糖尿病業(yè)務學習

1、糖尿病,關(guān)節(jié)與顯微修復 楊慶,糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時長期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。,病因,1遺傳因素 1型或2型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。糖尿病存在家族發(fā)病傾向，1/41/2患者有糖尿病家族史。1型糖尿病有多個DNA位點參與發(fā)病，其中以HLA抗原基因中DQ位點多態(tài)性關(guān)系最為密切。在2型糖尿病已發(fā)現(xiàn)多種明確的基因突變，如胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。,2環(huán)境因素 進食過多，體力活動減少導致的肥胖是2型糖尿病最主要的環(huán)境因素，

2、使具有2型糖尿病遺傳易感性的個體容易發(fā)病。1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，在某些病毒如柯薩奇病毒，風疹病毒，腮腺病毒等感染后導致自身免疫反應，破壞胰島素細胞。,臨床表現(xiàn),1多飲、多尿、多食和消瘦 嚴重高血糖時出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀，多見于1型糖尿病。發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時“三多一少”癥狀更為明顯。,2疲乏無力，肥胖 多見于2型糖尿病。2型糖尿病發(fā)病前常有肥胖，若得不到及時診斷，體重會逐漸下降。,檢查,1血糖 是診斷糖尿病的惟一標準。有明顯“三多一少”癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷。無癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量試驗。 2尿糖 常為陽性。血糖濃度超過腎糖

3、閾（160180毫克/分升）時尿糖陽性。腎糖閾增高時即使血糖達到糖尿病診斷可呈陰性。因此，尿糖測定不作為診斷標準。,2尿糖 常為陽性。血糖濃度超過腎糖閾（160180毫克/分升）時尿糖陽性。腎糖閾增高時即使血糖達到糖尿病診斷可呈陰性。因此，尿糖測定不作為診斷標準。,3尿酮體 酮癥或酮癥酸中毒時尿酮體陽性。 4糖基化血紅蛋白（HbA1c） 是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應結(jié)合的產(chǎn)物，反應不可逆，HbA1c水平穩(wěn)定，可反映取血前2個月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀態(tài)最有價值的指標。,5糖化血清蛋白 是血糖與血清白蛋白非酶促反應結(jié)合的產(chǎn)物，反映取血前13周的平均血糖水平。 6血清胰島素和C肽水平 反映

4、胰島細胞的儲備功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正常或增高，隨著病情的發(fā)展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。,7血脂 糖尿病患者常見血脂異常，在血糖控制不良時尤為明顯。表現(xiàn)為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。高密度脂蛋白膽固醇水平降低。 8免疫指標 胰島細胞抗體（ICA），胰島素自身抗體（IAA）和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體是1型糖尿病體液免疫異常的三項重要指標，其中以GAD抗體陽性率高，持續(xù)時間長，對1型糖尿病的診斷價值大。在1型糖尿病的一級親屬中也有一定的陽性率，有預測1型糖尿病的意義。,診斷,空腹血糖7.0mmol/L，和/或餐后兩小時血糖 11.1mmol/L即

5、可確診。,分型,11型糖尿病 發(fā)病年齡輕，大多30歲，起病突然，多飲多尿多食消瘦癥狀明顯，血糖水平高，不少患者以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，血清胰島素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗體可呈陽性。單用口服藥無效，需用胰島素治療。,22型糖尿病 常見于中老年人，肥胖者發(fā)病率高，?？砂橛懈哐獕?，血脂異常、動脈硬化等疾病。起病隱襲，早期無任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴，血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗才能確診。血清胰島素水平早期正?；蛟龈撸砥诘拖?。,鑒別診斷,1肝臟疾病 肝硬化患者常有糖代謝異常，典型者空腹血糖正?；蚱?，餐后血糖迅速上升。病程長者空腹血糖也可升高。 2慢性腎功能不全 可出現(xiàn)輕度糖代

6、謝異常。 3應激狀態(tài) 許多應激狀態(tài)如心、腦血管意外，急性感染、創(chuàng)傷，外科手術(shù)都可能導致血糖一過性升高，應激因素消除后12周可恢復。 4多種內(nèi)分泌疾病 如肢端肥大癥，庫欣綜合征、甲亢、嗜鉻細胞瘤，胰升糖素瘤可引起繼發(fā)性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表現(xiàn)，不難鑒別。,治療,（一）一般治療 1教育 要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病對健康的益處。根據(jù)每個糖尿病患者的病情特點制定恰當?shù)闹委煼桨浮?2自我監(jiān)測血糖 隨著小型快捷血糖測定儀的逐步普及，病人可以根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整降血糖藥物的劑量。1型糖尿病進行強化治療時每天至少監(jiān)測4次血糖（餐前），

