持續(xù)腎臟替代治療(CRRT );

1、持續(xù)腎臟替代治療概念的發(fā)展,nomenclature,cavh 連續(xù)性動靜脈血液濾過 cvvh 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過 avscuf 動靜脈緩慢連續(xù)性超濾 vvscuf 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾 cavhd 連續(xù)性動靜脈血液透析 cvvhd 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 cavhdf 連續(xù)性動靜脈血液透析濾過 cvvhdf 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過 chfd 連續(xù)性高通量透析 hvhf 高容量血液濾過,雙向比較,cbp的命名,上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，crrt），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。 近年來，cr

2、rt技術(shù)日趨成熟，臨床療效評價日益肯定，其臨床應(yīng)用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴展到各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，crrt這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術(shù)的實際內(nèi)容,cbp的命名,2000年中國專家共識，將crrt更名為連續(xù)性血液凈化 cbp （continuous blood purification） cbp的定義同時有所擴大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜（ecmo） ，分子吸附循環(huán)系統(tǒng) （mars），連續(xù)血漿分離吸附 （cpfa） 但是crrt的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義cbp的基礎(chǔ),cbp的作用機制,cbp的作用機制,血液濾器結(jié)構(gòu),彌散 diffusi

3、on,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜 均是半透膜 應(yīng)用于透析（dialysis）中,對流 convection,在跨膜壓（tmp）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流 人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過中,吸附 adsorption,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流等模式中，也用于cbp治療,cbp的特點,血流動力學穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 清除炎性介

4、質(zhì) 利于營養(yǎng)支持,cbp清除物質(zhì)的范圍,cbp清除物質(zhì)的范圍,cbp清除物質(zhì)的范圍,cbp清除物質(zhì)的范圍,cbp的適應(yīng)癥,腎臟疾病 非腎臟疾病,腎臟疾病,急性腎衰 慢性腎衰維持性血液透析 少尿患者需要大量補液 慢性液體潴留 酸堿和電解質(zhì)紊亂,非腎臟疾病,sirs mods ards 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 sap 慢性心力衰竭 肝功能不全 中毒 風濕免疫性疾病,cbp時機的選擇,血液凈化理論的發(fā)展己經(jīng)不是單純清除尿毒癥毒 素，已經(jīng)認識到血液凈化可以弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng)。 治療指征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領(lǐng)域和炎性疾病。 毋庸置疑，正確的選擇適應(yīng)癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治

5、療時機也是治療成功的關(guān)鍵。,慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機,根據(jù) 臨 床 實踐和國外經(jīng)驗，慢性腎功能衰竭患者肌酐清除率小于15ml/min即可建立透析血管通道，肌酐清除率小于10 ml/min時就可以開始透析，這樣患者容易通過誘導期過渡到維持性血液透析，可以提高存活率，延長生存期 但是由于種種原因，我國慢性腎功能衰竭患者開始透析均為時過晚，即使開始透析也容易因各種并發(fā)癥導致死亡，或者影響以后的生存質(zhì)量 血液生化指標不是開始透析的唯一標準，而臨床表現(xiàn)或并發(fā)癥同樣重要,慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機,臺灣健保局規(guī)定： 血清肌酐 8 mg/dl開始透析 血清肌酐 6 mg/dl如果伴有下列任何一種并

6、發(fā)癥(心力衰竭或肺水腫、心包炎、出血傾向、神經(jīng)癥狀、高血壓、惡心嘔吐、代謝性酸中毒、惡病質(zhì)以及重度氮質(zhì)血癥等)也可開始透析,慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機,日本厚生省制定的透析標準如下: 內(nèi)科保守治療不能改善尿毒癥癥狀，日常工作感到困難。 具備下述、中兩項以上者，其中項中需有三條以上: 臨床癥狀:a少尿或夜尿多;b失眠、頭痛;c惡心，嘔吐;d腎性貧血;e重度高血壓;f水儲留(浮腫、心功能不全、心包積液)。 腎功能:肌酐清除率小于10 ml/min 血肌酐大于707.2mmol/l( 8 mg/dl) 活動能力:日常工作有困難,慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機,癥狀在iii級以下 腎功能在b項以下

7、 活動能力在4級以下 可以開始透析治療,美國心臟學會擬定的“腎臟疾病嚴重程度的評定標準”,急性腎功能衰竭血液凈化治療時機,公認的開始透析標準為: 利尿劑難以控制的水超負荷和肺水腫; 藥物治療難以控制的高血鉀; 嚴重代謝性酸中毒; 出現(xiàn)尿毒癥嚴重并發(fā)癥。 對于通常的arf，國內(nèi)外學者一致認為在沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預防性透析是有益的,adqi 的arf分級,acute dialysis quality initiative (adqi) group 新近發(fā)布的arf分級系統(tǒng)rifle risk of renal failure injury to the kidney fail

