牙體牙髓學(xué)：根管外科

1、根管外科,根管外科手術(shù)類型,1. 外科引流 （1）切開引流 （2）環(huán)鉆術(shù)或造瘺術(shù) 2. 牙根外科 （1）截根術(shù) （2）牙半切術(shù) （3）牙根刮治術(shù) （4）牙分離保存術(shù) （5）殘劈牙根部分去除術(shù),3. 根尖外科手術(shù) （1）根尖刮治術(shù) （2）組織活檢 （3）根尖切除術(shù) （4）根尖倒充填術(shù) 4. 髓腔修補(bǔ)術(shù) （1）髓室底穿孔修補(bǔ)術(shù) （2）根管側(cè)穿修補(bǔ)術(shù) 5. 種植術(shù),一、 根尖外科手術(shù)的 適應(yīng)證和禁忌證,根尖外科手術(shù)適應(yīng)證,根管治療失敗且不適合再治療 樁冠修復(fù)體、無法取出的折斷器械或根管超填物 非手術(shù)治療無法修補(bǔ)的根管側(cè)穿 根管再治療失敗 嚴(yán)重的根管解剖變異 牙根重度彎曲、根管重度鈣化、根管分叉 導(dǎo)致

2、根管治療器械和充填材料無法到達(dá)根尖區(qū) 探查性手術(shù)以明確診斷,DOM下觀察到根管治療失敗的主要原因 根管充填欠嚴(yán)密（30.4%） 根管遺漏（19.7%） 根管形態(tài)復(fù)雜變異（8.7%）,Minju Song et al. J Endodon,2011,根管遺漏,充填欠密實(shí),根管變異,Minju Song et al. J Endodon,2011,超充,根裂,欠填,器械分離,根管充填欠填（14.2%） 根管充填超充（3.0%） 醫(yī)源性因素（2.8%） 根裂（1.2%）,根管治療并發(fā)癥患牙,常規(guī)操作不能取出的分離器械 穿孔、臺(tái)階、根尖拉開、帶狀側(cè)穿 根充超填 無法取出的樁、銀尖或牙膠載核,Syngc

3、uk Kim. Color atlas of Microsurgery in Endodontics,根尖探查手術(shù),面對(duì)可疑和久不愈合的病損 不典型的癥狀和體征、治療反應(yīng) 需進(jìn)行病損區(qū)探查和病理檢驗(yàn)以進(jìn)一步確診,牙根縱折,根尖外科禁忌證,嚴(yán)重全身疾病 高血壓、白血病、風(fēng)濕性心臟病、腎炎、出血性傾向等 根尖周炎急性期 嚴(yán)重牙周病變 牙周支持組織過少、牙周袋深、牙齒松動(dòng)明顯 患牙附近有重要解剖結(jié)構(gòu) 上頜竇、下牙槽神經(jīng)有損傷危險(xiǎn)且后果嚴(yán)重,二、 術(shù)前準(zhǔn)備,1. 術(shù)前溝通,選擇根尖手術(shù)理由 手術(shù)過程和風(fēng)險(xiǎn) 近期癥狀和遠(yuǎn)期療效 術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng) 簽署顯微根尖手術(shù)知情同意書,2. 術(shù)前檢查,全身檢查 回顧

4、既往史，評(píng)估全身情況 排除系統(tǒng)性疾病 預(yù)測(cè)可能并發(fā)癥 血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半 術(shù)前三項(xiàng)（丙肝、艾滋病、梅毒）,口腔檢查 牙體檢查 牙周檢查 影像學(xué)檢查,2. 術(shù)前檢查,牙周袋位置和深度 附著齦寬度 術(shù)區(qū)牙齒根分叉情況 牙間乳頭健康狀況,牙周檢查,牙周狀況,牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙預(yù)后較差 病例評(píng)估時(shí)需檢查牙周袋深度和患牙松動(dòng)度 前瞻性臨床研究結(jié)果表明 單獨(dú)牙髓病變患牙顯微根尖手術(shù)的成功率為95.2% 牙周牙髓聯(lián)合病變患牙的手術(shù)成功率為77.5%,Kim E, et al. J Endod. 2008;34(5):546-51.,影像學(xué),觀察牙根長度、牙根數(shù)量和形態(tài)、牙根彎曲度 根尖周病變大

