流行病學總結(jié).doc

1、流行病學： 流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，以闡明流行和分布規(guī)律，探索病因、制定防制對策和措施并評價其效果，達到預防、控制和消滅疾病目的的一門學科。研究對象：人群;研究范圍: 疾病與健康狀況; 研究任務(wù): 探索病因; 研究目的: 預防、控制和消滅疾病第二講 病因與病因推斷一、.病因模型（多因論）（1）三角模式（triangle mode） 流行病學三角（epidemiological triangle）（2）輪狀模型（wheel mode）（3）病因因素模型（4）病因網(wǎng)絡(luò)（web of causation）模型二.病因的定義使人群發(fā)病概率即風險升高的因素，包括發(fā)病機理和危

2、險因素。危險因素（risk factor）：流行病學層次的病因。三.病因的分類必需病因（necessary factor of cause）：是指某疾病發(fā)生的必要因素，即缺乏該因素時疾病就不會發(fā)生。促成病因（contributory factor of cause）：是指某因素的存在，可能導致某病產(chǎn)生的概率增加，但該病發(fā)生并非一定具有該因素。四、.病因研究的基本方法Mill原則（如何提出假設(shè)） 1、求同法：相同事件之間找共同點2、求異法：不同事件之間找不同點3、共變法：因素出現(xiàn)頻率波動時疾病頻率或強度也發(fā)生變化4、類推法：疾病分布與病因已明的疾病的分布特征相似，推測兩者有共同的病因5、排除法：

3、產(chǎn)生幾個假設(shè)，逐一排除五、病因推導原則因素與疾病關(guān)聯(lián)的形式: 統(tǒng)計學關(guān)聯(lián) 虛假關(guān)聯(lián) 間接關(guān)聯(lián) 因果關(guān)聯(lián)（直接和間接病因）因果關(guān)聯(lián)的形式: 單因單果 單因多果 多因單果 多因多果 Hills Criteria for Assessing Causation Strength of Association 關(guān)聯(lián)的強度 Biologic Credibility(Plausibility) 關(guān)聯(lián)的合理性 Specificity 關(guān)聯(lián)的特異性Consistency with other Association 關(guān)聯(lián)的可重復性Time sequence (Temporality) 關(guān)聯(lián)的時序性 Dose-

4、Response Relationship 劑量反應(yīng)關(guān)系 Analogy 相似性Experiment 實驗證據(jù) Coherence 關(guān)聯(lián)的一致性 第三講 疾病的分布 Distribution of Disease一、疾病頻率測量指標率（rate）: 表示單位時間內(nèi)人群中某疾病事件的發(fā)生頻率。如：發(fā)病率、死亡率。構(gòu)成比（proportion）：表示特定時刻某事件內(nèi)部各個組成部分所占的比重。如：患病率。比值（ratio）：又稱相對比，表示兩個獨立的 、互不包含事件的相對數(shù)量關(guān)系。如：相對危險度（RR）、比值比（OR）。發(fā)病率（incidence rate，morbidity）一定時期某人群新發(fā)病例

5、數(shù) / 同期暴露人口數(shù)*K ( K100%，1,000，或10,000/萬 ) 發(fā)病密度（incidence density） 單位時間內(nèi)人群中某疾病事件出現(xiàn)的平均概率水平 罹患率（attack rate） 某一局限范圍，短時間(日、周、旬、月)內(nèi)的發(fā)病率 應(yīng)用： 局部地區(qū)疾病的暴發(fā) 食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等暴發(fā)流行患病率（prevalence rate）特定時間內(nèi)某人群某病新舊發(fā)病例數(shù)/ 同期平均人口數(shù)*K發(fā)病密度（incidence density）單位時間內(nèi)人群中某疾病事件出現(xiàn)的平均概率水平患病率反映特定時間內(nèi)某人群病例（新、舊）數(shù)的多少;同類性質(zhì)的指標還有感染率、陽性率等時點患病率

6、 期間患病率罹患率（attack rate）某一局限范圍，短時間(日、周、旬、月)內(nèi)的發(fā)病率應(yīng)用： 局部地區(qū)疾病的暴發(fā) 食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等暴發(fā)流行續(xù)發(fā)率（secondary attack rate，SAR) 某病二代病例數(shù) / 接觸原發(fā)病例的易感人數(shù)續(xù)發(fā)病例(二代病例): 在一個家庭內(nèi)、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園班組中第一個病例發(fā)生后，在該病最短與最長潛伏期之間受其傳染而發(fā)生的病例。 死亡率(mortality rate) 某年因某病死亡的人數(shù) / 同期平均人口粗死亡率(crude death rate): 描述某人群總的死亡水平，又稱全死因死亡率、總死亡率死亡專率（specif

7、ic death rate）：按病種和死因按年齡、性別、職業(yè)等人口學特征分類計算。病死率(fatality rate) 某時期因某病死亡的人數(shù) / 同期某病患者人數(shù)二、疾病的流行強度散發(fā)(sporadic) 一個地區(qū)某時期的發(fā)病率未顯著超過該地區(qū)歷年來同時期的一般發(fā)病率水平。散發(fā)時病例間常無明顯聯(lián)系。流行(epidemic) 一個地區(qū)某時期的發(fā)病率顯著超過該地區(qū)歷年來同時期的一般發(fā)病率時，稱流行。暴發(fā)(outbreak) 指在一個局部地區(qū)或集體單位的人群中，短時間內(nèi)突然發(fā)生許多臨床癥狀相似的病人。 大流行(pandemic) 發(fā)病率超過一般水平且波及范圍廣，常超過國界、州界，稱大流行。隱性流行