7、血糖不穩(wěn)定時要監(jiān)測8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00）。強化治療時空腹血糖應控制在7.2毫摩爾/升以下，餐后兩小時血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的頻度可適當減,藥物治療,1口服藥物治療 （1）磺脲類藥物2型DM患者經(jīng)飲食控制，運動，降低體重等治療后，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物。因降糖機制主要是刺激胰島素分泌，所以對有一定胰島功能者療效較好。對一些發(fā)病年齡較輕，體形不胖的糖尿病患者在早期也有一定療效。但對肥胖者使用磺脲類藥物時，要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，與雙胍類或-葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。 禁忌證：一是嚴重肝、腎功能不全；二是合

8、并嚴重感染，創(chuàng)傷及大手術(shù)期間，臨時改用胰島素治療；三是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間，臨時改用胰島素治療；四是糖尿病孕婦，妊娠高血糖對胎兒有致畸形作用，早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高，故應嚴格控制血糖，應把空腹血糖控制在105毫克/分升（5.8毫摩爾/升）以下，餐后2小時血糖控制在120毫克/分升（6.7毫摩爾/升）以下，但控制血糖不宜用口服降糖藥；五是對磺脲類藥物過敏或出現(xiàn)明顯不良反應。,（2）雙胍類降糖藥降血糖的主要機制是增加外周組織對葡萄糖的利用，增加葡萄糖的無氧酵解，減少胃腸道對葡萄糖的吸收，降低體重。 適應證 肥胖型2型糖尿病，單用飲食治療效果不滿意者；2型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好，可加雙胍類藥

9、物；1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定，用雙胍類藥物可減少胰島素劑量；2型糖尿病繼發(fā)性失效改用胰島素治療時，可加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。 禁忌證 嚴重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營養(yǎng)不良，缺氧性疾??；糖尿病酮癥，酮癥酸中毒；伴有嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應激狀況時暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療；妊娠期。 不良反應 一是胃腸道反應。最常見、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉，為避免這些不良反應，應在餐中、或餐后服藥。二是頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒，多見于長期、大量應用降糖靈，伴有肝、腎功能減退，缺氧性疾病，急性感染、胃腸道疾病時，降糖片引起酸中毒的機會較少。,（3）葡萄糖苷酶抑

10、制劑 1型和2型糖尿病均可使用，可以與磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。伏格列波糖餐前即刻口服。阿卡波糖餐前即刻口服。主要不良反應有：腹痛、腸脹氣、腹瀉、肛門排氣增多。 （4）胰島素增敏劑 有增強胰島素作用，改善糖代謝?？梢詥斡?，也可用磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。有肝臟病或心功能不全者者不宜應用。 （5）格列奈類胰島素促分泌劑 瑞格列奈為快速促胰島素分泌劑，餐前即刻口服，每次主餐時服，不進餐不服。那格列奈作用類似于瑞格列奈。,2胰島素治療 胰島素制劑有動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用時間分為短效、中效和長效胰島素，并已制成混合制劑. （1）1型糖尿病 需要用胰島素治療。非強化治療者每天注

11、射23次，強化治療者每日注射34次，或用胰島素泵治療。需經(jīng)常調(diào)整劑量。 （2）2型糖尿病 口服降糖藥失效者先采用聯(lián)合治療方式，方法為原用口服降糖藥劑量不變，睡前晚1000注射中效胰島素或長效胰島素類似物，一般每隔3天調(diào)整1次，目的為空腹血糖降到4.98.0毫摩爾/升，無效者停用口服降糖藥，改為每天注射2次胰島素。 胰島素治療的最大不良反應為低血糖。,運動治療,增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強體力，提高工作能力和生活質(zhì)量。運動的強度和時間長短應根據(jù)病人的總體健康狀況來定，找到適合病人的運動量和病人感興趣的項目。運動形式可多樣，如散步，快步走、健美操、跳舞、打

12、太極拳、跑步、游泳等。,飲食治療,飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。 1.總熱量 總熱量的需要量要根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動量、病情等綜合因素來確定。首先要算出每個人的標準體重，可參照下述公式：標準體重（kg）=【身高（cm）100或105】0.9；女性的標準體重應再減去2kg。 根據(jù)標準體重計算出每日所需要熱卡量后，還要根據(jù)病人的其他情況作相應調(diào)整。兒童、青春期、哺乳期、營養(yǎng)不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病應酌情增加總熱量。肥胖者要嚴格限制總熱量和脂肪含量，給予低熱量飲食，每天總熱量不超過1500千卡，一般以每月降低0.51.0k