8、ure of kidney function loss of kidney function end stage renal failure,adqi 的arf分級,aki (acute kidney injury),2005年9月，acute kidney injury network中國專家組在rifle的基礎(chǔ)上重新詮釋了 arf的定義，應(yīng)用了aki作為新的名詞更好地詮釋arf。 aki的定義：病程在3個月以內(nèi)，包括血、尿，組織學及影像學檢查所見腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。,aki的分級,aki 的治療時機,根據(jù)患者的病情（如其他器官的損害情況），水負荷比氮質(zhì)血癥更重要，而不是生理指標是否達到了

9、尿毒癥水平 血液凈化技術(shù)和各自臨床療效及特點 醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及當時設(shè)備條件,icu中arf進行血液凈化治療的時機,少尿，尿量6.7 mmol/l; 嚴重酸中毒，ph 30mmol/l; 肺水腫; 尿毒癥腦病; 尿毒癥心包炎; 尿毒癥神經(jīng)病變或肌病; 嚴重的血鈉異常，na160mmol/l; 高熱 存在可透析性的藥物過量,mods血液凈化治療時機,多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定cbp治療不能僅以腎功能指標作為標準 因為多器官功能衰竭是序貫性的，只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始cbp 在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行cbp治療，所謂預防性治療 還需要考

10、慮具體凈化方式、膜材料的選擇等具體操作的細節(jié)。,ards/ali 血液凈化治療時機,cbp治療急性肺損傷可能機制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細血管楔壓，清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，低溫效應(yīng)減少耗氧量及co2產(chǎn)生等 根據(jù)國內(nèi)報道，一旦診斷ards就可開始cbp治療，最好采用hvhf,重癥急性胰腺炎血液凈化治療時機,采用血液凈化治療sap已經(jīng)獲得廣大學者的共識 根據(jù)國內(nèi)幾個大宗病例的經(jīng)驗，一旦診斷急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時應(yīng)該開始 cbp治療 也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合sirs四條標

11、準時可以開始cbp治療。 多數(shù)作者經(jīng)驗，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始cbp預后較好，一般sap維持cbp治療時間72小時,橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時機,橫紋肌溶解綜合征往往導致急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預后差 肌紅蛋白分子量17,000da，適于對流清除 如果在發(fā)病早期可用cbp有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導致的急性腎衰,心力衰竭血液凈化治療時機,對于單純水儲留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對強心藥和利尿劑反應(yīng)較差，應(yīng)及時用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受 對各種病因引起心肌病變的腎衰患者，有明顯的水儲留，藥物治療不敏感，開始透析時機應(yīng)該早于通常的慢性腎功

12、能不全 選擇對血流動力學影響較小的血液凈化方式,糖尿病腎病血液凈化治療時機,糖尿病腎病一旦出現(xiàn)與腎衰相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)該開始透析，而不受腎功能指標的限制 由于糖尿病患者大量水儲留，易出現(xiàn)高度浮腫、高血壓、心衰等，藥物治療很難湊效，此時不論腎功能如何，應(yīng)不失時機的采用cbp療法緩解癥狀，其中有些患者經(jīng)過暫時治療能夠度過危險的急性期，然后再根據(jù)病情決定是否維持替代治療。,cbp的治療劑量,替代腎臟治療的劑量 替代腎臟的劑量主要適用于糾正氮質(zhì)血癥 超濾率為2035ml/kgh，相當于傳統(tǒng)劑量 治療膿毒癥的劑量 通過對流及吸附清除在膿毒癥和mods中起重 要致病作用的炎癥介質(zhì) 超過42.8ml/kgh，則

13、可以認為是大劑量* 超濾量60l/d，認為是高容量血濾*,*ronco等 2001年 *bellomo等,cbp 時藥物劑量調(diào)整,注意在進行cbp治療的過程中，對溶質(zhì)的清除相當于gfr為1521ml/min時腎臟對藥物的清除。 當vd0.6和/或藥物蛋白結(jié)合率大于80，表明藥物通過cbp清除的量很少。 所有應(yīng)用的藥物需要查閱相關(guān)資料，調(diào)整在進行cbp治療時藥物的應(yīng)用劑量。,cbp 時藥物劑量調(diào)整,頭孢類抗生素 頭孢噻肟/唑肟/他啶 透析后增加1g用量 血濾時crcl 1050劑量 頭孢吡肟 透析后增加1g用量 血液濾過時crcl 1050劑量 頭孢呋辛 透析時調(diào)整給藥時間，無需調(diào)整劑量 血濾時