8、：顯性病例不多，實際感染率卻很高。如流行性乙型腦炎，脊髓灰質(zhì)炎 三、疾病分布指疾病在不同人群、不同地區(qū)、不同時間中的發(fā)生頻率。又可稱為“三間分布”， 或稱為疾病的“人群現(xiàn)象”。人群分布特征 WHO 時間分布特征 WHEN 地區(qū)分布特征 WHERE描述疾病地區(qū)分布的術(shù)語1.地方性（endemicity）: 某些疾病無需從外地輸入，經(jīng)常局限于某一地區(qū)，或在某一地區(qū)的發(fā)病率穩(wěn)定地高于其他地區(qū)，具有比較嚴格的地區(qū)選擇和分布特征。統(tǒng)計地方性；自然地方性自然疫源性疾?。╠iease of natural focus） 病原體不依靠人而多以動物為傳染源或中間宿主，或以昆蟲為傳播媒介，只在一定條件下才能傳染給

9、人或家畜的疾病。如：鼠疫、狂犬病。地方病（endemic diseases）在非傳染病中，是一類由于自然地理環(huán)境中人體正常代謝所需的某些微量元素過多或者缺乏所致的疾病。如：碘缺乏病。2.輸入性疾病（外來性疾?。罕緡淮嬖诨蛟?jīng)有，現(xiàn)已經(jīng)消滅，現(xiàn)有的病例是從國外傳入的。時間分布特征（一）短期波動（rapid fluctuation, irregular variation）一般是指持續(xù)幾天、幾周或幾個月的流行或暴發(fā)疫情。大量人群同時或持續(xù)暴露于某共同致病因素大多數(shù)病例往往出現(xiàn)在該病的最短與最長潛伏期之間，流行曲線呈單峰型。由于存在日常生活接觸傳播，很多情況下可見到暴發(fā)后拖長的流行波。（二）周期

10、性（cyclic variation, pediodicity）疾病發(fā)生的頻率按照一定的時間間隔，有規(guī)律的起伏波動，每隔若干年出現(xiàn)一個流行高峰的現(xiàn)象。（三）季節(jié)性（seasonal variation, seasonality）疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)發(fā)病率增高的現(xiàn)象。（四）長期變異（trend variation,secular change）即疾病的自然史，是指在一個比較長的時間內(nèi)，通常為幾年或幾十年，疾病的臨床特征、分布狀態(tài)，以及強度等方面所發(fā)生的變化。 人群分布特征 年齡、性別、職業(yè)、社會階層、民族和種族、婚姻狀況、行為、流動人口l 疾病在年齡間分布差異的原因 機體的免疫狀態(tài)不同 機體的易

11、感性及暴露機會不同l 疾病年齡分布的分析方法 現(xiàn)況分析法（cross sectional analysis） 主要用于描述調(diào)查當時不同年齡組人群疾病發(fā)生頻率的存在現(xiàn)狀，常用于傳染病。 反映同一時期不同年齡組人群疾病發(fā)生頻率的高低 反映不同調(diào)查時間相同年齡組人群疾病發(fā)生頻率的差別 出生隊列分析法（birth cohort analysis）屬于縱向年齡分析法，主要用來描述同一出生隊列人群在不同時期、不同年齡疾病發(fā)生頻率的變化趨勢。此法將同一年代出生的人劃歸一組稱為出生隊列（birth cohort），隨訪觀察其在不同年代的疾病發(fā)生頻率。 疾病分布的綜合描述移民流行病學（migrant epide

12、miology） 通過觀察某種疾病在移民人群、移居國當?shù)厝巳杭霸巳旱陌l(fā)病率或死亡率的差別，探討疾病的病因及其與遺傳和環(huán)境因素的關(guān)系。應(yīng)用原則 l 某疾病的發(fā)病率或死亡率，與移民國的人群相似，該病病因則可能為遺傳因素。l 某疾病的發(fā)病率或死亡率，與移居國的人群相似，則該病的病因，可能為環(huán)境因素。第四講 傳染病流行病學Infectious Disease Epidemiology一、傳染病流行的新動向再燃傳染病 (Re-emerging infectious diseases)是指出現(xiàn)回升或再度流行的傳染病 結(jié)核 霍亂 瘧疾二、傳染過程及感染譜傳染或感染過程（infectious proce

13、ss）：指病原體與機體相互作用的過程。傳染性（infectiousness）：指感染容易傳播給新宿主的程度。感染力（infectivity）：指病原體侵入、生存和繁殖的能力，可用接觸者續(xù)發(fā)率或暴露者發(fā)生感染的比例來測量。致病力（pathogenecity）：指病原體引起機體病變的能力，可用感染者中患者的比例來測量。毒力（virulence）：指病原體引起機體嚴重病變的能力，可用患者中的重癥病例比例或病死率來測量。感染譜（spectrum of infection） ：病原體引起機體病變的表現(xiàn)范圍稱為感染梯度（gradient of infection），它可以從隱性感染（無臨床表現(xiàn)）、顯性感染

14、(輕、中、重型疾病)到死亡。這又稱為感染譜（spectrum of infection）。三、傳染病流行過程的三個環(huán)節(jié)傳染源(source of infection)：是指體內(nèi)有病原體生長繁殖并能排出病原體的人和動物。包括傳染病病人、病原攜帶者和受感染的動物。傳染期（communicable period ）：病原體侵入易感者機體使其感染后，可使機體具有一定的使傳染病患者排出病原體的整個時期。傳染期一般需依據(jù)病原學檢查和流行病學調(diào)查結(jié)果加以判斷。它是決定傳染病病人隔離期限的重要依據(jù)。 1.病人(1)潛伏期(incubation period)：指自病原體侵入機體到最早臨床癥狀出現(xiàn)的這段時間。