5、小 毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)與牙根的關(guān)系 相鄰牙、多根牙牙根之間的距離,解剖因素：頦孔血管神經(jīng)束,與下頜第二前磨牙和第一磨牙根尖手術(shù)關(guān)系密切 頦孔常位于下頜第二前磨牙根方 約20%位于第二前磨牙根尖的冠方,解剖因素：上頜竇,上頜前磨牙和磨牙根尖手術(shù)涉及的解剖因素 影像學(xué)檢查 顯微鏡輔助下術(shù)中細(xì)心剝離,CBCT為一些疑難牙體牙髓疾病的確診 提供了新的診斷和治療技術(shù) 確切了解術(shù)中涉及的重要解剖結(jié)構(gòu) 有利于判斷根折、遺漏根管、內(nèi)外吸收等,CBCT,3. 術(shù)前給藥,目的：緩解患者恐懼和焦慮 保持口腔衛(wèi)生 減少唾液分泌 術(shù)前1天、當(dāng)日早晨、術(shù)前1h 0.12%氯己定含漱,4. 器械和材料的準(zhǔn)備,口鏡與顯微口鏡

6、,圓形：前牙 矩形：前磨牙、磨牙 與截根面成45度角觀察,超聲倒預(yù)備工作尖,工作尖不同角度設(shè)計(jì)，順應(yīng)根管走向 尖端3mm長度，滿足倒充填窩洞的深度要求,CT工作尖,UT工作尖,SJ工作尖,BK-3工作尖,根尖倒充填器械,平面端 (blades) 輸送倒充填材料 球形端(ball burnisher end) 壓緊、拋光材料,三、 麻醉,局部麻醉藥物,2%鹽酸利多卡因+1：50,000腎上腺素 4%鹽酸阿替卡因+1:100,000腎上腺素 控制注射速度，藥液推注不超過1或2mm/min 術(shù)前至少15min施行局部麻醉,上頜術(shù)區(qū)局部麻醉程序,局部浸潤麻醉 根尖部唇頰粘膜皺折處及近遠(yuǎn)中鄰近區(qū)域 神經(jīng)

7、阻滯麻醉 前牙區(qū)：鼻腭神經(jīng) 后牙區(qū)：腭大神經(jīng),下頜術(shù)區(qū)局部麻醉程序,下齒槽神經(jīng)阻滯 頰神經(jīng)阻滯 根尖部頰、舌側(cè)粘膜浸潤麻醉 （頰側(cè)含患牙遠(yuǎn)中鄰近區(qū)域）,四、手術(shù)步驟,（一） 切口和瓣膜設(shè)計(jì),瓣的設(shè)計(jì),肌肉和系帶附著 附著齦寬度 齦乳頭高度和寬度 骨隆起和冠邊緣,齦溝內(nèi)瓣,水平切口（齦溝內(nèi)切口） 齦溝內(nèi)水平連續(xù)切口直到術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)2-3個(gè)牙位 垂直切口 患牙近中或遠(yuǎn)中1-2顆牙處的牙根隆起間 距頰粘膜皺襞1-2mm處起,齦溝內(nèi)瓣,齦溝內(nèi)切口 單側(cè)垂直切口 視野小，張力大 后牙,齦溝內(nèi)切口 雙側(cè)垂直切口 視野大，張力小 前牙,垂直切口,位于兩骨隆起間的凹陷處 凸起骨上的粘骨膜組織薄，較脆弱 避免延伸到