14、，1.5g首劑，750mg iv q24h,cbp 時藥物劑量調(diào)整,碳青霉烯類 厄他培南 血液凈化給藥劑量ccr10 在透析前6小時給藥，可增加150mg 亞胺培南 透析時調(diào)整給藥時間，無需調(diào)整劑量 血濾時250mg q612h (cavh=3l/h) 美羅培南 透析時調(diào)整給藥時間，無需調(diào)整劑量 血液濾過時1g q12h (cavh=3l/h),cbp 時藥物劑量調(diào)整,糖肽類抗生素 替考拉寧 透析時遵循crcl10的用量 萬古霉素 透析時遵循crcl10的用量 血液濾過時 500mg/24-48h 建議測定血藥濃度,cbp 時藥物劑量調(diào)整,抗真菌藥物 cvvh cvvhd ihd 氟康唑 20

15、0-400mg q24h 400-800mg q24h 透析后給藥 伊曲康唑 crcl30 停止用藥 透析前給藥 兩性霉素b脂質(zhì)體 3-5mg/kg q24h 伏立康唑 4mg/kg po q12h,注意事項,cbp作為一種侵入性的治療，可引起血管通路相關(guān)的并發(fā)癥。 cbp治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素丟失，這對重癥感染或膿毒血癥患者來說十分危險，應(yīng)調(diào)整抗生素劑量，以達到有效血藥濃度。 cbp治療過程中需要一定的抗凝，這在重?；颊咧杏锌赡軐е鲁鲅蜓“鍦p少。,重新認識cbp,cbp對危重患者來說是一個基本的治療工具，與機械通氣和營養(yǎng)支持同樣重要。在臨床應(yīng)用的過程中，

16、時機的選擇至關(guān)重要，目前國內(nèi)外的主導思想是在有適應(yīng)癥的時刻， cbp的應(yīng)用越早越好 我國cbp技術(shù)尚未得到充分發(fā)展，此項技術(shù)的發(fā)展與推廣仍需要icu醫(yī)生及腎臟科醫(yī)生共同協(xié)作，共同努力，對提高我國危重患者救治水平有重要意義。,ards患者應(yīng)用cbp治療,高膽紅素患者接受cbp治療,cpfa的實際操作,明確的觀點,cbp的概念已經(jīng)超出了原有的腎臟替代 適應(yīng)癥已經(jīng)擴大 為患者選擇合適的治療劑量 實施的時機應(yīng)該越早越好， 不再單純以腎功能和尿量為標準 注意調(diào)整藥物劑量，避免影響治療,3r原則,right patient right time right mode /dosage,仍然需要驗證的問題,c

17、bp治療療效的評估 血液凈化的時機 治療劑量的選擇 不同生物膜的影響,展望,目前為止，人體重要器官除了大腦以外，心、腎、肝、肺的功能都能通過人工器官支持得到維持 成就了elss的夢想,elss,extracorporeal life support system crrt ecmo mars iabp ,總結(jié),cbp技術(shù)所引發(fā)的elss系統(tǒng)在臨床日益廣泛的應(yīng)用，為臨床醫(yī)生，尤其是icu醫(yī)生治療病患的過程中，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件 elss系統(tǒng)雖然在臨床開始部分應(yīng)用，但是仍然不是非常成熟的技術(shù)，在方式選擇、技術(shù)應(yīng)用和預后等方面仍然存在很多未知的因素 elss系統(tǒng)將給icu領(lǐng)域帶來一片

18、 新的陽光，讓icu的生命支持工作 邁上一個新的臺階,cbp操作的內(nèi)容,建立血管通路 血泵應(yīng)用 血液濾過器 置換液 抗凝 液體平衡的管理,cbp導管的放置,穿刺過程,穿刺過程,穿刺過程,高通量膜（high-flux） 大孔徑透析膜 修飾性/再生纖維素膜：三醋酸纖維素膜 合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜 低通量膜（low-flux） 小孔徑透析膜 未修飾的纖維素膜 修飾性/再生纖維素膜 合成膜,血濾器膜的種類,目前常用的血濾器膜種類,polysulfone 聚砜膜（ps） polyamide 聚酰胺膜（pa） polyacrylonitrile 聚丙烯腈膜（a