15、(2)臨床癥狀期(clinical stage)該期是傳染病病人表現(xiàn)出特異性癥狀和體征的時期。這一時期具有重要的流行病學意義。 (3)恢復期(convalescent period) 指病人的臨床癥狀已經(jīng)消失，機體所受損傷處于逐漸恢復的時期。2.病原攜帶者(carrier)定義：是指沒有任何臨床癥狀但能排出病原體的人。(1)潛伏期病原攜帶者 (2)恢復期病原攜帶者 (3)無癥狀病原攜帶者無癥狀病原攜帶者（asymptomatic carrier）：指整個感染過程中無臨床癥狀和體征，即未曾發(fā)病的感染者，有時也包括處于長潛伏期的感染者。 3.受感染的動物傳播途徑(route of transmis

16、sion) ： 是指病原體從傳染源體內(nèi)排出后，再侵入新的易感者機體前，在外界環(huán)境中停留和轉(zhuǎn)移所經(jīng)歷的全過程，即為傳播途徑。 直接傳播 間接傳播經(jīng)飲水傳播的流行特征：1）病例分布與特定供水范圍一致，且有共同飲用同一水源的歷史；2）除哺乳嬰兒外，發(fā)病無年齡、性別和職業(yè)差別；3）若水源常年被污染，發(fā)病呈地方性；4）如水源短時大量被污染，可造成暴發(fā)或流行；5）病人潛伏期較長，臨床癥狀較輕；6）當對水源采取凈化措施后，暴發(fā)或流行即可平息經(jīng)食物傳播的流行特征：1）病人有進食某種或某些食物的經(jīng)歷，不食者不發(fā)病；2）如食物短時大量被污染，可造成暴發(fā)或流行；3）病人潛伏期較短，臨床癥狀較重；4）停止供應(yīng)被污染食

17、品后，暴發(fā)或流行即可平息。 經(jīng)節(jié)肢動物傳播的流行特征：（1）有地區(qū)性分布特點，且病例與傳播該病的節(jié)肢動物分布一致。（2）多呈季節(jié)性分布，其發(fā)病率的升高與特定節(jié)肢動物的活動季節(jié)相一致。（3）有明顯的職業(yè)及年齡分布特點，以從事特殊職業(yè)人群發(fā)病多，如森林腦炎多見于伐木工人。在老疫區(qū)發(fā)病多集中在兒童，而在新疫區(qū)發(fā)病則不表現(xiàn)出年齡分布的差異。（4）一般無人與人之間的相互傳播。日常生活接觸傳播：傳染源排出的病原體很容易污染自身的手，再通過手污染各種物品，易感者由于接觸到這些被污染的物品而受到感染。易感人群：指可能發(fā)生傳染病或感染的人群。人群易感性：指人群對傳染病的易感程度。疫源地(epidemic foc

18、us)：是指傳染源及其排出的病原體向周圍傳播所能波及的區(qū)域，即可能發(fā)生新病例或新感染的地區(qū)范圍。 疫源地消滅的條件：（1）傳染源不再存在（治愈、死亡或移走），或者不能再傳播病原體（如隔離）； （2）傳染源播散在外環(huán)境的病原體被徹底清除（消毒、殺蟲）；（3）所有易感接觸者均度過了該病最長潛伏期，而沒有新病例或新感染發(fā)生。 四、傳染病的防治措施（一）傳染病的預防措施建立完善的傳染病防治體系 開展經(jīng)常性的傳染病預防工作 加強國境衛(wèi)生檢疫工作檢疫（quarantine）：對接觸者采取的措施。檢疫的目的在于防止接觸者在潛伏期成為傳染源而引起傳播，同時給予適當?shù)奶幚?，以防止發(fā)病或減輕病情，有利于早期發(fā)現(xiàn)、

19、診斷、隔離和治療。醫(yī)學觀察：對接觸者每天視診、問診或測量體溫。受觀察者照常參加日常工作與活動。乙類、丙類傳染病接觸者留驗：又稱隔離觀察。甲類傳染病接觸者集體檢疫：即發(fā)病單位的集體留驗。（二）傳染病的控制與管理消毒（disinfection）:是指消除或殺滅外界環(huán)境中的致病性微生物的一種措施?？刹捎没瘜W、物理、生物等方法。預防性消毒 屬預防性措施，是指當懷疑有某傳染病病原體存在的可能時所采取的措施。疫源地消毒 是指對現(xiàn)有或曾有傳染源存在的疫源地進行的消毒，目的在于殺滅由傳染源排出的病原體。隨時消毒（current disinfection）：對傳染源的排泄物、分泌物或被污染的物品、場所進行的及時

20、消毒終末消毒（terminal disinfection）：指對傳染源痊愈、死亡或離開住所后對疫源地所進行的徹底消毒，目的是完全消除傳染源所播散在外環(huán)境中的病原體。（三）計劃免疫擴大免疫計劃（expanded program on immunization, EPI）第五講 突發(fā)公共衛(wèi)生事件與暴發(fā)調(diào)查一. 疾病暴發(fā)和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件疾病暴發(fā)（disease outbreak)： 指局部地區(qū)或某單位在短時間內(nèi)突然出現(xiàn)了許多同樣癥狀病人的現(xiàn)象。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件： 指突然發(fā)生、造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事

