長管 每小時連續(xù)沖洗中心腔最少15秒 d. 選用加壓鹽水袋、軟包生理鹽水和專業(yè)提供的測壓及沖洗套裝，有益于中心腔通暢、無菌、監(jiān)測有創(chuàng)血壓值更準確。,重要提示,（一）反搏時機非常

19、重要： 顯然，主動脈內(nèi)球囊反搏是有效的機械左心輔助循環(huán)，使用后能使患者的血流動力學(xué)參數(shù)迅速得到改善，而且避免正性肌力藥物使心肌耗氧量增加的缺點。所以務(wù)必在患者的心肌功能發(fā)生不可逆的缺血性損傷之前進行反搏。 原則上寧早勿遲。 （二）關(guān)于氣囊充氣量和反搏比率的正確選擇 1、關(guān)于氣囊充氣量調(diào)整： （1）iabp機器正常開機后，氣囊充氣量自動調(diào)到最大。這樣，對病人的輔助效果才達到最好的作用。 （2）充氣量稍微調(diào)低，反搏效果會下降很多。病人穩(wěn)定，準備脫機時，輔助頻率逐漸調(diào)至1:2,1:3.為了進一步降低反搏效果，更好地為脫機做準備，此時可以適當減少氣囊的充氣量。 （3）氣囊的充氣量最低不應(yīng)低于50%，以

20、防止氣囊搏動不充分，在氣囊局部形成血栓。,重要提示,2、關(guān)于反搏比率（輔助頻率） (1)正常情況下，無論心率快慢，選擇1:1輔助頻率對病人的輔助效果總是最好的。當病人心率太快時，將比率調(diào)低至1:2甚至1:3不但不能增加反而會大大減弱輔助效果。因為氣囊的每一次充氣和放氣的反搏工作總是不能夠跨越心室收縮期。此時應(yīng)適當降低病人心率以獲得較好反搏效果。 （2）病人穩(wěn)定，準備脫機時，需逐漸調(diào)低輔助頻率到1:2、1:3，病人依然穩(wěn)定符合脫機指征，則停機器、拔管。 （3）連續(xù)暫停工作，不應(yīng)超過30分鐘，以防止球囊局部形成血栓,反搏壓不足的因素：,一，機器。 1，反搏充氣量。 2，反搏比例。 3，氦氣壓力。

21、二，操作， 1，球囊位置。 2，球囊沒有沖開。 3，鞘管沒伸出。 4，球囊頂在死腔里。 5，壓力傳感器位置,延長管壓力衰減因素等。 6，中心腔是否通暢。 三，病人血流動力學(xué)因素。 1，平均動脈壓。 2，心排量等 3，心率。 4，心律,iabp護理及管理概述,常規(guī)iabp病人護理 iabp機器管理 常見報警及處理 常見并發(fā)癥護理,常規(guī)iabp病人護理,病人臥位： 平臥位，床頭抬高15-30。 穿刺側(cè)下肢保持伸直，避免屈膝，屈髖，防止導(dǎo)管打折。 躁動病人使用約束帶，每小時放松一次。 滿足病人生理和心理需要，護理人員與病人的溝通極為重要。 檢查反搏有效指征： 正性肌力藥，血管活性藥等用量逐漸減少；

22、血液動力學(xué)逐漸穩(wěn)定，心排量上升； 腎臟灌注好，尿量增多； 末梢循環(huán)改善，手足溫暖； 心率，心律改善,4.中心腔護理 定期沖洗中心腔可以保證有創(chuàng)血壓測量更準確，用加壓鹽水袋完成每小時沖洗中心腔15-20秒，約3-5毫升。 5. 導(dǎo)管穿刺處的護理 iabp導(dǎo)管置入本身就易成為細菌進入人體的通道 若護理不好會引起全身感染，每天嚴格在無菌條件下更換鞘管插管處的輔料，更換時注意導(dǎo)管移位影響反搏效果。觀察穿刺點有無滲血、血腫出現(xiàn)。 6. 體位護理 應(yīng)用iabp的病人要絕對臥床，取平臥位或半臥位小于45度，上氣墊床。穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、屈髖，以防導(dǎo)管打折。每小時骶尾部、肘部和足跟部按摩一次，預(yù)防壓瘡。

23、 7. 拔管的護理 經(jīng)股動脈拔出iabp導(dǎo)管及鞘管后用手指按壓穿刺點上方1cm處1小時，再用紗布彈力繃帶包扎，穿刺點放置1公斤鹽袋壓迫8小時，制動體位24h后撤除。拔管后局部無血腫，足背動脈波動良好，顏色正常，說明拔管成功。,iabp機器管理,保證iabp良好的運行： ecg為首選的觸發(fā)信號 選擇r波高尖t波低平且沒有干擾的導(dǎo)聯(lián)，如需要的話及時更換電極片。 保證球囊中心腔使用保持300mmhg的加壓肝素鹽水（0.9%生理鹽水+肝素鈉12500u）每小時沖洗球囊中心腔，每次15秒。 球囊位置： 正常上端位于左鎖骨下動脈遠端，下端位于腎動脈近端水平 過高：影響左鎖骨下動脈血流，左側(cè)橈動脈搏動減弱或消失；尖端損傷主動脈內(nèi)膜造成主動脈夾層。 過低：影響腎動脈血流，腎動脈衰竭,常見報警及處理,觸發(fā)報警,導(dǎo)管報警,常見報警及處理,導(dǎo)管報警,常見報警及處理,常見報警,提示性報警,常見并發(fā)癥護理,肢體缺血 穿刺點出血 血小板減少 球囊導(dǎo)管不工作導(dǎo)致血栓形成 球囊泄漏 感染 主動脈夾層動脈瘤 骨筋膜室綜合征,并發(fā)癥護理,肢體缺血 評估 檢查遠端脈搏，皮膚顏色、皮溫、和毛細血管再充盈 檢測