8、頰粘膜皺襞 避免經(jīng)過系帶和肌肉附著 避開菲薄、脆弱、血運(yùn)不足的 牙齦嵴頂組織,優(yōu)點(diǎn),水平切口不會(huì)位于骨缺損上 尤其適用于較短牙根或缺損位于牙根冠1/3的病例 牙槽嵴頂?shù)谋┞侗阌谕瑫r(shí)進(jìn)行牙周刮治和 牙槽骨成形術(shù) 為根側(cè)修復(fù)提供更好的入路 組織瓣易于復(fù)位，血供較好,缺點(diǎn),初始翻瓣較困難 若患牙有牙周病 術(shù)后可能牙周袋形成 需在瓣關(guān)閉前，應(yīng)用引導(dǎo)組織再生術(shù) 或術(shù)后轉(zhuǎn)診行牙周治療 創(chuàng)口愈合的早期階段，不易維護(hù)口腔衛(wèi)生,扇形瓣,雙側(cè)垂直切口 位于兩牙根隆起之間 距頰粘膜皺襞1-2mm處切至 附著齦上距齦緣和齦溝底3-5mm 水平切口依照齦緣形態(tài)呈扇貝形,優(yōu)點(diǎn),易于切開及翻瓣 術(shù)區(qū)容易暴露，易于獲得到達(dá)患

9、牙根尖的入路 未累及邊緣齦，減少齦退縮可能 較易牽拉組織瓣 切口解剖標(biāo)志明確，易于復(fù)位 愈合期間，利于維護(hù)口腔衛(wèi)生,缺點(diǎn),病損大小估計(jì)有誤，可能導(dǎo)致切口位于骨缺損上 當(dāng)涉及肌肉附著和系帶等解剖結(jié)構(gòu)時(shí) 需調(diào)整水平切口 水平切口接近齦緣，可能導(dǎo)致齦裂的發(fā)生 可能形成瘢痕，影響美觀,半月形瓣,由單一弧形切口構(gòu)成 彎向冠方的附著齦，呈半月形 邊緣延長至附著齦 缺點(diǎn)： 手術(shù)通路不佳，易留下瘢痕 臨床較少使用，僅僅用于切開排膿,（二） 翻瓣,骨膜剝離器凹面朝向骨面 置于垂直切口與水平切口結(jié)合處的水平切口內(nèi) 緊貼骨面，在骨和軟組織之間一點(diǎn)點(diǎn)推進(jìn) 穩(wěn)固地向側(cè)面和根尖方向施力,（三） 去骨,當(dāng)根尖病損表面的骨質(zhì)

10、致密而完整時(shí)根面易受損 確定去骨部位的方法 根據(jù)平行投照片預(yù)測(cè)牙根的長度 參照根管治療的工作長度評(píng)估牙根長度 并根據(jù)患牙長軸的角度進(jìn)行校正,去骨尺寸,手術(shù)器械與操作步驟 4-6倍放大倍率 無菌水或生理鹽水冷卻 制備4-5mm大小的骨窩洞 滿足顯微手術(shù)器械入口需求,（四） 根尖刮治,根尖刮治術(shù),放大倍數(shù)：10-16倍 顯微刮匙 根尖切除前需去凈肉芽組織,（五） 根尖切除,根尖切除范圍,切除根尖3mm可去除93%的側(cè)枝根管 繼續(xù)增加切除范圍 去除側(cè)枝根管的數(shù)量無顯著增加,傳統(tǒng)根尖切除角度的缺陷,需去除較多骨組織和根尖以獲得器械進(jìn)入術(shù)區(qū)通路 截根時(shí)形成斜面，根尖孔由圓形變?yōu)闄E圓形 增加根尖倒充材料與

11、根尖周組織接觸面積 牙根斜面暴露更多牙本質(zhì)小管和峽區(qū)組織 易引起微滲漏,根尖切除角度,0-10度 減少頰側(cè)骨板去除量，有利于愈合 減少暴露的牙本質(zhì)小管，減少根尖滲漏 受解剖因素影響（如下頜第一磨牙近中根） 難以垂直于牙根切除的病例可采用10度的切除角度,（六） 根尖倒預(yù)備,傳統(tǒng)倒預(yù)備技術(shù),斜行切除根尖 可能引起側(cè)穿,顯微根尖倒預(yù)備技術(shù),采用專用超聲工作尖進(jìn)行根尖倒預(yù)備 工作尖短小，可垂直進(jìn)入根管 減少去骨量 確保預(yù)備深度和洞型 減少側(cè)穿,Mehlhaff DS, et al. J Endod. 1997;23(7):448-52.,超聲倒預(yù)備工作尖,工作尖不同角度設(shè)計(jì)，順應(yīng)根管走向 尖端3mm