21、件。兩者比較 都是突然發(fā)生的，結(jié)果都是出現(xiàn)了大量同樣癥狀的病人，都屬于衛(wèi)生危機的范疇衛(wèi)生危機應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)目的： 在最短時間內(nèi)配齊人、財、物，并迅速采取措施，將危害減到最低。組成：1）應(yīng)急系統(tǒng)地組織管理2）應(yīng)急系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)3）應(yīng)急反應(yīng)預案的制定危機恢復學習系統(tǒng)恢復危機造成的各種遺留癥，總結(jié)學習危機處理中的成功與失誤，并用于危機管理計劃的修改、充實。二. 衛(wèi)生危機調(diào)查技術(shù)危機調(diào)查是從事危機信息的調(diào)查與收集，它貫穿危機前兆、危機暴發(fā)及危機處理等全部過程，其主要目的是危機的存在、狀況、危害等信息，從而為危機預防控制奠定基礎(chǔ)。暴發(fā)調(diào)查包括疾病暴發(fā)前的危機征兆調(diào)查和疾病暴發(fā)后的危機調(diào)查（暴發(fā)調(diào)查）。 疾

22、病暴發(fā)調(diào)查概念：指對集體單位或或某一地區(qū)在短時間內(nèi)集中發(fā)生的許多同類病人進行調(diào)查。步驟：初步調(diào)查深入調(diào)查資料整理資料分析采取措施總結(jié)報告目的： 1.查明原因 2.迅速采取措施 3.總結(jié)經(jīng)驗教訓1. 初步調(diào)查核實診斷、了解疾病發(fā)生情況，證實暴發(fā)、病例及相關(guān)資料的收集、初步分析資料，提出疾病假設(shè)、提出初步控制措施2. 深入調(diào)查病例和非病例調(diào)查、人口調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查、實驗室檢查3. 資料整理分布特征、推算潛伏期和暴露日期、整理不同組的暴發(fā)因素、傳染源和傳播途徑資料分布特征 時間分布：繪制疾病暴發(fā)的時間分布圖（線圖或直方圖）。 單位分布：按病例的不同單位進行統(tǒng)計，或繪制標點地圖。 人群分布：病例按年齡、

23、性別、職業(yè)、就餐地點等分組，計算罹患率。計算潛伏期 整理出每個病人的潛伏期 制作潛伏期與發(fā)病人數(shù)資料的頻數(shù)表 根據(jù)頻數(shù)表制作曲線，初步看資料的分布類型，并可用統(tǒng)計學方法驗證 根據(jù)資料類型計算平均潛伏期：正態(tài)分布資料算術(shù)平均數(shù)偏態(tài)分布資料中位數(shù)推算暴露日期 暴發(fā)疾病確定時，發(fā)病高峰時間倒推一個平均潛伏期或首例病人和末例病人分別倒推一個最長和最短潛伏期來確定暴露日期。 暴發(fā)疾病不確定時，如果疾病潛伏期短且同源一次暴發(fā)，則其潛伏期分布呈對數(shù)正態(tài)分布，可用數(shù)理方法推算。暴發(fā)因素1、相關(guān)性研究 以群體為單位比較2、病例對照研究 暴發(fā)因素3、因素對照研究 發(fā)病情況4.資料分析 確定診斷：依據(jù)：臨床特征 ；

24、流行特征；檢查結(jié)果 推斷暴發(fā)類型：同源暴發(fā)：暴露于共同污染源或病原體連續(xù)傳播：病原體不斷轉(zhuǎn)移宿主而產(chǎn)生混合傳播：由上述兩種方式結(jié)合而形成暴發(fā)類型同源暴發(fā)一次暴露：1）時間分布：流行曲線突起突落，呈單峰型，發(fā)病高峰與該病常見潛伏期一致，全部病例均發(fā)生在一個潛伏期全距內(nèi)。2）單位分布：病例集中發(fā)生在與共同傳播因素有關(guān)的單位內(nèi)。3）人群分布：基本無差異，發(fā)病人群均有共同暴露于某因素的歷史。* 二次暴露特點：有兩個發(fā)病高峰，時間與二次暴露時間一致。發(fā)病超過一個潛伏期全距。* 多次暴露特點：高峰寬，可有多個高峰。* 連續(xù)暴露特點：流行曲線在高水平。暴發(fā)類型連續(xù)傳播： 流行曲線形狀可同同源暴發(fā)相似 但時間

25、持續(xù)長于一個潛伏期 同時，地區(qū)分布呈輻射狀拖尾現(xiàn)象l 定義：同源暴露引起的疾病暴發(fā)或流行時，有些還是人傳人的疾病，可見該病的最長潛伏期后，又出現(xiàn)一些續(xù)發(fā)病例，在流行曲線上表現(xiàn)為一拖長的流行波，稱為拖尾現(xiàn)象l 原因：病例本身有傳染性，除共同媒介傳播外，還有經(jīng)日常生活接觸傳播等途徑。l 條件： 衛(wèi)生條件差、個人衛(wèi)生習慣不良或消毒、隔離等預防措施不當。l 判斷：病例發(fā)生超過該病的最長潛伏期。傳播途徑分析 判斷依據(jù)：流行特征、傳播實現(xiàn)條件、實驗室檢查 常見的途徑：食源性傳播、水源性傳播、空氣飛沫傳播、日常生活接觸傳播食源性傳播的判斷分析 分析流行特征：1）流行曲線突起突落、無拖尾、病例在一個潛伏期內(nèi)2