19、n69） polyethersulfone 聚醚砜膜,濾過分數(shù) filtration fraction,濾過分數(shù)表示血液脫水的程度 ff(%) = (ufr * 100) / qp qp = bfr * (1-hct) ufr = ffbfr (1-hct) / 100 *ff 在35%50%為宜 *ufr （ultrafiltrate rate) 超濾速度ml/min *bfr 血流速度 ml/min,超濾系數(shù)與膜流量,ultrafiltration coefficient k uf low flux membrane : 6 ml/h.mmhg.m2 = k uf mid flux mem

20、brane : 15 ml/h.mmhg.m2 = k uf high flux membrane : 30 ml/h.mmhg.m2 = k uf,cvvh的模式圖,前稀釋法優(yōu)缺點,優(yōu)點 1 可確保濾液流量 2 可清除紅細胞或蛋白結(jié)合溶質(zhì) 3 抗凝劑使用量小 缺點： 1 清除效率不佳； 2 需要濾液量多； 3 需要補液量大；,后稀釋法優(yōu)缺點,優(yōu)點： 1 清除效率高 2 濾液量少也可達到清除要求 3 補液量少也可滿足臨床要求 缺點： 1 血流量小的病例獲得必要的濾液流量受到限制； 2 不能清除結(jié)合在紅細胞或蛋白上的溶質(zhì)。,cvvhd的模式圖,cvvhdf的模式圖,置換液/透析液的標準,1.血漿

21、濃度正常的na 、cl 、糖應(yīng)接近生理濃度. 2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃度。 3.血漿濃度高或機體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度。 4.cbp過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。,配方1port,a組：等滲鹽水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化鈣10ml 50%硫酸鎂1.6ml b組：5%碳酸氫鈉250ml,鈉：143 mmol/l 鈣: 2.07mmol/l 鎂: 1.56mmol/l 氯: 116mmol/l hco3: 34.9mmol/l 糖: 11.8mg/l,此配方

22、含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。,2l為一組，交替使用 0.9 %ns 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣20 ml 0.45%ns 1000 ml +碳酸氫鈉50 mmol,配方2kaplan,配方3南京軍區(qū)總醫(yī)院,a：0.9%nacl 3000ml +注射用水 820ml +5%glucose 170ml +10%cacl2 6.4ml +50%mgso4 1.6ml +k b： 5%nahco3250ml,鈉：140mmol/l 鈣: 1.5mmol/l 鎂: 0.94mmol/l 氯: 110mmol/l hco3: 35mmo

23、l/l,1.血糖容易控制,無低血糖現(xiàn)象。 2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。 3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。,配方4s/e icu,a：0.9%nacl 3000ml +注射用水 1000ml +10%glu-ca 20ml +25%mgso4 2ml +k b： 5%nahco3250ml,鈉：140mmol/l 鈣: 1.5mmol/l 鎂: 0.94mmol/l 氯: 110mmol/l hco3: 35mmol/l,1.無糖配方，需要額外補充糖，氨基酸 2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。 3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。,k+濃度調(diào)節(jié),10%kcl 15%kcl 鉀濃

24、度（ mmol/l ） 0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05,nahco3對na的影響(4000 ml中),加入5%nahco3 na (ml) (mmol/l) 100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.0,na+濃度調(diào)節(jié),10%nacl(ml) 注射用水 na+ 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 137.1 0 300 134.1 0 400

25、131.1 0 500 128.5 0 700 123.3,循環(huán)抗凝,肝素抗凝：預沖量15-30 iu/kg（持續(xù)模式不推薦） 維持量3-12 iu/kg/h 維持act在200-250sec或aptt在70-100sec 局部抗凝，魚精蛋白中和肝素 低分子肝素抗凝 局部枸櫞酸鹽抗凝 前列環(huán)素 間斷生理鹽水沖洗 濾器的平均使用時間為3546h,肝素抗凝具體應(yīng)用,監(jiān)測 床旁aptt 時間 同一部位抽取血液樣本 管路沖洗過程增加肝素用量，1000ml:12500u/25000u 不推薦應(yīng)用首劑肝素靜脈推注 靜脈維持量調(diào)控范圍不僅僅限于312u/kg/h 針對不同患者控制aptt時間 正常凝血患者：aptt在11.4倍 凝血障礙患者：aptt在1倍即可 嚴重出血傾向：aptt正常即可 寧可堵管，不要出血,全身肝素抗凝的問題,全身肝素抗凝的問題,護理支持,液體配置： 嚴