12、長度，滿足倒充填窩洞的深度要求,CT工作尖,UT工作尖,SJ工作尖,BK-3工作尖,特殊的工作尖角度滿足不同牙位的預(yù)備 無需制備牙根斜面 減少暴露的牙本質(zhì)小管 有效去除根管峽區(qū)的組織 隨機(jī)區(qū)組對(duì)照試驗(yàn)顯示 傳統(tǒng)器械倒預(yù)備根管根尖手術(shù)成功率約70.9% 與傳統(tǒng)預(yù)備器械相比， 超聲器械可提高根尖手術(shù)的成功率至80.5%,Naito T. Evid Based Dent. 2008;9(2):53.,顯微根尖手術(shù)的三三原則,根尖切除3mm和根尖倒預(yù)備3mm,超聲倒預(yù)備步驟,選擇角度合適的超聲工作尖，超聲功率調(diào)至中等 調(diào)整超聲工作尖方向，使之平行于牙根長軸 倒預(yù)備窩洞深度為3mm 小幅度冠根向環(huán)繞式震

13、蕩進(jìn)行倒預(yù)備 工作時(shí)間通常不超過1分鐘,超聲振動(dòng)產(chǎn)熱軟化牙膠，底壁的牙膠可能松脫 影響倒充填材料的厚度，引起微滲漏 可使用直徑0.5mm的微型加壓器壓緊牙膠 同時(shí)檢查有無側(cè)枝根管和微裂紋,頰側(cè)壁牙膠殘留,壓緊牙膠,（七）根尖倒充填,理想的倒充填材料,生物相容性好 良好封閉性 與牙體組織粘接 不易溶解 促進(jìn)牙骨質(zhì)再生 抗菌或抑菌 非腐蝕性,電化學(xué)穩(wěn)定性 不使牙體及根尖周組織染色 操作方便 足夠的操作時(shí)間，快速固化 X線阻射,三氧化物聚合物 MTA,主要成分：硅酸三鈣、鋁酸三鈣、氧化鈣、氧化硅 細(xì)膩的親水顆粒組成的粉劑遇水或血液后硬固 目前封閉性能和生物相容性最好的倒充填材料 X線阻射低于銀汞，但

14、高于SuperEBA和IRM,Ferk Luketi S, et al. J Endod.2008;34(2):201-3.,調(diào)拌后初始pH值為10.2 3小時(shí)后為12.5，168小時(shí)后為9.5 堿性環(huán)境利于組織修復(fù) 即使未行根管充填和冠修復(fù)的牙 MTA倒充填體表面亦可見硬組織形成,病損區(qū)新骨形成,Bernab PF, et al. Int Endod J. 2007;40(10):758-65. Duarte MA, et al. OOOO. 2003;95(3):345-7. Torabinejad M, et al. J Endod. 1995;21(7):349-53.,臨床研究結(jié)果顯

15、示 MTA作為根管倒充填材料可提高根尖手術(shù)的成功率 Saunders WP. J Endod. 2008;34(6):660-5. Favieri A, et al. J Endod. 2008;34(4):490-4. MTA作為倒充材料的顯微根尖手術(shù)成功率為88.8% Saunders WP. J Endod. 2008;34(6):660-5.,MTA倒充填步驟,根尖周圍和牙根后面的骨腔填塞小紗條以隔離牙根 沖洗潔凈倒預(yù)備窩洞 消毒紙尖或Stropko三用槍吹干窩洞 并將紙尖插入窩洞內(nèi)檢查干燥的情況 若發(fā)現(xiàn)有血，提示可疑穿孔,專用器械輸送MTA 消毒棉球輕壓材料 濕棉球擦凈根面，去除多余材料 充填后避免沖洗骨腔，防止材料脫落 16倍下檢查,MTA倒充填步驟,（八）瓣的復(fù)位縫合,瓣的復(fù)位和縫合,正確復(fù)位 濕潤的紗布覆蓋于瓣表面 手指輕壓復(fù)位 排出瓣下方多余的組織液和血液,間斷縫合,容易掌握 用于縫合垂直切口,懸吊縫合,用于縫合溝內(nèi)切口和鄰間隙切口,五、術(shù)