26、）病例均有進食某食物史，不吃者不發(fā)病3）病例分布與某食物供應(yīng)范圍一致4）停止供應(yīng)該食物，暴發(fā)終止。如有接觸傳播，可出現(xiàn)“拖尾”現(xiàn)象。 確定傳播途徑：流行特征+食物污染可能+人群暴露機會+檢驗結(jié)果水源性傳播的判斷分析 流行特征：1）病人皆有飲用同一水源的歷史2）病例分布與供水范圍一致3）污染水源停止使用或消毒后，暴發(fā)平息4）常有拖尾現(xiàn)象 確定傳播途徑：流行特征+水源污染可能+暴露機會+實驗檢查5.追查傳染源判斷依據(jù)對經(jīng)食物或飲水傳播引起的暴發(fā)，傳染源的判斷依據(jù)是潛伏期、暴露機會和檢驗結(jié)果。對日常生活接觸傳播和飛沫傳播引起的暴發(fā)，依據(jù)是后發(fā)病例與傳染源的接觸機會，接觸時是否在傳染期內(nèi)。分析步驟確定

27、傳播途徑，推算暴露時間，判定傳播媒介；查明共同因素污染來源（包括污染傳播媒介的可疑人員、可疑環(huán)境、可疑食物等）；實驗室檢查證實。6.采取措施7.總結(jié)報告 本次暴發(fā)的經(jīng)過，調(diào)查結(jié)果及暴發(fā)原因；采取的措施及其效果；應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓；對今后預防類似事件的建議等。第六講 描 述 性 研 究一、定義描述性研究（Descriptive study），又稱描述流行病學（Descriptive epidemiology），是指利用已有的資料或特殊調(diào)查的資料，包括實驗室檢查結(jié)果，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)或暴露因素的分布情況以及發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律真實地展現(xiàn)出來。 二、 關(guān)鍵點對信息做

28、出正確判斷 收集的基礎(chǔ)資料是否可靠？對研究背景和基本形勢的估計是否適當？ 三、 研究種類歷史或常規(guī)資料的收集和分析、病例調(diào)查、爆發(fā)調(diào)查、現(xiàn)況研究、生態(tài)學研究 四、研究特點 搜集的資料原始、初級，只能提供病因線索 不需要設(shè)立對照組 描述性研究中的分析五、主要用途 描述疾病或健康狀態(tài)在人群中的分布及其特征 描述、分析某些因素與疾病或健康狀態(tài)之間的聯(lián)系 為衛(wèi)生行政部門提供決策參考 為評價疾病控制或促進健康的對策與措施的效果提供信息 生態(tài)學研究1、定義生態(tài)學研究（Ecological study）是以群體為觀察、分析單位，描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，從而分析暴露與疾病關(guān)系的一種流行病學

29、研究方法。 2、資料特點3、 研究類型探索性研究、多群組比較研究、時間趨勢研究、 混合研究4、優(yōu)點 從群體角度提供病因假設(shè)的線索 節(jié)省時間、人力和物力，較快得到結(jié)果 適用于難以測定的暴露研究 適用于對人群干預措施效果的評價5、局限性容易產(chǎn)生生態(tài)學謬誤 生態(tài)學研究顯示某疾病與某暴露分布的一致性，可能是該疾病與某暴露間真正有聯(lián)系，也可能毫無聯(lián)系。當生態(tài)學上的聯(lián)系與事實不相符時稱為生態(tài)學謬誤或生態(tài)學偏倚（Ecological bias），它主要是由生態(tài)學研究的局限性所造成的。 現(xiàn)況研究1、定義現(xiàn)況研究（Prevalence study）:是按照事先設(shè)計的要求在某一人群中,以個人為單位，應(yīng)用普查或抽樣

30、調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)特定人群中疾病的描述性資料，以描述疾病或健康狀況的分布以及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)。橫斷面調(diào)查（Cross-sectional study） 患病率調(diào)查2、 特點 時點調(diào)查、用患病率作為分析指標、無法區(qū)分暴露和疾病的時間先后順序3、目的：描述疾病或健康狀態(tài)的三間分布。提出病因假設(shè)。評價防治措施的效果。了解人群健康水平，指導衛(wèi)生防疫。 監(jiān)測疾病，了解發(fā)展動態(tài)。4、研究方法普查（Census） 抽樣調(diào)查（Sampling survey）普 查1、概念普查是為了了解某病的患病率或健康狀況，在特定時間內(nèi)，對特定范圍的人群中每一成員進行的調(diào)查或檢查。2、目的（1）早期發(fā)現(xiàn)、早

31、期診斷疾病并給予及時治療。（2）了解疾病的疫情及分布。（3）了解人群的健康水平。（4）建立某些指標的標準值。（5）當某些疾病發(fā)生流行時，為了解疾病流行的全貌，需 在小范圍的人群中開展普查。3、優(yōu)缺點優(yōu)點： 能發(fā)現(xiàn)普查人群中的“全部”病例 能對該地區(qū)某病的全貌有一個了解 通過普查可進行一次廣泛的醫(yī)學科普宣傳缺點： 不適于患病率低和檢查方法復雜的疾病調(diào)查 普查對象多，難免漏診、誤診 工作量大，組織難度大，質(zhì)量不容易控制3、 應(yīng)用原則（1）早期發(fā)現(xiàn)病例并給予及時治療（2）最好是患病率比較高的，以便短時間內(nèi)調(diào)查能得到足夠的病例（3）應(yīng)具備靈敏度高、特異性強且易于在現(xiàn)場實施的檢驗或檢查的方法（4）要有足

32、夠的人力、物力和財力支持進行普查 抽樣調(diào)查1、定義抽樣調(diào)查是從總體中抽取一部分有代表性的樣本進行調(diào)查，以樣本的調(diào)查結(jié)果估計總體的患病率或某些特征的情況，這種以局部估計總體的調(diào)查方法就是抽樣調(diào)查。 抽樣調(diào)查的關(guān)鍵在于樣本的代表性（隨機化抽樣和樣本量的大小）。 2、基本原理 源人群或抽樣框架（sampling frame） 樣本（sample）或研究人群（study population） 目標人群（target population）隨機化抽樣： 個體（n），總體（N），選入樣本的概率相等3、抽樣方法(1) 單純隨機抽樣(Simple random sampling)是指從總體的所有個體中抽取部

