急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

1、急腹癥的鑒別診斷與臨床思維一、概述 急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。 如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題。二、急腹癥的概念及分類 急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。1. 按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥2按病變性質(zhì)分類（六類

2、）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）三腹痛的分類與臨床特點(diǎn) 腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。1按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經(jīng)受刺激內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Heads Zones）。軀體性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較低、痛覺敏感 疼痛常伴有腹膜刺激癥 定

3、位明確 植物神經(jīng)反射缺如或少見 體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點(diǎn)為壓 痛或深壓痛。2按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）3按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 頂鉆樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛） 四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整

4、個(gè)診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）診斷方法及要點(diǎn)：1收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求： 對病人熱情，取得病人信任和配合; 既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo); 藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。內(nèi)容：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻主訴和現(xiàn)病史；既往史；個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史而重點(diǎn)是腹痛。2體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：a. 標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40 60, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段, 兩側(cè)至腋后線c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽” 筆者認(rèn)為最好加上“

5、肛、殖、量、穿”。（1）視診（內(nèi)容）腹部呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕動(dòng)波及腸型：腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：（3）叩診（內(nèi)容）： 腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性 腹水：少量：移動(dòng)性濁音（1000ml左右） 大量：蛙狀腹 肝、脾、腎膀胱腫塊：（4）聽診（內(nèi)容）：腸鳴音：原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘 時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)， 不少于1分鐘。（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。 肛：肛門指檢、肛鏡檢查 殖：生殖及陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺及灌

6、洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽性指標(biāo)： 穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液 灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.11012/L (105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5109/L(500個(gè)/mm3)； 淀粉酶超過100索氏單位（100m/L）； 灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。3輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。 *普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視 * 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈

7、造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。五、常見急腹癥的診斷 （按病變性質(zhì)分類敘述）1炎癥性急腹癥(1) 急性闌尾炎病史：a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”， 占7080%；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有 肌緊張、反跳痛； b. 結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌 試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前 闌尾定位。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。（2）急性膽囊炎病史：a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)

8、性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。體檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；b. 有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于 確診。（3）急性胰腺炎病史：a. 上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室

9、：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶； b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。（4）急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. 器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。2破裂或穿孔性急腹癥(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多見；b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi) 迅速擴(kuò)散至全腹

10、；c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。（2）異位妊娠破裂（女性） 病史：a. 停經(jīng)：6周或者數(shù)月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。3梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染病史：a. 多有膽道結(jié)石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥

11、狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN，肝功能：異 常； b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎） 特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、 腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）病史： 臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”， 持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；b. 腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張

12、、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化異常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。（4）各種原因所致的腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小 便異常。體檢： “體癥不符”癥狀重、體征少輕， 腹部多無明顯外科情況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+）；b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于 診斷。5出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、

13、潰瘍、膽道出血；大出血：有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；小出血：5ml 大便潛血試驗(yàn)（+）；5070ml 出現(xiàn)黑便；300ml 血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。（2）腹腔內(nèi)出血： a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。6損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）（1）單純腹壁損傷（2）內(nèi)臟損傷（3）消化道異物及損傷7引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円鸹蚋共坎∽兪瞧?中的一個(gè)部分）（1）胸部疾病：如：心絞痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾病：如：過敏性紫癜：皮 膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒（4）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內(nèi)分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥（6）中毒性疾病：如：鉛中毒（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹 型癲癇。 六、小結(jié)1掌握急腹癥的概念及分類；2掌握腹痛的概念、分類及臨床