13、g為宜，待接近標準體重時，再按前述方法計算每天總熱量。另外，年齡大者較年齡小者需要熱量少，成年女子比男子所需熱量要少一些。,2.碳水化合物 碳水化合物每克產(chǎn)熱4千卡，是熱量的主要來源，現(xiàn)認為碳水化合物應占飲食總熱量的55%65%，可用下面公式計算： 根據(jù)我國人民生活習慣，可進主食（米或面）250400g，可作如下初步估計，休息者每天主食200250g，輕度體力勞動者250300g，中度體力勞動者300400g，重體力勞動者400g以上。 3.蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)每克產(chǎn)熱量4千卡。占總熱量的12%15%。蛋白質(zhì)的需要量在成人每千克體重約1g。在兒童，孕婦，哺乳期婦女，營養(yǎng)不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增

14、加至每千克體重1.52.0g。糖尿病腎病者應減少蛋白質(zhì)攝入量，每千克體重0.8g，若已有腎功能不全，應攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì)，攝入量應進一步減至每千克體重0.6g。 4.脂肪 脂肪的能量較高，每克產(chǎn)熱量9千卡。約占總熱量25%，一般不超過30%，每日每千克體重0.81g。動物脂肪主要含飽和脂肪酸。植物油中含不飽和脂肪酸多，糖尿病患者易患動脈粥樣硬化，應采用植物油為主。,糖尿病并發(fā)癥,是一種常見的慢性并發(fā)癥，是由糖尿病病變轉(zhuǎn)變而來，后果相當嚴重。足?。ㄗ悴繅木摇⒔刂?、腎?。I功能衰竭、尿毒癥）、眼病（模糊不清、失明）、腦?。X血管病變）、心臟病、皮膚病、性病等是糖尿病最常見的并發(fā)癥，是導致糖尿病患者

15、死亡的主要因素。2010年，據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，3年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在46%以上；5年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在61%以上；10年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高達98%。,糖尿病足,是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)，糖尿病足是糖尿病一種嚴重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟負擔。,糖尿病足分期,0級-肢體供血不足 皮膚無開放性病灶。表現(xiàn)為肢端供血不足，顏色紫紺或蒼白，肢端發(fā)涼、麻木、感覺遲鈍或

16、喪失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。 1級-出現(xiàn)水皰、潰瘍 肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織 2級-足底、足背發(fā)生潰瘍或壞疽 感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩組織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多，足或指趾皮膚灶性干性壞疽。,3級-肌腱韌帶組織破壞 肌腱韌帶組織破壞。蜂窩組織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)足趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。 4級-嚴重感染已造成骨質(zhì)破壞 嚴重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假

17、關(guān)節(jié)，部分足趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴重壞疽或壞死。 5級-嚴重感染、出血 足的大部或全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。,糖尿病足的鍛煉,1：平臥,患肢伸直抬高45度,足趾作背伸砣屈。 2：平臥,患肢伸直抬高45度,踝關(guān)節(jié)作伸屈活 動 3：平臥,患側(cè)靠床邊,患肢伸直抬高45度并維持1-2分鐘,再垂于床邊1-2分鐘。,糖尿病足護理,神經(jīng)病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致。與其他慢性并發(fā)癥一樣預防重于治療?；颊咭⒁獗Ｗo雙足，每日以5060溫水洗腳，用軟毛巾吸干趾縫間水份，防止發(fā)生嵌甲，如有胼胝及時處理以免局部受壓，損傷，繼發(fā)感染。襪子要軟而無破損或補釘

18、，鞋子要寬松，穿鞋前要檢查鞋內(nèi)有無尖硬的異物等。也可采用特制鞋墊使局部突出部位減少受壓。,糖尿病截肢術(shù)后護理,一般護理 備齊急救器械，密切觀察意識、血壓、尿量、生命體征變化及切口出血情況。殘肢適當抬高放置，減輕水腫和疼痛，床頭備止血帶，預防繼發(fā)性大出血。切口敷料滲血者及時更換，遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染。,控制血糖 因手術(shù)和麻醉刺激，術(shù)后血糖可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，因此，術(shù)后應定時監(jiān)測血糖，根據(jù)患者血糖水平及截肢后體重調(diào)整胰島素用量，除嚴格糖尿病飲食外，飲食增加蛋白質(zhì)攝入，以促進切口愈合。注意觀察用藥反應，出現(xiàn)心慌，出汗等低血糖反應及時處理。,殘肢護理 術(shù)后前2天患肢抬高2030，以利于靜脈回流，避免殘端水腫；2天后患肢伸直位放置，保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮；保持截肢殘端敷料清潔干燥，及時換藥，爭取切口一期愈合；殘端妥善包扎，所有骨凸處均用軟棉墊襯護，彈力繃帶裹扎不可過緊，預防殘端壓傷及感染。殘端完全