33、分組成樣本，每一個個體都有同等被抽中作為樣本的機會。 (2) 系統(tǒng)抽樣(Systematic sampling)又稱機械隨機抽樣 定義：即在總體的所有個體中，每隔若干間隔抽取一個組成樣本，最后達到一個需要的樣本數(shù)。(3) 分層抽樣(Stratified sampling) 定義：總體按照不同特征劃分為若干個次級總體，稱為層(Stratum)，在各層內(nèi)獨立再做隨機抽樣合成一個樣本，這種抽樣方法稱為分層抽樣。 (4) 整群抽樣(Clustering sampling) 定義：當總體內(nèi)的個體集結(jié)成若干群時，以個體組成的群作為抽樣單位進行抽樣，再對抽到的群內(nèi)的全部個體加以調(diào)查，這種方法稱為整群抽樣.

34、(5) 多級抽樣(Multistage sampling)4、樣本含量的估算 研究單位之間的變異（一般用標準差S表示）。 調(diào)查人群中欲調(diào)查特征或疾病的個體所占的比例 （也即暴露比例或患病比例）。 調(diào)查要求的精確度“容許誤差”，即實際值和預期值差異的大小。 把握度的大小，由和1-來表示。5、優(yōu)缺點優(yōu)點：（1）省時、省力、省材料和省經(jīng)費 （2）調(diào)查結(jié)果細致、準確，并且應(yīng)答率相對較高。 局限性：（1）抽樣的設(shè)計、組織實施等工作比較復雜。 （2）不適用對那些患病率較低的疾病的調(diào)查及變異過大的變量的調(diào)查。 （3）重復和遺漏不易發(fā)現(xiàn)。 （4）不能滿足普查、普治的工作要求?，F(xiàn)況研究存在兩類誤差 抽樣誤差（S

35、ampling error）或隨機誤差 偏倚（Bias）或系統(tǒng)誤差（Systematic error）偏倚指的是研究設(shè)計、實施、分析和推斷過程中存在的各種對暴露因素與疾病關(guān)系的錯誤估計，它系統(tǒng)地歪曲了暴露因素與疾病間的真實聯(lián)系。 偏倚的分類 選擇偏倚（Selection bias）信息偏倚（Information bias）混雜偏倚（Confounding）選擇偏倚（Selection bias) (1)選擇性偏倚 預防：抽樣要隨機,有針對性地選擇隨機抽樣方法。(2)無應(yīng)答偏倚 預防：做好宣傳工作，不在場的要事后補。(3)選擇幸存者偏倚 預防：對象選擇盡量考慮范圍廣些。信息偏倚（Informa

36、tion bias）(1)調(diào)查對象引起的偏倚 預防：宣傳,選擇適當?shù)膱龊?2)調(diào)查人員引起的偏倚 預防：增強工作責任感;選用中性人員;小樣本復查(3)測量偏倚 預防: 嚴格按操作程序，規(guī)范用語，儀器標定 (4)調(diào)查環(huán)境引起的偏倚 預防: 選擇適當?shù)沫h(huán)境，最好一對一，詢問講究方式第七講 篩 檢（Screening）一、概 述篩檢(screening)：運用快速簡便的檢驗、檢查或其他措施，在表面健康的人群中發(fā)現(xiàn)那些可能患有某病或缺陷者的方法。篩檢試驗：用于篩檢的各種檢查方法。 安全可靠；有較高的靈敏度和特異度；價廉和易于被群眾所接受；快速、簡單和容易進行。 篩檢試驗的目的：早期發(fā)現(xiàn)病人、篩檢高危人

37、群 研究疾病的自然史 、開展流行病學監(jiān)測篩檢的種類:按對象范圍 整群篩檢(mass screening) 選擇性篩檢(selective screening) 按項目多少 單項篩檢(single screening) 多項篩檢(multiple screening) 按篩檢目的 治療性篩檢(therapeutic screening) 預防性篩檢(preventive screening) 應(yīng)用篩檢的原則（1）篩檢的疾病是當?shù)氐闹卮蠊残l(wèi)生問題（2）了解被篩檢疾病的自然史（3）有進一步確診的方法與條件（4）具備有效的治療或預防方法（5）有可識別的早期癥狀和體征或測量標志（6）篩檢試驗應(yīng)快速、經(jīng)

38、濟、有效的特點（7）有保證篩檢完成的條件（8）能保證計劃定期進行（9）要考慮成本和收益問題（10）篩檢應(yīng)能被目標人群接受，有益無害二、篩檢試驗的評價1、篩檢評價的基本步驟 確立“金標準” (gold standard)“金標準”是指當前被公認的診斷疾病的最可靠的方法。也稱為標準診斷。 選擇研究對象病例 （1）用金標準正確診斷 （2）有代表性 應(yīng)包括臨床各型、各期及有或無并發(fā)癥的病例。對照 （1）可比性 （2）包括健康人、確實未患該病但患有其他疾病的病 例、在臨床上極易與該病混淆的病例。通常包括：活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷 確定樣本含量ma為正態(tài)分布中累積概率等于a/2

