臨床路徑管理記錄本(外科)

1、贛州市腫瘤醫(yī)院臨床路徑管理記錄本 科室 臨床路徑管理工作制度 一、成立醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工作實(shí)施小組，工作開展是在醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室工作實(shí)施小組具體實(shí)施，分管副院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，科室主任為實(shí)施小組第一責(zé)任人。二、我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。三、領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期（每三個(gè)月）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、醫(yī)技、藥劑參加的聯(lián)席會(huì)議；定期組織相關(guān)專家及相關(guān)委員會(huì)，對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床路徑實(shí)施科

2、室。四、科室臨床路徑工作實(shí)施小組應(yīng)定期（每三個(gè)月）召開臨床路徑總結(jié)評(píng)估會(huì)議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對(duì)試點(diǎn)疾病的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評(píng)估，總結(jié)影響試點(diǎn)疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時(shí)落實(shí)，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。五、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行本土化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對(duì)于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療。六、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時(shí)向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項(xiàng)目等，并將患者評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理人員。七、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目

3、完成情況以及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。八、診治過程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對(duì)變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對(duì)于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報(bào)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。九、對(duì)于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實(shí)施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。十、實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開臨床路徑的時(shí)間，離開原

4、因等相關(guān)信息；十一、臨床路徑管理病人出院時(shí)應(yīng)填寫滿意度調(diào)查表，科內(nèi)留檔。十二、開展臨床路徑管理工作的專業(yè)科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工作，對(duì)臨床路徑管理實(shí)施過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個(gè)人和科室，將進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；科室的臨床路徑實(shí)施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成績(jī)與績(jī)效掛鉤，并作為年底評(píng)選先進(jìn)集體的重要內(nèi)容；臨床路徑的實(shí)施情況同時(shí)與科主任的干部考核，與醫(yī)師個(gè)人評(píng)優(yōu)選先等掛鉤。XXX（病種）臨床路徑實(shí)施小組成員和職責(zé) 實(shí)施小組成員： 組長(zhǎng)： 成員：個(gè)案管理員：實(shí)施小組職責(zé)：1.負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2.負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并制訂科室臨床路徑文本；3.結(jié)合臨

5、床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4.參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。個(gè)案管理員的職責(zé)：1.負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；2.牽頭臨床路徑文本修改、完善的起草工作；3.指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；4.根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總，分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。2014年第一季度入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入徑時(shí)間預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用非計(jì)劃再次手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥住院天數(shù)

6、術(shù)前住院天數(shù)住院費(fèi)用藥品費(fèi)用醫(yī)療耗材費(fèi)用患者轉(zhuǎn)歸情況非計(jì)劃30日內(nèi)再住院患者滿意度類型天數(shù)12345678910111213142014年第一季度入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入徑時(shí)間預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用非計(jì)劃再次手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥住院天數(shù)術(shù)前住院天數(shù)住院費(fèi)用藥品費(fèi)用醫(yī)療耗材費(fèi)用患者轉(zhuǎn)歸情況非計(jì)劃30日內(nèi)再住院患者滿意度類型天數(shù)12345678910111213142014年第一季度未入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)患者姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間未入組原因1234567891011121314151617181

7、9202122232014年第一季度變異（退出）路徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)患者姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間入徑時(shí)間離徑時(shí)間變異（退出）原因12345678910111213141516171819202122232014年第一季臨床路徑管理會(huì)議 時(shí)間: 年 月 日地點(diǎn): 參加人員簽名: 主持人: 記錄人: 會(huì)議內(nèi)容:一、第一季度收治XXX（病種）共 例，符合入徑條件者 例，入徑 例，入徑率 %，變異（退出） 例，入組完成率 %。改進(jìn)措施:2014年第二季度入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入徑時(shí)間預(yù)防性抗菌

8、藥物應(yīng)用非計(jì)劃再次手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥住院天數(shù)術(shù)前住院天數(shù)住院費(fèi)用藥品費(fèi)用醫(yī)療耗材費(fèi)用患者轉(zhuǎn)歸情況非計(jì)劃30日內(nèi)再住院患者滿意度類型天數(shù)12345678910111213142014年第二季度入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入徑時(shí)間預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用非計(jì)劃再次手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥住院天數(shù)術(shù)前住院天數(shù)住院費(fèi)用藥品費(fèi)用醫(yī)療耗材費(fèi)用患者轉(zhuǎn)歸情況非計(jì)劃30日內(nèi)再住院患者滿意度類型天數(shù)12345678910111213142014年第二季度未入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)患者姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間未入組原因1234567

9、8910111213141516171819202122232014年第二季度變異（退出）路徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)患者姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間入徑時(shí)間離徑時(shí)間變異（退出）原因12345678910111213141516171819202122232014年第二季臨床路徑管理會(huì)議 時(shí)間: 年 月 日地點(diǎn): 參加人員簽名: 主持人: 記錄人: 會(huì)議內(nèi)容:一、第二季度收治XXX（病種）共 例，符合入徑條件者 例，入徑 例，入徑率 %，變異（退出） 例，入組完成率 %。改進(jìn)措施:2014年第三季度入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月

10、日編號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入徑時(shí)間預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用非計(jì)劃再次手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥住院天數(shù)術(shù)前住院天數(shù)住院費(fèi)用藥品費(fèi)用醫(yī)療耗材費(fèi)用患者轉(zhuǎn)歸情況非計(jì)劃30日內(nèi)再住院患者滿意度類型天數(shù)12345678910111213142014年第三季度入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入徑時(shí)間預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用非計(jì)劃再次手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥住院天數(shù)術(shù)前住院天數(shù)住院費(fèi)用藥品費(fèi)用醫(yī)療耗材費(fèi)用患者轉(zhuǎn)歸情況非計(jì)劃30日內(nèi)再住院患者滿意度類型天數(shù)12345678910111213142014年第三季度未入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)患者姓名性別

11、年齡住院號(hào)入院時(shí)間未入組原因12345678910111213141516171819202122232014年第三季度變異（退出）路徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)患者姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間入徑時(shí)間離徑時(shí)間變異（退出）原因12345678910111213141516171819202122232014年第三季臨床路徑管理會(huì)議 時(shí)間: 年 月 日地點(diǎn): 參加人員簽名: 主持人: 記錄人: 會(huì)議內(nèi)容:一、第三季度收治XXX（病種）共 例，符合入徑條件者 例，入徑 例，入徑率 %，變異（退出） 例，入組完成率 %。改進(jìn)措施:2014年第四季度入徑患者名單 病種

12、： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入徑時(shí)間預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用非計(jì)劃再次手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥住院天數(shù)術(shù)前住院天數(shù)住院費(fèi)用藥品費(fèi)用醫(yī)療耗材費(fèi)用患者轉(zhuǎn)歸情況非計(jì)劃30日內(nèi)再住院患者滿意度類型天數(shù)12345678910111213142014年第四季度入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入徑時(shí)間預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用非計(jì)劃再次手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥住院天數(shù)術(shù)前住院天數(shù)住院費(fèi)用藥品費(fèi)用醫(yī)療耗材費(fèi)用患者轉(zhuǎn)歸情況非計(jì)劃30日內(nèi)再住院患者滿意度類型天數(shù)12345678910111213142014年第四季度未入徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)患者姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間未入組原因12345678910111213141516171819202122232014年第四季度變異（退出）路徑患者名單 病種： 2014年 月 日至 2014年 月 日編號(hào)患者姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間入徑時(shí)間離徑時(shí)間變異（退出）原因1234567891011121314151