39、時的m值;d為允許誤差;p為待評價方法的靈敏度或特異度的估計值。 整理分析資料選定界值（critical value）/截斷點（cutoff） 分析評價指標 質(zhì)量控制二、篩檢試驗評價的指標（一）真實性（validity） 測量值與實際值相符合的程度，亦稱效度，又稱準確性。附表 某病病人與非病人篩檢結(jié)果篩檢結(jié)果病人非病人合計陽性ABA+B陰性CDC+D合計A+C B+DA+B+C+Dn 靈敏度（sensitivity）篩檢方法能將實際有病的人正確判斷為患者的能力n 假陰性率（false negative rate）又叫漏診率,篩檢方法將實際有病的人錯誤判斷為非患者的比例n 特異度（specifi

40、city）:篩檢方法能將實際無病的人正確判斷為非患者的能力假陽性率（false positive rate）又叫誤診率,篩檢方法將實際無病的人錯誤判斷為篩檢陽性的比例n約登指數(shù)（Youdens index）又稱正確診斷指數(shù)，約登指數(shù)是靈敏度與特異度之和減，用公式表示為： 約登指數(shù)靈敏度特異度 2. 選擇原則 （）選擇高靈敏度篩檢試驗?zāi)撤N疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷將使病人獲得有效治療和康復，漏診或延誤診斷將會造成嚴重后果。一種疾病現(xiàn)象有多個診斷假設(shè)，應(yīng)將受檢者作為某種疾病的可疑病人，以排除這種疾病。 某種疾病臨床表現(xiàn)不明顯或無臨床表現(xiàn)，且其發(fā)病率低，應(yīng)將受檢者作為某種疾病的可疑病人，以排除這種疾病

41、。（）選擇高特異度篩檢試驗 誤診將會對病人造成嚴重的心理、生理和經(jīng)濟上的影響。 對某種疾病的診斷持懷疑態(tài)度，需確定診斷。（）選擇靈敏度和特異度均較高的篩檢試驗確定截斷值的方法受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）以真陽性率（靈敏度）為縱坐標，假陽性率（1-特異度）為橫坐標作圖所得出的曲線，以表示靈敏度與特異度之間相互關(guān)系的一種方法。聯(lián)合試驗提高靈敏度或特異度 串聯(lián)試驗（serial test） 也稱系列試驗，是指采用幾種篩檢方法檢測疾病，只有全部檢測均為陽性者才判為陽性，凡有一項檢測結(jié)果為陰性即判為陰性。靈敏度降低，特異度升高

42、 并聯(lián)試驗（parallel test）也稱平行試驗，是指采用幾種篩檢方法檢測疾病，凡有一項檢測為陽性者即判為陽性，所有檢測均為陰性才判為陰性。靈敏度升高，特異度降低 （二）可靠性（reliability）又稱信度，一致性或重復性，是指在相同條件下重復試驗獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。具體地講，可靠性是指某一篩檢方法重復測量同一受試者時所獲結(jié)果的一致性。1.影響篩檢試驗可靠性的因素（1）研究對象的生物學差異（2）實驗因素所致的差異（3）觀察者的差異 2. 評價指標標準差與變異系數(shù)、符合率與Kappa值（三）收益（yield） 指應(yīng)用篩檢試驗?zāi)馨l(fā)現(xiàn)多少原來未被發(fā)現(xiàn)的病人。 1. 影響篩檢試驗收益的因素

43、（1） 篩檢試驗的靈敏度（2）人群患病率（3）重復篩檢的次數(shù) 2. 評價指標預測值陽性預測值（positive predictive value, P.P.V）是指試驗真陽性人數(shù)占試驗陽性人數(shù)的百分比，即試驗陽性者中實際有病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陽性者患病的可能性或概率。 陰性預測值(negative predictive value, N.P.P)是指試驗真陰性人數(shù)占試驗陰性人數(shù)的百分比，即試驗陰性者中實際無病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。 篩檢試驗的靈敏度越高，陰性預測值越好； 篩檢試驗的特異度越高，陽性預測值越好； 預測值與受檢人群所研究疾病的患病率(P)高低

44、密切相關(guān)。 三、 篩檢效果的評價一、生物學效果評價（一）檢出新病例的數(shù)量通過篩檢，可以在表面健康的人群中獲得一定量的可疑病人，經(jīng)診斷后獲得一定數(shù)量的以前未曾識別的某病新病例，檢出的新病例越多，篩檢的效果越好。（二）檢出的新病例的預后可用兩人群的治愈率、轉(zhuǎn)陰率、生存率的提高以及病死率和死亡率的下降來反映和評價篩檢的效果。（三）高危人群的疾病防治效果如果篩檢的目的是進行疾病的病因?qū)W預防，可以比較篩檢前后某病危險因素的暴露情況，某些危險人群疾病的控制情況。二、社會經(jīng)濟學效益評價成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析第七講病例對照研究（Case-Control Study）一定義（主要做法）：也稱回

45、顧性研究（retrospective study）?；驹硎且曰加心臣膊〉牟∪俗鳛椴±M，以不患該病者作為對照組，通過詢問、實驗室檢查或復查病史等，調(diào)查、了解既往某一（或某些）研究因素的暴露（exposure）史，并進行比較。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，若兩組所研究因素暴露比例的差異有統(tǒng)計學意義，則可認為該因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學的聯(lián)系。 二特點：p 觀察性研究p 設(shè)立對照組p 縱向性、回顧性、由果及因p 初步檢驗病因假設(shè)基本設(shè)計類型：成組病例對照研究 對照組病例組 匹配病例對照研究 匹配（matching）亦稱配比，即要求對照在除研究因素以外的其它因素或特征上與病例一致，目的是在對兩組進行比較時排除混

46、雜因素的干擾。 三、研究對象的選擇（一）病例組的選擇原則1、確診的病人 國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的標準 靈敏度與特異度均理想的檢查方法2、新發(fā)病例 回憶暴露史清晰、可靠；未明顯受到?jīng)Q定生存因素的影響3、對病人其他特征的規(guī)定 性別、年齡、民族等（二）對照組的選擇原則1、不患所研究的疾病，但有暴露于研究因素的可能 2、不患與研究因素有關(guān)的其他疾病 3、能以與病例相同的方法獲取暴露資料 4、與病例組的可比性 混雜因素：與研究因素和研究疾病均有關(guān) 5、盡可能設(shè)立多種對照 暴露（exposure）：是指研究對象曾經(jīng)接觸過某因素、具備某些特征，或處于某種狀態(tài)。這些因素、特征或狀態(tài)若可能與研究疾病有關(guān)即為暴露因素

47、，或稱為研究變量。 一、 研究步驟（一）研究設(shè)計、 確定研究因素、 選擇種類、 研究對象選擇、 樣本含量估計n 對照人群中估計暴露率n 預期與該暴露有關(guān)的相對危險度n 所希望達到的檢驗顯著性水平（ ）n 把握度1- 、 調(diào)查表設(shè)計（二）資料收集（三）資料整理分析1、成組資料基本公式校正公式聯(lián)系強度1、 配比資料基本公式校正公式聯(lián)系強度二、 偏倚：是指在流行病學調(diào)查或推論過程中所獲結(jié)論系統(tǒng)地偏離真實性,屬于系統(tǒng)誤差。三、優(yōu)點與缺點第八講 Cohort study隊列研究隊列研究（Cohort Study）： 是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局

48、（發(fā)病或死亡等），比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法 。cohort：特定時期內(nèi)出生的一組人群，出生隊列(birth cohort)；具有某種共同特征或暴露于某事物或某因素的一組人群。p 屬于觀察法p 設(shè)立對照組p 觀察方向：由“因”及“果”p 能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系p 檢驗病因假設(shè) 驗證能力強。步驟一、確定研究因素 二、確定研究結(jié)局 三、確定研究現(xiàn)場和人群 四、收集基線資料五、隨訪六、資料分析病例非病例合計暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計a+cb+da+b+c+d暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對照組發(fā)病率=c/(c+d)七

49、、得出結(jié)論： 有無聯(lián)系、 危險因素/保護因素、 聯(lián)系強度、 劑量反應(yīng)關(guān)系1.累積發(fā)病率 (cumulative incidence)變化范圍 01適用條件 樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料2.發(fā)病密度 (incidence density) ID=觀察期內(nèi)發(fā)病（或死亡的人數(shù)）/ 觀察人時變化范圍 0適用條件 觀察時間長，人口不穩(wěn)定，存在失訪， 資料不很整齊3.相對危險度RR（relative risk）Ie：暴露組率Io：非暴露組率意義：暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍RR關(guān)聯(lián)強度0.91.01.01.1 無0.70.81.21.4弱0.40.61.52.9中0.10.33.09.9強0.

50、110很強4.歸因危險度AR (attributable risk)暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量 AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大 RR與AR都是表示關(guān)聯(lián)強度的重要指標，彼此密切相關(guān)，但其公共衛(wèi)生意義卻不同。RR說明暴露個體與非暴露者比較增加相應(yīng)疾病危險的倍數(shù)；AR則一般是對人群而言，暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個數(shù)量的疾病發(fā)生。前者具有病因?qū)W的意義，后者更具有疾病預防和公共衛(wèi)生學上的意義。 5.劑量反應(yīng)關(guān)系1.2.1優(yōu)點：n 資料可靠，不存在回憶偏倚n 可直接計算聯(lián)系強度n 聯(lián)系時間性判斷n 可了解疾病自然史1.2.

51、2缺點：n 不適于發(fā)病率很低的疾病n 失訪偏倚n 時間、人力、財力n 資料收集、分析復雜隊列研究的類型1.前瞻性（prospective）隊列研究2.歷史性（historical）隊列研究3.雙向性（ambispective）隊列研究 前瞻性隊列研究Prospective Cohort Study 根據(jù)研究開始時（現(xiàn)時）暴露狀況分組 需要定期隨訪(follow-up) 結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn) 優(yōu)點 直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信 歷史性隊列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study 根據(jù)研究開始時研究者掌握的有關(guān)研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料

52、分組 不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn) 優(yōu)點 短期內(nèi)完成資料的收集和分析 時間順序仍是由因到果 省時、省力、出結(jié)果快第九講 流行病學實驗（epidemiological experiment）流行病學實驗:又稱為實驗流行病學或干預研究。即是將合適的研究對象，按隨機分配原則，分為兩組，人為地給一組以某種因素、措施、新藥或新的治療方法作為實驗組，另一組不給某種因素、措施或給予安慰劑作為對照組。然后隨訪觀察一定時間，并比較兩組的發(fā)病率或死亡率（或病死率、治愈率），據(jù)此評價干預因素對疾病的影響 。實驗研究與隊列研究的異同相同點：前瞻性研究 驗證病因假設(shè) 除研究因素外，其他因素在兩組具有可比性不同點：干預措施？or 自然狀態(tài)？ 隨機分組？or 隨機抽樣？ 驗證力度？種類1、現(xiàn)場實驗（field trial）2、社區(qū)干預試驗（community intervention trial） 3、臨床試驗（clinical trial）4、類試驗（quasi-trial）步驟1）明確研究目的2）研究對象的選擇原則3）確定實驗現(xiàn)場4）確定樣本量5）隨機化分組（簡單隨機分組、分層隨機分